Thèmes Principaux Abordés

1. Définitions et Distinction : Clarifier les définitions de la confusion mentale et de la démence, et les différencier des troubles cognitivo-comportementaux innés et des affections aiguës.
2. Syndrome Confusionnel : Diagnostic, manifestations cliniques, étiologies (neurologiques et non neurologiques), facteurs de risque, outils d'évaluation (CAM), et prise en charge d'urgence.
3. Syndrome Démentiel / Troubles Neurocognitifs (TNC) : Définition, gradation de la sévérité, causes principales (maladies neurodégénératives vs secondaires), diagnostic différentiel.
4. Maladie d'Alzheimer : Maladie prédominante parmi les démences : physiopathologie (protéines β-amyloïdes et TAU, perte neuronale), facteurs de risque, étapes du diagnostic (clinique, imagerie, biologie, biomarqueurs), histoire naturelle (phases prodromale, démentielle, sévère), et prise en charge (médicamenteuse et non médicamenteuse).
5. Autres Causes de Démences : Présentation de l'encéphalopathie vasculaire, la maladie à corps de Lewy, la dégénérescence lobaire fronto-temporale (DLFT), l'hydrocéphalie à pression normale, et l'hématome sous-dural chronique comme causes de TNC ou de démence.
6. Évaluation Cognitive : Principes du raisonnement topographique basé sur l'atteinte des fonctions cérébrales (attention, fonctions d'intégration perceptive, mémoire, fonctions exécutives) et présentation d'outils cliniques d'évaluation (Épreuve des cinq mots, BREF, MMSE).
7. Prise en Charge Globale : Principes de prise en charge médicale et psychosociale des patients atteints de TNC, incluant le soutien aux aidants et la prévention de la iatrogénie.

Idées ou Faits les Plus Importants

• Définition de la Démence/TNC majeur : C'est un syndrome caractérisé par une altération durable et acquise d'une ou plusieurs fonctions cognitives et/ou comportementales, suffisamment sévère pour entraîner une altération de l'autonomie dans la vie quotidienne.

• Ce qui n'est pas une démence : Les affections de début brusque (AVC, encéphalopathie aiguë), l'état confusionnel (début brusque, atteinte globale, troubles de la vigilance, physiopathologie différente), et les troubles cognitivo-comportementaux innés.

• Prévalence et Impact de la Démence : Elle affecte significativement la population âgée (15% à 80 ans), entraîne une morbidité majeure (perte d'autonomie, souffrance des aidants) et a un coût socio-économique massif.

• Syndrome Confusionnel (Confusion Mentale) : Dû à une altération modérée de la vigilance entraînant une désorganisation globale de la pensée et des fonctions cognitives. Il se manifeste par l'apparition brusque ou rapidement progressive de troubles neuropsychiques, dont la caractéristique clinique majeure est la fluctuation des troubles.

• Confusion chez le sujet âgé : Très fréquente en milieu hospitalier (30 à 40%). Elle peut être un mode de découverte d'une démence ou émailler son cours évolutif. La confusion n'élimine pas la démence ; au contraire, elle doit la faire rechercher à distance (6 mois plus tard).

• Étiologies de la Confusion : Un très grand nombre de situations peuvent en être la cause, principalement toxiques (médicaments - en particulier anticholinergiques -, alcool, drogues), métaboliques, neurologiques (traumatismes crâniens, infections, AVC, épilepsie, tumeurs), et infectieuses. Chez le sujet âgé, les causes non neurologiques sont plus fréquentes (fécalome, globe vésical, troubles neurosensoriels).

• La Confusion Mentale est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique. La prise en charge repose sur l'identification et le traitement de la cause, le maintien de la nutrition/hydratation, un environnement calme et l'évitement des psychotropes sédatifs si possible (en préférant les benzodiazépines à demi-vie courte si indispensables). La contention physique est à éviter.

• Causes des Démences : Dominées par les maladies neurodégénératives (70 à 80%), notamment la maladie d'Alzheimer. Il existe aussi des causes secondaires éventuellement curables (hypothyroïdie, carence en B12/folate, syphilis, VIH, certaines tumeurs, hydrocéphalie à pression normale, hématome sous-dural chronique).

• Diagnostic de la Maladie d'Alzheimer : Repose sur cinq types d'arguments (avec un sixième génétique pour les formes rares) : Arguments positifs cliniques (profil des troubles cognitifs, en phase prodromale : oubli à mesure par trouble de la consolidation en mémoire épisodique), arguments de neuro-imagerie (éliminer d'autres lésions, recherche d'atrophie, en particulier hippocampique par IRM), arguments négatifs par bilan biologique plasmatique (éliminer les causes curables), arguments positifs d'imagerie métabolique (hypométabolisme/hypoperfusion), et arguments positifs par dosage des biomarqueurs dans le LCS (baisse d'Aβ1-42 et augmentation de TAU-p).

• Histoire Naturelle de la Maladie d'Alzheimer : Trois phases évolutives : prédémentielle (autonomie conservée, trouble de la mémoire épisodique), démentielle (altération de l'autonomie pour les activités instrumentales, atteinte d'autres fonctions cognitives), et très avancée (perte totale d'autonomie pour les activités de base, troubles comportementaux). Le décès survient en moyenne 7 à 8 ans après les premiers symptômes.

• Traitement de la Maladie d'Alzheimer : Actuellement purement symptomatique. Les médicaments (anticholinestérasiques, mémantine) avaient une efficacité modeste sur le déclin cognitif et certains troubles comportementaux, mais ne sont plus remboursés en France depuis août 2018. La prise en charge non médicamenteuse est essentielle : rééducation cognitive, aides humaines/financières, hygiène de vie, traitement des déficiences sensorielles et des facteurs aggravants curables, prévention de la iatrogénie, et aide aux aidants.

• Neuroleptiques dans les Démences : À utiliser avec une très grande prudence en raison du risque d'aggravation des troubles et d'état grabataire rapide. Si indispensables pour agitation/agressivité majeure, utiliser les plus petites doses, un neuroleptique "atypique" si possible, et limiter la durée.

• Principes du Raisonnement Topographique : Devant un syndrome démentiel, il faut dissocier l'atteinte de quatre grands ensembles de fonctions : Attention (perturbation entraîne une désorganisation globale), Fonctions d'intégration perceptive (identification, reconnaissance, langage, gestes, situées dans les régions corticales postérieures), Mémoire (épisodique : dépend des hippocampes, atteinte entraîne un oubli à mesure), Fonctions exécutives (planification, inhibition, dépendent des lobes frontaux et ganglions de la base, atteinte entraîne un syndrome dysexécutif/frontal).

• Outils Cliniques d'Évaluation : Importance de l'évaluation de l'attention, des fonctions d'intégration perceptive, des fonctions exécutives (BREF), et de la mémoire épisodique (Épreuve des cinq mots). Le MMSE est un outil d'évaluation globale utile pour le dépistage et le suivi.

• Hématome Sous-dural Chronique : Cause fréquente de troubles cognitifs chez la personne âgée, souvent après un traumatisme crânien même léger. Visualisé par scanner ou IRM comme une collection liquidienne extraparenchymateuse en forme de "croissant", souvent bilatérale.

• Hydrocéphalie à Pression Normale : Cause éventuellement curable de démence caractérisée par une triade : troubles de la marche, troubles cognitifs (type frontal), et troubles du contrôle urinaire. Le scanner/IRM montre une dilatation tétraventriculaire. Un test diagnostique/thérapeutique par ponction lombaire peut être réalisé.