Partielo | syndrome parkinsonien

Définition et Diagnostic

La maladie de Parkinson est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien.
Le syndrome parkinsonien est défini par l'association d'une bradykinésie (ralentissement, hypokinésie, akinésie) avec au moins une rigidité ou un tremblement de repos.
Un élément clé du diagnostic de la maladie de Parkinson est l'absence d'autres signes que le syndrome parkinsonien ("drapeaux rouges"), la réponse positive et prolongée au traitement dopaminergique et la survenue de dyskinésies induites par la lévodopa.
Le diagnostic de la maladie de Parkinson est clinique et ne nécessite généralement pas d'examens complémentaires en cas de présentation typique. L'IRM cérébrale est indiquée en cas d'atypie clinique.
Le diagnostic est confirmé cliniquement par une nette réduction des signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique.

Physiopathologie

La maladie est caractérisée par la perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale.
Une perte de 50 à 60% des neurones est nécessaire avant l'apparition des signes moteurs.
Le processus neurodégénératif dépasse la voie nigro-striatale, expliquant les signes non moteurs et axiaux qui résistent au traitement dopaminergique.
Présence de corps de Lewy (inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d'alpha-synucléine).
L'étiologie est inconnue, mais l'âge est le principal facteur de risque. Les pesticides et certaines mutations génétiques (environ 15% des cas, 50% avant 40 ans) sont également identifiés.

Symptomatologie

Triade parkinsonienne : Apparition unilatérale ou asymétrique, qui persiste tout au long de la maladie.
Tremblement de repos : Présent au repos, disparaissant au mouvement, lent (4-6 Hz), touchant les membres, les lèvres ou le menton. Aggravé par les émotions. Il est pathognomonique mais pas obligatoire (absent chez un tiers des patients).
Rigidité de type plastique : Résistance constante à la mobilisation passive, "phénomène de roue dentée".
Akinésie/Bradykinésie/Hypokinésie : Ralentissement à l'initiation/exécution des mouvements, diminution de l'amplitude. Se manifeste par la micrographie, la gêne pour les activités de la vie quotidienne, le ralentissement des gestes alternatifs rapides, la perte du ballant du bras, la marche à petits pas, l'hypomimie, la voix monocorde.
Autres signes révélateurs : Syndrome akinéto-rigide (pouvant évoquer des troubles rhumatologiques ou neuropsychiques comme la dépression), déficit de l'odorat, troubles du comportement en sommeil paradoxal (rêves animés, cauchemars), constipation. Ces derniers peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années.
Signes non moteurs : Fréquents, surtout aux stades avancés. Peuvent être fluctuants. Incluent :
Troubles cognitifs et comportementaux (syndrome dysexécutif, démence, hallucinations, délire).
Apathie, dépression, anxiété.
Douleurs.
Dysautonomie (constipation, urgenturies, hypotension orthostatique).
Troubles du sommeil et de la vigilance.

Drapeaux Rouges

Ces signes cliniques, associés à un syndrome parkinsonien, suggèrent un diagnostic autre que la maladie de Parkinson :
Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique.
Progression rapide avec chutes précoces.
Signes précoces d'atteinte cognitive, pseudo-bulbaire (dysarthrie, dysphagie) ou de dysautonomie sévère (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère).
Syndrome cérébelleux, atteinte pyramidale, troubles oculomoteurs, signes corticaux (apraxie, aphasie, astéréognosie, myoclonies).

Traitement

Vise à restaurer la transmission dopaminergique.
Classes principales : L-dopa : Précurseur de la dopamine, toujours associé à un inhibiteur périphérique de la DDC. Traitement le plus efficace sur les signes moteurs et le mieux toléré. Demi-vie courte, d'où la nécessité de plusieurs prises par jour. L'absorption est facilitée avant les repas.
Agonistes dopaminergiques (LP) : Agissent directement sur les récepteurs. Moins puissants que la L-dopa et moins bien tolérés (nausées, vomissements, hypotension, troubles du contrôle des impulsions chez 20%, hallucinations, somnolence diurne, œdèmes). Leur utilisation précoce peut retarder temporairement les complications motrices mais les effets secondaires et le contrôle insuffisant conduisent souvent à l'introduction précoce de la L-dopa.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B) : Action dopaminergique modérée.
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT) : Diminuent le métabolisme périphérique de la L-dopa, prolongeant son action.
Amantadine : Action anti-glutamatergique, utilisée pour les dyskinésies.

