la sémiologie s'intéresse aux signes cliniques recherchés par l'examen clinique = anamnèse + exam physique

• Douleur: osseuse, articulaire (arthralgie), musculaire (myalgie)
• gonflement articulaire (épanchement)
• raideur //
• blocage //
• craquement
• déformation
• trouble de la marche en terrain plat / escalier : boiterie, claudication, dérobèrent du MI
• retentissement fonctionnel, perte d'autonomie

• Apprécier la stature générale du sujet, son poids, sa taille.
• L'exam rhumatologies doit tj être méthodique avec l'examen de la marche, du squelette axial, des articulation périphériques et des enthèses. Il doit être symétriques.
• Doit tj se terminer par un examen somatique complet, avec une place particulière à l'examen neurologique.
• Inspection : déformations osseuses, attitude antalgique, rougeur
• Palpation: tuméfaction, chaleur, épanchement, douleur
• Percussion: douleur mobilisation : limitations, douleur, raideurs
• Tests physiques: diminution de la force muscu, de la taille (mensuration), manoeuvre spécifique de Lasègue, Léri ou sonnette, neuro

Statique rachidienne, étude des courbures.

• de face: position antalgique
• de dos dans le plan frontal antéflexion: un côté (hémithorax) est plus haute que l'autre = gibbosité = rotation des corps vertébraux en faveur d'une scoliose.
• de profil debout: 4 courbures physiologique: lordose cervicale, cyphose dorsale, lordose lombaire, cyphose sacrée, perte de courbure signifiant une souffrance discale ou articulaire.

Attitude scoliotique : inégalité de longueur des MI. Bassin déséquilibré. Impression d'inflexion du rachis.

Scoliose : véritable maladie qui s'accompagne d'une déformation dans tous les plans de l'espace d'un groupe vertébral.

Repérage et percussion des épineuses de C7 à L5. Recherche de points douloureux qui peuvent siéger au nv d'une épineuse, dans l'espace inter-épineux, dans les gouttières para-vertébrales (signe de la sonnette).

Recherche d'une contracture des muscles para-vertébraux. Recherche d'une fracture d'une épineuse (percussion)

Le rachis se mobilise dans 3 axes: flexion/ extension ; rotation ; inclinaison latérale. -> test de Schoeber permet de mesurer le degré de flexion ant.

Au plan anatomique la douleur peut provenir des vertèbres, disques, apophyses articulaires postérieurs, muscle para vertébraux, épineuses, ligaments...

Attention aux douleurs rapportées du rahcis sans altération des mobilités, colique néphrétique, pancréatite, ulcère, embolie, dissection aortique...

Rechercher une anomalie de courbure ou un syndrome rachidien, un possible déficit neurologique des membres et du périnée. Faire un exam extra rachidien, notamment neurologique

• Tj examiner l'articulation, la sus et sous jacente homolat, et comparativement l'articulation contre lat
• Inspection: recherche de signes inflammatoires cutanés, déformations articulaires, valgus, varus, flessum, recurvatum, amyotrophie, attitude vicieuse, réductible ou irréductible
• Palpation: recherche un épanchement articulaire, gonflement
• Percussion: recherche des ostéoalgies
• Mobilisations actives et passives, mesure des amplitudes articulaires
• Signes d'hyperlaxité
• Examen loco régional pour le diagnostic différentiel +/- hypertonie
• Testing de la force muscu
• Contraction isométrique
• Recherche d'un déficit musculaire

• Recherche une douleur à la pression des interlignes.
• Une do?uleur au sautillement et à l'appui monopodal.
• Le signe du trépied: patient en DV la pression du sacrum réveille une douleur sacro-iliaque.
• Une douleur lors du rapprochement ou de l'écartement des ailes iliaques.

Recherche un déficit moteur qui est en général discret:

• sciatique de L5: déficit de la force des releveurs du pied, des péroniers, de l'extenseur propre du gros orteil av difficultés lors de la marche sur les talons.
• S1: diminution de la force muscu du triceps, difficultés lors de la marche sur la pointe des pieds.
• Déficit complet = sciatique paralysante = urgence
• étudie la sensibilité cutanée pour rechercher une hypoesthésie au tact, à la piqûre de topographie radiculaire
• recherche des réflexes ostéo tendineux, abolition ou diminution: achilléen (L5-S1) ou rotulien (L3-L4).

Cet exam doit être bilatéral et comparatif.

