II. BÉNÉFICIER DU SOIN : DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS JUSQU’À LA PRESCRIPTION

II.A. PRISE DE RENDEZ-VOUS

1. Chez qui ?

➔ On prend rendez-vous chez un médecin traitant/médecin généraliste en première intention

➔ Aujourd’hui, dans le système de soin français, pour éviter une surconsommation de soin inappropriée et pour une orientation beaucoup plus fluide et réfléchie pour une meilleure démarche diagnostique, il est obligatoire de déclarer un médecin généraliste (ou pédiatre chez les enfants). Cela permet d’éviter des prises de rendez-vous inutiles et inappropriées chez des spécialistes notamment. Il y a cependant des exceptions, des spécialistes que l’on peut consulter sans passer par le médecin traitant (gynécologue, dermatologue…)

Exemple : vous allez chez l’ORL ; il se révèle que vous avez une simple otite. Le médecin généraliste pourrait mieux traiter cette otite classique, qu’il peut voir au quotidien, qu’un ORL spécialiste qui aurait plus tendance à voir des complications d’otite.

➔ Si l’on ne déclare pas un médecin, une partie de la consultation sera à notre charge

➔ Le but de ceci est de réguler l’offre de soins pour permettre un accès plus fluide et plus intelligent aux spécialistes.

2. Comment ?

 Par téléphone : dans ce cas, soit le secrétariat nous répond, soit le médecin directement.

Il est important de se rappeler que lorsqu’on appelle son médecin, on reste concis afin de ne pas empiéter sur la consultation en cours. Détailler sa situation au téléphone va alors engendrer du retard dans les consultations du médecin.

 Par une plateforme sur Internet : utiliser ces plateformes libère du temps médical, et permet de garder une relation purement de soin (et non administrative). Ainsi, lorsqu’on appelle un professionnel de santé et prendre son temps médical/paramédical, on contribue au retard qu’il peut avoir. Il faut donc être vigilant !

II.B. LA CONSULTATION

1. Les étapes de la consultation

➔ Motif de consultation : on explique notre présence chez le médecin, les raisons pour lesquelles on est venu

➔ L’anamnèse : correspond à l’interrogatoire, à l’écoute de l’histoire du patient et au fait de poser les questions qui permettent de recueillir les éléments qui vont orienter l’examen clinique

➔ Examen clinique

➔ Prescription : une ordonnance pour un traitement adapté (médicaments) ou un examen complémentaire (imagerie), un examen biologique/prélèvements (ex : analyse de sang, d’urine), un certificat, un arrêt de travail, un courrier pour une réorientation vers un autre spécialiste, d’un renouvellement de certificat d’aptitude au sport (dans le cadre scolaire notamment).

Il faut noter que derrière une prescription va s’ouvrir un champ de structures et de possibilités d’acteurs de santé immense :

 Pharmaciens et préparateurs en pharmacie (rôle de rétrocontrôle : vérifient que la prescription soit bien adaptée, que l’on ne soit pas passé à côté d’un antécédent (dans le cas où le pharmacien connait bien le patient), chercheurs dans le secteur du médicament (laboratoires pharmaceutiques qui produisent le médicament)

 Cabinet de radiologie

 Centre hospitalier : il est possible de passer d’un système ambulatoire/libéral avec son médecin généraliste à un système hospitalier

À noter : entrer dans le système hospitalier ne signifie pas systématiquement se faire hospitaliser. On peut y accéder pour des examens complémentaires (IRM, scanner qui ne seraient pas disponibles en cabinet de radiologie) ou pour une consultation.

 Associations sportives, clubs et centre de loisirs : si le médecin peut nous faire un certificat, cela implique que le système de santé a un impact sur nos loisirs, sur notre vie privée. On retrouve un cadre précis, avec notamment des médecins attitrés dans certains clubs.

 Employeurs : le système de santé est en lien avec l’employeur, que ce soit par le biais de certificats d’arrêt de travail ou par un lien avec la médecine du travail.