Anticholinergiques : Quasi obsolètes en raison des effets secondaires, intérêt potentiel chez les patients jeunes avec tremblement résistant au traitement dopaminergique.
Traitement initial :Avant 65-70 ans : Agoniste dopaminergique LP en monothérapie ou IMAO-B. Association possible. Prudence avec les agonistes en cas d'antécédents d'addiction. La L-dopa peut être débutée d'emblée si le handicap moteur altère la qualité de vie.
Après 65-70 ans : L-dopa avec inhibiteur de la DDC d'emblée en monothérapie ou IMAO-B.

La dompéridone peut être prescrite (court terme, 7 jours max) pour les nausées/vomissements (contre-indication si allongement du QTc).
Traitement aux stades avancés : Fluctuations motrices : Fractionnement de la L-dopa, renforcement des agonistes, injection d'apomorphine, association ICOMPT/IMAO-B.
Dyskinésies : Réduction des posologies de L-dopa (avec fractionnement), Amantadine.
Fluctuations/dyskinésies sévères non contrôlées : Stimulation cérébrale profonde (noyau sous-thalamique ou pallidum interne) chez patients < 70 ans sans troubles cognitifs/comportementaux sévères ; pompe d'apomorphine ; administration intraduodénale continue de L-dopa.

Signes non moteurs : Adapté au symptôme (suppression des traitements dopaminergiques hors L-dopa pour hallucinations/délire, clozapine/quétiapine si persistance ; anticholinestérasiques pour démence ; antidépresseurs pour dépression ; mesures hygiéniques/médicaments pour dysautonomie ; somnifères/clonazépam pour troubles du sommeil).

Mesures Thérapeutiques Non-Médicamenteuses

Discutées précocement.
Incluent : Demande d'ALD, reconnaissance professionnelle (pesticides), éducation thérapeutique (patient/aidant), activité physique/sportive, rééducation (orthophonie pour dysarthrie/dysphagie, kinésithérapie pour gymnastique, souplesse, équilibre, transferts), associations de patients.

Évolution

Progression des lésions neurodégénératives.
Phases :
Diagnostique.
Bon contrôle sous traitement ("lune de miel").
Complications motrices (en moyenne 4-5 ans après le début) : Fluctuations d'efficacité (akinésie de fin de dose, de nuit/petit matin, phénomène "on/off") et Dyskinésies (milieu de dose, biphasiques). Facteurs de risque : jeune âge au début, durée d'évolution, dose de L-dopa.
Déclin moteur et cognitif : Peu ou pas sensibles aux traitements dopaminergiques. Incluent les signes moteurs axiaux (dysarthrie, dysphagie, hypersialorrhée, troubles de la marche comme le freezing et la festination, troubles de la posture, troubles de l'équilibre avec chutes) et les troubles cognitifs/comportementaux (syndrome dysexécutif, démence, hallucinations, psychose).

Syndromes Parkinsoniens

Syndromes parkinsoniens iatrogènes : Principalement induits par les neuroleptiques (ou "cachés" dans les antinauséeux/sédatifs). Moins fréquemment par certains inhibiteurs calciques ou antidépresseurs. Caractéristiques : syndrome plutôt symétrique, tremblement postural/action, dyskinésies bucco-linguo-faciales possibles, absence de réponse au traitement dopaminergique. Important de rechercher méticuleusement à l'interrogatoire.
Syndromes parkinsoniens atypiques : Répondent peu ou pas au traitement dopaminergique. Progression plus rapide, survie diminuée. Syndrome parkinsonien associé à d'autres symptômes ("drapeaux rouges"). Exemples :
Maladie à corps de Lewy : Syndrome parkinsonien asymétrique, troubles cognitifs/démence précoces avec hallucinations spontanées et fluctuations de vigilance, hypersensibilité aux neuroleptiques.
Atrophie multisystématisée (AMS) : Syndrome parkinsonien asymétrique, syndrome cérébelleux, dysautonomie sévère, irritation pyramidale (différentes combinaisons).
Paralysie supranucléaire progressive : Syndrome parkinsonien axial et symétrique, paralysie des mouvements oculaires de la verticalité, troubles de l'équilibre avec chutes précoces en arrière, troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome frontal).
Dégénérescence cortico-basale : Syndrome parkinsonien asymétrique, myoclonies, dystonie distale, signes corticaux (apraxie, aphasie, astéréognosie), "main capricieuse" ou "étrangère".
Syndromes parkinsoniens vasculaires : Conséquence de lésions vasculaires. Plutôt symétrique, peu sensible au traitement dopaminergique, prédominance aux membres inférieurs ("lower body parkinsonism"), freezing précoce, syndrome pseudo-bulbaire. L'IRM confirme le diagnostic.
Autres : Intoxications (oxyde de carbone, manganèse).

