Le trouble dissociatif de l’identité (TDI), l’amnésie dissociative, le trouble de dépersonnalisation/déréalisation, ainsi que les troubles dissociatifs spécifiés ou non spécifiés. Ces troubles se manifestent par une altération de la continuité de l’expérience subjective, souvent consécutive à un traumatisme. Les symptômes peuvent être dits « positifs » (intrusions dans la conscience : voix, flashbacks, dépersonnalisation) ou « négatifs » (pertes : amnésie, altération du contrôle comportemental).

Le trouble de dépersonnalisation/déréalisation se traduit par une impression persistante de ne pas être soi-même ou que le monde est irréel, comme vivre derrière une vitre ou dans un rêve. La réalité reste néanmoins intacte, ce qui le distingue des états psychotiques. Bien que transitoires dans la population générale (26 à 74 %), ces expériences peuvent devenir chroniques. Elles apparaissent souvent lors de périodes de stress aigu et sont vécues comme des mécanismes d’adaptation. Le trouble engendre une souffrance intense, un émoussement émotionnel et des difficultés de concentration, affectant les relations sociales et professionnelles. Sa prévalence est estimée à environ 2 % (Hunter et al., 2004).

L’amnésie dissociative est définie par l’incapacité à se souvenir d’informations autobiographiques significatives, en particulier liées à des événements traumatiques. Elle peut se présenter sous différentes formes : amnésie localisée (la plus fréquente), sélective, généralisée (oubli de l’identité et de l’histoire personnelle), systématisée (oubli concernant une personne ou un groupe), ou continue (oubli au fur et à mesure). Elle peut s’accompagner d’une fugue dissociative, caractérisée par un voyage ou une errance avec perte d’identité. Le patient peut ne pas avoir conscience de son amnésie (anosognosie), découvrant ses pertes mnésiques par des éléments extérieurs (objets, messages, remarques d’autrui).

Le trouble dissociatif de l’identité (TDI) est marqué par la présence de deux ou plusieurs identités distinctes qui alternent, avec des changements d’humeur, de perception, de comportement, et souvent de souvenirs. Cette alternance peut s’exprimer sous forme de possession dans certaines cultures. L’individu peut ressentir une altération du sens de soi et de l’agentivité (impression de ne plus contrôler ses actions, émotions ou pensées). Il est souvent associé à des symptômes sévères : automutilations, crises non épileptiques, hallucinations, épisodes dissociatifs, flashbacks et amnésies importantes. Le TDI reste très peu diagnostiqué en clinique et souvent confondu avec d’autres pathologies.

L’étiologie des troubles dissociatifs est principalement traumatique. Dans 90 % des cas, il existe un antécédent de maltraitance précoce, d’abus sexuel, de violence, d’exposition à la guerre ou à des procédures médicales invasives. L’apparition du TDI se fait souvent avant l’âge de 5 ans. Les facteurs pronostiques incluent la répétition des traumatismes, la persistance d’abus, la comorbidité psychiatrique ou la présence de troubles médicaux non pris en charge.

Sur le plan diagnostique, les troubles dissociatifs doivent être distingués du trouble de stress post-traumatique (TSPT), des troubles de l’humeur (notamment bipolaire) ou des troubles psychotiques. Par exemple, les voix internes du TDI peuvent être confondues avec des hallucinations mais elles interagissent entre elles et sont souvent associées à des identités spécifiques, contrairement à la schizophrénie. Les flashbacks dissociatifs, quant à eux, peuvent créer une perte de contact totale avec la réalité.

Deux grands modèles théoriques coexistent. Le modèle traumatique, majoritaire, postule que les identités dissociées sont un moyen de faire face à la douleur émotionnelle des traumatismes précoces (Dalenberg et al., 2012). Le modèle sociocognitif, plus controversé, avance que le TDI résulterait de suggestions thérapeutiques, de l’influence des médias et de la suggestibilité des patients. Les critiques incluent la possibilité de faux souvenirs induits (Loftus et al., 1996), mais des études de neuroimagerie montrent des différences cérébrales notables entre TDI authentiques et simulateurs.

Enfin, les recherches récentes suggèrent que la dissociation pourrait être liée à une altération de la méta-conscience (capacité à observer ses propres pensées et émotions), à une hyperassociativité (enchaînement rapide d’états mentaux), et à des troubles du sommeil. Ces éléments renforcent la complexité du tableau clinique et l’importance d’une prise en charge spécialisée.