À noter : le médecin du travail ne fait pas de prescription. Il a une connaissance des risques et de la pénibilité du travail, et peut alors amener des aménagements (aménagements de postes notamment).

Le médecin du travail est en lien direct avec l’employeur, pour demander par exemple des chaises plus ergonomiques ou faire intervenir un ergothérapeute dans le lieu de travail. La finalité est de mettre en place un mode de travail et des outils de travail plus adaptés.

 Laboratoire d’analyses médicales (LAM) On constate donc bien que l’on est inclus dans un système (de santé), avec différentes interactions et différentes relations entre les acteurs de ce système (interactions entre professions médicales, interactions entre professions de santé, interactions sociales et interactions individuelles). Alors qu’on part au départ d’une relation duelle, le système de santé publique prend en compte le côté collectif, en organisant les répercussions pouvant se faire dans cette chaîne, et en érigeant un système de santé organisé ; pour une permettre une prise en charge optimale (aussi bien médicale que sociale).

2. Le volet administratif des consultations

Un ensemble de documents sont requis pour compléter la partie administrative de la consultation.

➔ La carte vitale : une carte personnelle, confidentielle, sécurisée, gratuite et à puce.

 Son objectif est de s’identifier auprès de l’assurance maladie, elle contient les informations nécessaires à notre prise en charge. Elle remplace ainsi la feuille de soin et va permettre une partie du remboursement (plus rapide) de la consultation. La carte vitale a donc une visée de dossier médical mais aussi de traçabilité auprès de l’assurance maladie, en évitant d’engager tous les frais (remboursement par l’assurance maladie).

➔ La mutuelle (ou complémentaire santé, ou carte de tiers-payant) : elle est délivrée par l’organisme de complémentaire santé choisi. L’assurance maladie ne remboursant pas tous les soins pour des pathologies données, elle permet d’éviter l’avancement des frais de santé et de régler le ticket modérateur (= la part couverte par la mutuelle et non remboursée par la Sécurité sociale)

 À noter que selon la mutuelle choisie, il peut rester à notre charge une part à payer (il est important de bien choisir son contrat de mutuelle).

 Nos objectifs de santé ou ceux de notre famille va déterminer le contrat à choisir (ex : choisir une mutuelle adaptée si l’on a l’intention d’être traité en orthodontie).

 La mutuelle est donc un choix personnel, se déclinant en contrat individuel, contrat familial (ex : même contrat que nos parents) ou contrat par l’employeur

➔ Le règlement : le médecin doit être réglé pour permettre une bonne performance de soin (outils, produits d’hygiène, imprimante, logiciel pour le secrétariat), le médecin ne peut pas attendre les remboursements pour pouvoir subvenir à ces dépenses.

3. Réglementation des prescriptions

Lorsque l’on fait une ordonnance, il y a un certain nombre de règles à respecter, liées au système de santé. Ces règles permettent de protéger le patient et de permettre une bonne observance du traitement (promotion et éducation à la santé). On a donc une émission par un ensemble d’organismes de réglementations, de conseils, de protocoles pour prescrire le bon médicament, au bon moment, au bon patient (règle des 5B).

➔ 4 professions médicales peuvent prescrire :

 Médecin

 Chirurgien-dentiste

 Sage-femme

 Pharmacien

➔ Petit à petit, face à la pénurie de certaines professions médicales, la prescription a connu une délégation à certaines professions paramédicales, pour un certain type de prescription :

 Infirmier

 Kinésithérapeutes (ex : auparavant, c’était le médecin qui prescrivait le nombre de séances ; tandis que maintenant, c’est le kinésithérapeute qui en est en charge.

Petit rappel de vos cours de MAPS : l’observance signifie le respect (du patient) des prescriptions d'un médecin. Pour la règle des 5B, elle correspond à une règle de pharmacovigilance, ayant pour but de sécuriser l’administration médicamenteuse : “le bon médicament, au bon patient, à la bonne dose, avec la bonne voie d'administration et au bon moment »

Petit aparté de la professeure : chaque profession médicale possède un caducée qui lui est propre, avec une symbolique précise. La sage-femme a un caducée faisant penser à la fois au ventre de la femme enceinte, mais aussi au sein et au dépistage du cancer du sein. Les médecins, eux, ont 2 serpents sur leur caducée, faisant référence à la question d’une part du curatif, et d’autre part du préventif (référence à l’histoire du caducée d’Asclépios).