Définition et Diagnostic

La maladie de Parkinson est la cause la plus fréquente de syndrome parkinsonien.
Le syndrome parkinsonien est défini par l'association d'une bradykinésie (ralentissement, hypokinésie, akinésie) avec au moins une rigidité ou un tremblement de repos.
Un élément clé du diagnostic de la maladie de Parkinson est l'absence d'autres signes que le syndrome parkinsonien ("drapeaux rouges"), la réponse positive et prolongée au traitement dopaminergique et la survenue de dyskinésies induites par la lévodopa.
Le diagnostic de la maladie de Parkinson est clinique et ne nécessite généralement pas d'examens complémentaires en cas de présentation typique. L'IRM cérébrale est indiquée en cas d'atypie clinique.
Le diagnostic est confirmé cliniquement par une nette réduction des signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique.

Physiopathologie

La maladie est caractérisée par la perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale.
Une perte de 50 à 60% des neurones est nécessaire avant l'apparition des signes moteurs.
Le processus neurodégénératif dépasse la voie nigro-striatale, expliquant les signes non moteurs et axiaux qui résistent au traitement dopaminergique.
Présence de corps de Lewy (inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d'alpha-synucléine).
L'étiologie est inconnue, mais l'âge est le principal facteur de risque. Les pesticides et certaines mutations génétiques (environ 15% des cas, 50% avant 40 ans) sont également identifiés.

Symptomatologie

Triade parkinsonienne : Apparition unilatérale ou asymétrique, qui persiste tout au long de la maladie.
Tremblement de repos : Présent au repos, disparaissant au mouvement, lent (4-6 Hz), touchant les membres, les lèvres ou le menton. Aggravé par les émotions. Il est pathognomonique mais pas obligatoire (absent chez un tiers des patients).
Rigidité de type plastique : Résistance constante à la mobilisation passive, "phénomène de roue dentée".
Akinésie/Bradykinésie/Hypokinésie : Ralentissement à l'initiation/exécution des mouvements, diminution de l'amplitude. Se manifeste par la micrographie, la gêne pour les activités de la vie quotidienne, le ralentissement des gestes alternatifs rapides, la perte du ballant du bras, la marche à petits pas, l'hypomimie, la voix monocorde.
Autres signes révélateurs : Syndrome akinéto-rigide (pouvant évoquer des troubles rhumatologiques ou neuropsychiques comme la dépression), déficit de l'odorat, troubles du comportement en sommeil paradoxal (rêves animés, cauchemars), constipation. Ces derniers peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs années.
Signes non moteurs : Fréquents, surtout aux stades avancés. Peuvent être fluctuants. Incluent :
Troubles cognitifs et comportementaux (syndrome dysexécutif, démence, hallucinations, délire).
Apathie, dépression, anxiété.
Douleurs.
Dysautonomie (constipation, urgenturies, hypotension orthostatique).
Troubles du sommeil et de la vigilance.

Drapeaux Rouges

Ces signes cliniques, associés à un syndrome parkinsonien, suggèrent un diagnostic autre que la maladie de Parkinson :
Absence de réponse prolongée au traitement dopaminergique.
Progression rapide avec chutes précoces.
Signes précoces d'atteinte cognitive, pseudo-bulbaire (dysarthrie, dysphagie) ou de dysautonomie sévère (incontinence urinaire, hypotension orthostatique sévère).
Syndrome cérébelleux, atteinte pyramidale, troubles oculomoteurs, signes corticaux (apraxie, aphasie, astéréognosie, myoclonies).

Traitement

Vise à restaurer la transmission dopaminergique.
Classes principales : L-dopa : Précurseur de la dopamine, toujours associé à un inhibiteur périphérique de la DDC. Traitement le plus efficace sur les signes moteurs et le mieux toléré. Demi-vie courte, d'où la nécessité de plusieurs prises par jour. L'absorption est facilitée avant les repas.
Agonistes dopaminergiques (LP) : Agissent directement sur les récepteurs. Moins puissants que la L-dopa et moins bien tolérés (nausées, vomissements, hypotension, troubles du contrôle des impulsions chez 20%, hallucinations, somnolence diurne, œdèmes). Leur utilisation précoce peut retarder temporairement les complications motrices mais les effets secondaires et le contrôle insuffisant conduisent souvent à l'introduction précoce de la L-dopa.
Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B (IMAO-B) : Action dopaminergique modérée.
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (ICOMT) : Diminuent le métabolisme périphérique de la L-dopa, prolongeant son action.
Amantadine : Action anti-glutamatergique, utilisée pour les dyskinésies.