II.C. DES AGENCES RESPONSABLES DE LA REGULATION : GOUVERNANCE NATIONALE

La régulation de l’offre de soins et la réglementation autour est possible grâce à un ensemble d’agences. Toutes ces agences sont des instances indépendantes, elles vont travailler au niveau de gouvernance nationale.

1. L’ANSM : Agence National de Sécurité du Médicament

Agence englobant et supervisant tout ce qui concerne le médicament :

• Établissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la Santé

• Agence D’évaluation et d’expertise et de De décision dans le domaine de la régulation sanitaire des produits de santé

• Missions :

 Évaluer les bénéfices (à identifier et quantifier) et les risques liés à l’utilisation des produits de santé tout au long de leur cycle de vie

 Évaluer la sécurité d’emploi (en évaluant la forme galiénique par exemple), l’efficacité et la qualité de ces produits

 Assurer la surveillance et le contrôle en laboratoire (sur le site de fabrication)

 Conduire des inspections sur les sites de fabrication (évaluation des normes de fabrication)

 Encadre les prescriptions hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché)

➔ L’exploitation des médicaments est encadrée par une AMM (réalisée par une autre agence).

Certains médicaments sont utilisés hors AMM, pour leurs effets secondaires qui auront un effet bénéfique.

Exemple du Cytotec, un médicament qui donnait un pansement gastrique. On s’est rendu compte que le Cytotec enclenchait des contractions utérines, on s’en servait alors pour déclencher des interruptions médicales de grossesses, on était hors AMM. Aujourd’hui, c’est la même molécule qu’on utilise, mais elle est nommée Angusta et possède sa propre AMM.

2. La HAS : Haute Autorité de Santé

• Instance indépendante à caractère scientifique créée en 2005

• Principales missions :

 L’élaboration et la diffusion de recommandations de pratique clinique, pour chaque catégorie de professions de santé (Collège National des Sage-Femmes, sociétés savantes, SFAR…), pour fournir des protocoles, conduites à tenir afin de guider les prescriptions

o Élaboration de référentiels pour la qualité des soins

o L’évaluation des pratiques professionnelles

• L’évaluation de l’intérêt médical des produits de santé et des actes professionnels

• L’élaboration d’avis concernant le remboursement des produits et des actes

• L’amélioration de la qualité de l'information médicale

3. L’ABM : Agence de la BioMédecine

C’est l’agence responsable de la gestion du don d’organes et des greffes mais pas seulement : elle gère aussi toutes les questions autour de la procréation, de l’embryologie et de la génétique. Quel lien avec les prescriptions? Dans le cadre de la procréation, on peut avoir besoin de traitements (hormonaux notamment), cette prescription va alors être encadrée.

• Agence publique nationale de l’État créée par la loi de bioéthique de 2004

• Quatre domaines :

• Prélèvement et la greffe,
• Procréation,
• Embryologie,
• Génétique

• Objectifs : Respect des principes de bases lors de l’administration des soins :

• Sécurité sanitaire, Éthique, Équité

• Missions :

• Suivre, évaluer et contrôler les activités thérapeutiques et biologiques et veiller à la transparence
• Participer à l’élaboration de la réglementation
• Délivrer les autorisations pour les recherches in vitro sur l’embryon et les cellules embryonnaires et pour la conservation de cellules souches embryonnaires à des fins de recherches
• Autoriser les échanges de cellules reproductives et de cellules souches embryonnaires avec des pays tiers destinés à la recherche
• Délivrer les autorisations des CPDPN et des centres de DPI
• Agréer les praticiens réalisant de l’assistance médicale à la procréation, du DPN et du DPI, des examens des caractéristiques génétique
• Reprendre l’ensemble des activités de l’Établissement français des Greffes en matière de prélèvement et de greffe
• Gérer le Registre France Greffe de Moelle, registre national des volontaires au don de moelle osseuse
• Gérer avec toutes les garanties requises les fichiers nécessaires à la gestion et au suivi des activités thérapeutiques relevant de sa compétence
• Promouvoir le don d’organes, de tissus et de cellules, ainsi que le don de gamètes

4. L’IRSN : Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire

Cet établissement a pour but de réfléchir à ce qui se rapporte à la mise en œuvre de programmes de recherche et à la contribution à la formation par rapport à la radioprotection et au nucléaire.

• Établissement public à caractère industriel et commercial

• Agence française de sécurité sanitaire environnementale

• 7 missions :

• Recherche et missions de service public : définition et mise en œuvre de programmes de recherche
• Contribution à la formation et à l’enseignement en radioprotection et sûreté et sécurité nucléaire
• Veille permanente en matière de radioprotection
• Contribution à l’information du public
• Appui technique et opérationnel des pouvoirs publics
• Risques nucléaires et radiologiques dans les installations nucléaires civiles ou de défense, les transports de substances radioactives, …
• Appui opérationnel en cas de crise ou de situation d’urgence
• Mesures d’ordres technique, sanitaire et médical, propres à assurer la protection de la population et de l’environnement
• Réalisation d’expertises, de recherches et d’analyses, mesures ou dosages pour des organismes publics ou privés français, européens ou internationaux, ainsi que pour des industriels

Les risque en termes d’irradiation existent, il va donc falloir tenir compte de ces radiations lors des examens.

➔ Ces agences et instituts sont donc de niveau de national, réfléchissant aux conduites et règles à tenir, qui soient homogénéisées sur l’ensemble du territoire.

II.D. DES AGENCES À GOUVERNANCE RÉGIONALE : LE RELAIS DES POLITIQUES NATIONALES

En tant que patient, on peut être dans une région où il existe des particularités, disparités géographiques, sociologiques, environnementales. Par exemple, les risques en termes de pollution de l’air diffèrent entre la campagne et la région parisienne. On ne peut donc pas réfléchir de la même façon selon la région où on habite et les facteurs de risque environnementaux (= épigénétique) auxquels on est exposés. On a une prise en compte du niveau régional, par le biais des ARS.

• Les agences régionales de santé (ARS) assurent :

• La coordination de la prévention, des soins et de l’accompagnement au niveau régional
• Les ARS veillent à : Une gestion cohérente des ressources (en fonction de leur population) pour permettre un accès égal de tous à une prise en charge continue, de qualité et sécurisée, en fonction de leur bassin (reliefs, présence ou non de bord de mer, densité de population).
• Missions des ARS : Veille sanitaire dans la région, Favoriser la prévention et l’éducation à la santé, Proximité avec les acteurs locaux, Analyser les besoins de la région et adapter l’offre de soins (nécessité de connaitre les besoins territoriaux), Secteurs ville et hospitalier, Définir des territoires de sanitaire, Vise à promouvoir un accès équitable aux activités de prévention et de soins et à améliorer la qualité et la sécurité des soins, Contient des schémas régionaux pour les activités de prévention et de soins, par ex. la répartition et l’organisation des activités de soins et des équipements

 Pour l’adaptation de l’offre de soins, on a la question de la clause d’installation : il est inutile d’avoir un excès de professionnels de santé avec la même spécificité au même endroit, le but étant de couvrir l’ensemble du territoire avec les professionnels de la région.

 Pour cela est élaboré le PRS (Projet Régional de Santé), à partir de ces PRS on élabore des schémas régionaux (SRS) pour les activités de prévention et de soins : détection des besoins, des manques dans telle ou telle région pour répartir de façon la plus fonctionnelle les ressources

Exemple : l’acquisition d’un scanner ou IRM coûte très cher, on ne peut donc pas en mettre dans tous les établissements hospitaliers. Les ARS vont évaluer le besoin qu’il y a (à Grenoble, à Lyon, à Chambéry…) ; s’il y a un manque, l’ARS va chercher à répartir de la manière la plus fonctionnelle possible. Il est aussi question de bassin populationnel (plus il y a une grande population, plus on va apporter de ressources).