Anticholinergiques : Quasi obsolètes en raison des effets secondaires, intérêt potentiel chez les patients jeunes avec tremblement résistant au traitement dopaminergique.
Traitement initial :Avant 65-70 ans : Agoniste dopaminergique LP en monothérapie ou IMAO-B. Association possible. Prudence avec les agonistes en cas d'antécédents d'addiction. La L-dopa peut être débutée d'emblée si le handicap moteur altère la qualité de vie.
Après 65-70 ans : L-dopa avec inhibiteur de la DDC d'emblée en monothérapie ou IMAO-B.

La dompéridone peut être prescrite (court terme, 7 jours max) pour les nausées/vomissements (contre-indication si allongement du QTc).
Traitement aux stades avancés : Fluctuations motrices : Fractionnement de la L-dopa, renforcement des agonistes, injection d'apomorphine, association ICOMPT/IMAO-B.
Dyskinésies : Réduction des posologies de L-dopa (avec fractionnement), Amantadine.
Fluctuations/dyskinésies sévères non contrôlées : Stimulation cérébrale profonde (noyau sous-thalamique ou pallidum interne) chez patients < 70 ans sans troubles cognitifs/comportementaux sévères ; pompe d'apomorphine ; administration intraduodénale continue de L-dopa.

Signes non moteurs : Adapté au symptôme (suppression des traitements dopaminergiques hors L-dopa pour hallucinations/délire, clozapine/quétiapine si persistance ; anticholinestérasiques pour démence ; antidépresseurs pour dépression ; mesures hygiéniques/médicaments pour dysautonomie ; somnifères/clonazépam pour troubles du sommeil).

Mesures Thérapeutiques Non-Médicamenteuses

Discutées précocement.
Incluent : Demande d'ALD, reconnaissance professionnelle (pesticides), éducation thérapeutique (patient/aidant), activité physique/sportive, rééducation (orthophonie pour dysarthrie/dysphagie, kinésithérapie pour gymnastique, souplesse, équilibre, transferts), associations de patients.

Évolution

Progression des lésions neurodégénératives.
Phases :
Diagnostique.
Bon contrôle sous traitement ("lune de miel").
Complications motrices (en moyenne 4-5 ans après le début) : Fluctuations d'efficacité (akinésie de fin de dose, de nuit/petit matin, phénomène "on/off") et Dyskinésies (milieu de dose, biphasiques). Facteurs de risque : jeune âge au début, durée d'évolution, dose de L-dopa.
Déclin moteur et cognitif : Peu ou pas sensibles aux traitements dopaminergiques. Incluent les signes moteurs axiaux (dysarthrie, dysphagie, hypersialorrhée, troubles de la marche comme le freezing et la festination, troubles de la posture, troubles de l'équilibre avec chutes) et les troubles cognitifs/comportementaux (syndrome dysexécutif, démence, hallucinations, psychose).

Syndromes Parkinsoniens

Syndromes parkinsoniens iatrogènes : Principalement induits par les neuroleptiques (ou "cachés" dans les antinauséeux/sédatifs). Moins fréquemment par certains inhibiteurs calciques ou antidépresseurs. Caractéristiques : syndrome plutôt symétrique, tremblement postural/action, dyskinésies bucco-linguo-faciales possibles, absence de réponse au traitement dopaminergique. Important de rechercher méticuleusement à l'interrogatoire.
Syndromes parkinsoniens atypiques : Répondent peu ou pas au traitement dopaminergique. Progression plus rapide, survie diminuée. Syndrome parkinsonien associé à d'autres symptômes ("drapeaux rouges"). Exemples :
Maladie à corps de Lewy : Syndrome parkinsonien asymétrique, troubles cognitifs/démence précoces avec hallucinations spontanées et fluctuations de vigilance, hypersensibilité aux neuroleptiques.
Atrophie multisystématisée (AMS) : Syndrome parkinsonien asymétrique, syndrome cérébelleux, dysautonomie sévère, irritation pyramidale (différentes combinaisons).
Paralysie supranucléaire progressive : Syndrome parkinsonien axial et symétrique, paralysie des mouvements oculaires de la verticalité, troubles de l'équilibre avec chutes précoces en arrière, troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome frontal).
Dégénérescence cortico-basale : Syndrome parkinsonien asymétrique, myoclonies, dystonie distale, signes corticaux (apraxie, aphasie, astéréognosie), "main capricieuse" ou "étrangère".
Syndromes parkinsoniens vasculaires : Conséquence de lésions vasculaires. Plutôt symétrique, peu sensible au traitement dopaminergique, prédominance aux membres inférieurs ("lower body parkinsonism"), freezing précoce, syndrome pseudo-bulbaire. L'IRM confirme le diagnostic.
Autres : Intoxications (oxyde de carbone, manganèse).