II.E. LE MINISTERE DE LA SANTE ET DE L’ACCES AUX SOINS

➔ Chargé de la mise en œuvre de la politique du Gouvernement dans les domaines :

• Organisation de la prévention et des soins, la formation, la recherche et l’innovation dans le domaine de la santé,

• Domaines de la famille, des retraites, de l'enfance, des personnes âgées, du handicap, de l'autonomie et de la lutte contre l'exclusion.

➔ Les deux Directions les plus importantes

• La Direction Générale de la Santé (DGS)

• La Direction Générale de l’Offre des Soins (DGOS)

 Au niveau national, le médecin a en sa possession des connaissances qui lui permettent d’être en conformité avec les règles de bonne pratique (sociétés savantes, ordres professionnels), de perpétuer sa formation (formation continue), de s’intéresser aux conférences nationales de santé et aux recherches effectuées notamment dans son domaine de spécialisation ; tout ceci en lien avec le Ministère de la Santé.

III. SYSTÈME DE SANTÉ : STRUCTURE ET COÛT

« La santé n’a pas de prix mais elle a un coût »

III.A. LE COÛT DE LA SANTÉ

À noter : il y a une distinction importante à faire entre la sécurité sociale et l’assurance maladie.

L’assurance maladie fait partie de 2 branches de la sécurité sociale (branche « maladie » et branche « risques professionnels ».

La sécurité sociale, elle, englobe plus de choses, avec notamment une branche « famille » (allocations) ou encore une branche retraite (versement de pensions mensuelles). ⚠️La sécurité n’est donc pas que la question des dépenses de santé : elle est beaucoup plus large !

1. La sécurité sociale

La sécurité sociale a donc :

• Été créée en 1945

• « Est la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes »

• Principe de solidarité

• 6 branches :

• Dont l’Assurance Maladie (2 branches)
• Maladie et accidents du travail
• Maladies professionnelles

Autre distinction à faire : entre maladies et accidents du travail et maladies professionnelles.

Un accident du travail est un accident de routine, une lésion que l’on peut se faire sur notre lieu de travail et dont on ne garde pas de séquelle (comme se casser le doigt par exemple) ; tandis que les maladies professionnelles ont une dimension « chronique », elles correspondent à des maladies que l’on développe avec nos conditions de travail (ex : pathologie pulmonaire à cause d’une exposition à l’amiante).

2. Les complémentaires

 Les complémentaires ont pour rôle de compléter l’offre de l’assurance maladie et de rembourser des prestations qui n’ont pas été choisies par le gouvernement comme nécessitant un remboursement.

Exemple : l’homéopathie avait auparavant une part remboursée par la sécurité sociale ; depuis 4 ans la sécurité sociale ne rembourse plus rien lors d’une prescription d’homéopathie. Cependant, des complémentaires vont prendre en charge le prix de ces médicaments. On retrouve ces mêmes cas de figure en ostéopathie, acupuncture.

 Depuis 1 an et demi, les séances chez le psychologue sont prises en charge par l’assurance maladie, pour un certain nombre de séances.

 Les objectifs des complémentaires sont de :

o Compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie

o Rembourser les frais restants à votre charge en fonction du contrat choisi o Remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale

▪ Médecine complémentaire

III.B. STRUCTURE DU SYSTÈME DE SANTÉ

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les systèmes de santé se définissent comme "la totalité des organisations, institutions et ressources consacrées à la production d'actions visant principalement à améliorer, maintenir ou restaurer la santé".

➔ Différents types de structures :

• Sanitaires

• La prise en charge hospitalière

• Médico-sociales et sociales

• Publics âgés, handicapés ou considérés comme fragiles Système de santé et parcours de soin|

• Ambulatoires • Soins dits "de ville"

➔ Plusieurs types d'acteurs :

• Les offreurs de soins ;

• Les producteurs de biens et services en santé ;

• Des institutions publiques ;

• Des financeurs ;

• Les bénéficiaires (patients, proches aidants), qui font vivre la démocratie sanitaire.

• Organisation aux niveaux national, régional et local

IV. LES PARCOURS DE SANTÉ IV.A. UN PARCOURS : QU’EST-CE QUE C’EST ?

• La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 pose à nouveau la question de l’organisation des soins en France et d’une véritable médecine de parcours, tangible, pour les patients.

• On cherche à faire bien fonctionner le système de santé, voire mieux sans pour autant mobiliser des moyens financiers supplémentaires.

• Ici, on se pose la question de passer d’un système de santé très axé sur les hôpitaux/structures hospitalières (système compartimenté) vers un système plus intégré, avec une médecine des parcours

• Cela nécessite une évolution assez majeure de notre système de santé pour réunir prévention, soins, suivi médico-social voire social

« Parcours » : prise en charge globale, structurée et continue des patients, au plus près de chez eux

• Évidemment, passé d’un système compartimenté à un système plus intégré est complexe. Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée (interactions et dialogues) des professionnels de santé et sociaux, et ceci aux niveau des différentes entités :

 En ville (cabinet libéral, maison de santé, centre de santé, réseau de santé…)

 En établissement de santé

 En établissement médico-social et social (EHPAD, structures sociales d’hébergement…)

Il y a une dimension, au sein de ces entités, de co-construction de la santé.

• Le parcours de soin prend aussi en compte, pour chaque patient, différents facteurs :

• Hygiène
• Mode de vie
• Éducation (littératie différente d’un patient à l’autre, nécessitant par exemple des explications différentes)
• Milieu professionnel
• Environnement (différents facteurs de risqué auxquels on peut être exposés)

IV.B. LES DIFFÉRENTS TYPES DE PARCOURS

On distingue 3 niveaux de prise en charge :

➔ Articuler les soins avec les structures hospitalières et les structures de ville : on doit être, en amont, dans la prévention en santé et sociale (ex : chercher à prolonger et conserver l’autonomie des individus âgés pour leur permettre de rester à domicile et ne pas rejoindre des EHPAD de manière précoce) ; et en aval, l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile.

➔ Permettre l’accès aux consultations de 1er recours et, quand cela est nécessaire, aux autres lieux de soins (soins plus techniques, plus spécialisés) : on a d’une part l’hospitalisation programmée ou non, de l’autre l’hospitalisation à domicile (HAD) qui se développe encore, les soins de suite et de réadaptation…

➔ Envisager la personne dans son environnement : avec ses spécificités ; en hygiène, éducation, mode de vie, etc…

IV.C. OBJECTIFS DES PARCOURS

• Permettre aux personnes de recevoir « les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment », en bénéficiant :

• D’un égal accès à la santé
• De prises en charge lisibles, accessibles, complètes et de qualité
• D’une organisation sanitaire et sociale rationalisée et plus efficiente (versant économique et budgétaire)
• Satisfaire à la demande des patients et de leurs proches en faisant évoluer les soins et les services

• La médecine de parcours amène à un changement de paradigme profond : l’adaptation de la prise en charge, des relations entre professionnels, des structures et des moyens autour des malades, de leur entourage et de leurs besoins… et non plus l’inverse

V. STRUCTURE ET ORGANISATION DU SOIN

V.A. ORGANISATION DU SOIN EN « NIVEAUX »

➔ Soins primaires : premier contact de la population avec le système de santé ; accessibles financièrement et géographiquement, en assurant une permanence des soins, ils délivrent par un travail d’équipe des prestations de prévention et de soins, en restant articulés avec les ressources communautaires (définition OMS)

La permanence des soins permet de faire un tri (ex : un individu qui consultera une maison de santé n’aura pas à aller jusqu’aux urgences pour quelque chose de bénin, cela permet de fluidifier les flux)

➔ Soins secondaires : dispensés par des spécialistes dans les hôpitaux ou dans d'autres établissements tels que les centres de santé communautaires. Ils incluent des diagnostics, des traitements ou des interventions plus complexes qui ne peuvent pas être traités au niveau des soins primaires (ex : opérations chirurgicales, nécessitant des structures particulières comme des blocs opératoires, des structures adaptées pour l’anesthésie…)

➔ Soins tertiaires : services fortement spécialisés habituellement prodigués dans des hôpitaux spécifiques, comme les centres hospitaliers universitaires

➔ Soins quaternaires : extension des soins tertiaires en référence à des niveaux avancés en médecine (soins hautement spécialisés et peu accessibles, essais cliniques et thérapeutiques des innovations)

Point d’attention : on distingue bien au niveau secondaire les hôpitaux généraux, tandis que l’on retrouve au niveau tertiaire des hôpitaux spécialisés (CHU).

V.B. DES PARCOURS FONDÉS SUR LES « SOINS PRIMAIRES » ET LE « VIRAGE AMBULATOIRE »

1. Constat

• Le patient est au centre de la prise en charge

• Le système de santé doit s’organiser pour répondre à leurs besoins

• Système de santé actuel est remarquable pour traiter les pathologies aiguës, mais complexes et cloisonné au moment de soigner dans la durée des personnes vieillissantes ou atteintes de maladies chroniques

• Nécessité d’investir sur les « soins primaires » et d’accompagner le « virage ambulatoire » annoncé dans la loi de modernisation de notre système de santé S

2. Parcours dans le cas d’une maladie chronique ou d’affection longue durée

Dans le cas d’une maladie chronique ou d’affections longue durée, il est probable d’avoir des complications derrière qui nécessitera de consulter un panel de professionnels de santé (chirurgien, psychologue) et de réaliser une multitude d’examens (imagerie, …). Dans le cas d’un patient atteint de Parkinson, celui-ci peut voir jusqu’à 30 professionnels de santé et doit gérer les rendez-vous qui s’y rapportent, les déplacements.

➔ L’intérêt du parcours de soin est de remédier à ça, en structurant le parcours et non pas en poussant le patient à structurer lui-même sa prise en charge.

2.1. Parcours de soin et guide : exemple du diabète

Le médecin traitant de Mme. T suspecte, lors de sa consultation, l’apparition d’un diabète de type 2. Pour bénéficier d’une prise en charge optimale, comme nous l’avons vu précédemment, des structures et agences ont donné des recommandations vis-à-vis de la prise en charge. Le médecin traitant va réaliser la coordination des soins à l’aide du guide parcours de soins de la HAS.

➔ Ce guide se divise en 6 chapitres, chacun comportant différentes étapes : • 6 chapitres

• Épisode 1 : du repérage au diagnostic et à la prise en charge initiale

• Épisode 2 : prescription et conseils d’une activité physique adaptée

• Épisode 3 : prescription et conseils diététiques adaptés

• Épisode 4 : traitement par insuline

• Épisode 5 : découverte d’une complication

• Épisode 6 : dépistage et prise en charge du diabète gestationnel

➔ Si l’on se penche sur l’épisode 1 « du repérage au diagnostic et à la prise en charge initiale », on distingue 6 étapes :

• Étape 1 : repérer les personnes à risque et prescrire une glycémie de dépistage

• Étape 2 : confirmer le diagnostic

• Étape 3 : penser au diagnostic différentiel (penser à une autre pathologie possible)

• Étape 4 : faire suivre le résultat du test, quel qu’il soit, d’une annonce

• Étape 5 : réaliser le bilan initial du diabète

• Étape 6 : prescrire le traitement initial

Précision faite sur le diabète par le professeur : le diabète correspond à un dysfonctionnement métabolique ayant pour conséquence un taux de glucose dans le sang (= glycémie) trop élevé, prédisposant à des complications (neurologiques, ophtalmologiques, …). C’est donc une maladie chronique.

➔ Les médecins généralistes ont à leur disposition des « checklist », afin de ne pas oublier les choses à rechercher, les questions à poser pour réaliser le diagnostic de diabète. Cela permet d’éviter l’oubli d’un versant de la prise en charge, qui pourrait donner lieu à des complications si elle est ignorée (ex : dans le cas du diabète, complications ophtalmologiques).

➔ Si l’on souhaite une prise en charge intégrée, prenant en compte le versant « prévention » des complications, il doit y avoir une disponibilité et permanence de ces professionnels à proximité. Par exemple, le patient diabétique pourrait avoir besoin de l’aide de diététicien. Cela à revient à l’idée d’une meilleure organisation territoriale, mentionnée précédemment, pour un meilleur parcours.

➔ Il existe aussi des tableaux récapitulatifs, permettant au médecin généraliste de faire un suivi de son patient (savoir à quel date il doit le rediriger vers tel ou tel examen par exemple ) et de savoir quels motifs pourrait le pousser à solliciter un spécialiste donné s’il y a des complications

V.C. UNE ORGANISATION PLURIPROFESSIONNELLE AU NIVEAU TERRITORIAL

1. Les CPTS

Mais permettre un parcours comme celui-ci requiert une disponibilité de spécialistes au niveau territorial, pour permettre au patient d’accéder à un spécialiste, dentiste… au moment voulu. On a alors une organisation des soins de proximité, permettant une prise en charge plus intégrée, pour un parcours de soin facilité, par le biais de structures appelées CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé). Ces structures le plus souvent agissent au niveau d’un territoire, en y organisant les parcours de santé.

La CPTS est une :

• Structure d'exercice coordonnée qui permet la structuration des soins de proximité dans un territoire défini

• Réunit des professionnels de santé du premier et du second recours et de toutes spécialités, quel que soit leur mode d'exercice : maisons et centres de santé, cabinet de groupe ou individuel, établissement médico-social, lien avec hôpital (déterminer à quel moment du parcours on aurait besoin de la structure hospitalière par exemple)

• Objectif de permettre à une majorité de professionnels de santé de s'approprier le concept et la pratique de l’exercice coordonné de manière que l’accès aux soins de la population soit coordonné et amélioré avec l'implication des patients eux-mêmes

➔ Exemple du parcours de soins structuré au niveau territorial en Martinique, pour le patient diabétique

 Le patient va être inclus dans le parcours de soin par le médecin traitant

 Déclenchement de soins infirmiers de façon structurée

 Suivi

 Consultation avec le médecin traitant chaque trimestre

Si le médecin a besoin d’un avis plus spécialisé, cela peut être fait en se mettant en lien avec le service hospitalier le plus proche (redirection à l’hôpital du patient).

2. Les protocoles pluriprofessionnels de soin de premier recours (PPSPR)

Le but de ces protocoles est de faire ressortir des problèmes de coordination territoriale (ex : professionnels ayant donné des avis contradictoires aux patients) ;

ces professionnels vont se réunir pour trouver des solutions pour améliorer le parcours de soin, par le biais de protocoles (PPSPR) :

• Schéma d’une prise en charge optimale par une équipe pluriprofessionnelle

• Il reflète l’expression d’un accord local et documenté, pour proposer des solutions aux problèmes de prise en charge et favoriser l’harmonisation des pratiques

• Possibilité d’en créer lorsque des problèmes sont identifiés

• Problèmes de communication …

• Professionnels ayant des discours discordants, etc.

VI. CONCLUSION

Il faut retenir que dans le système de soins en France :

 On assure la prise en charge des usagers

 Le système repose sur le principe de solidarité

 Il améliore le suivi des patients via les parcours de soins

 Le fait de rentrer dans les parcours de soins permet aux ARS d’avoir une visibilité plus grande sur l’offre de soin qu’elle doit donner

➔ Un défi majeur du système de santé : toujours améliorer l’offre de soins tout en restant accessible à tous