• 5 : normale
• 4 + et - : mouvement actif possible avec une contre force
• 3 + et - : mouvement actif possible sans contre force
• 2 + et - : mouvement franc possible dans le plan du lit
• 1+ : contraction visible avec petit déplacement
• 1 : contraction visible mais sans déplacement
• 0 : aucune contraction volontaire

• Impotence fonctionnelle
• diminution de la force muscu
• rougeur, chaleur
• douleur +++
• épanchement
• masse, tuméfaction
• antcd de chute
• perte de taille > 4cm
• déformation osseuses de la posture

• Contexte: traumatique ou non
• Mode de début: brutal ou progressif
• Activités du patient, profession, sport
• Latéralité: main dominante
• + les éléments de type SMITHINCASE

Signe d'appel très fréquent. Signes fonctionnel +++ Recherche de caractéristiques:

• Siège : essayer de la reproduire par l'exam
• Type: nociceptive (cause anatomique locale) ou neuropathie (lésion nerveuse). Douleur nociceptive = mécanique ou inflammatoire?
• Rythme, horaire, durée: au réveil, nocturne, étalée sur la journée, permanente, par poussée, période d'acalmie, rythmée par le repos/ la nuit
• Mode évolutif: brutal, progressif, continue, poussée
• Irradiation ?
• Intensité: forte, moyenne, insoutenable, syncopale
• Facteurs aggravant ou déclenchant
• Facteurs calmant : repos, effort, médicament
• Retentissement sur les activités
• L'objectiver sur l'EVA
• Recherche de point douloureux, caractère local ou dl projetée
• Signes d'accompagnement ? fièvre, raideur, altération état général, ADP

Il existe 2 types de douleur :

• douleur aiguë ou douleur symptôme qui traduit une patho sous-jacente. On lui distingue la dl nociceptive et la dl neuropathique (ou neurongène). Dl utile, protectrice; méca générateur : nociceptif; composante affective: anxiété.
• douleur chronique : la douleur devient maladie (syndrôme). Dl inutile, destructrice; méca générateur: noviceptif, neurone, psychogène; composante affective: dépression.

Important de distinguer :

• dl d'origine inflammatoire (drapeau rouge)
• dl mécanique qui dans 98% des cas sera en rapport avec une patho qui rentre dans le champ d'application de l'ostéopathie

Liées à l'irritation régionale d'un nerfs. Douleur fulgurante ou continue à type de brûlure, fourmillement, cuisson, allodynie (dl déclenchée par un stimulus normalement indolore comme le toucher) ou hyperalgésie (dl extrême pour un stimulus peu douloureux).

2 grandes classes de médicaments utilisées:

• antidépresseurs pour les dl continues à types de brûlures de paresthésie.
• anti épileptiques pour les dl fulgurantes à type de décharge électrique.

• Siège: où est la dl
• Mode évolutif : depuis quand? comment? pourquoi?
• Irradiation : dl ressentie ailleurs en même temps ?
• Type : électrique, fourmillement, broiement, déchirement, étirement...
• Horaire: continue, au réveil, le soir, au coucher, à l'effort, au repos
• Intensité : l'évaluer sur l'EVA
• Calmant : position du corps, mouvement, repos, médicaments
• Aggravant: position, mouvement, repos
• Exam, consultation: consultation d'un médecin, exam complémentaires,
• Signes associées: fièvre, amaigrissement, fatigue, perte d'appétit

4 signes importants de l'inflammation : Altération de l'état général

• Rougeur
• Chaleur
• Tuméfaction
• Douleur +++

Caractéristique :

• type: broiement, brûlure, crampe
• horaire: nocturne; présente au repos
• sans déclenchement
• traitement peu efficace
• signes associés +++: raideur articulaire intense av dérouillage matinal de longue durée, fièvre possible
• calmé à l'effort, par la mobilisation, par les anti-inflammatoire

Plusieurs causes:

• infectieuse: os et articulation
• tumorale : os et articulation
• pour les articulation: rhumatisme inflammatoire (PR, SPA) ou rhumatisme micro-cristallin (goutte, CCA)
• local/ régional: algoneurodystrophie

Pas d'altération de l'état général. Douleur liée à une patho articulaire ou juxtaposée articulaire survenant au mouvement :

• arthrose (hernia discale= discarthrose)
• tendinopathie (tendinite, tendinose)
• capsule articulaire, ex: coiffe des rotateurs
• syndrôme canalaire
• fracture

Caractéristique:

• type: broiement, brûlure, crampe
• horaire: diurne
• déclenchement à l'effort, à la mobilisation
• traitement efficace
• peu de signes associés
• pas de débrouillage matinal
• calmé par le repos

• pas de position antalgique
• intense; incessante
• résistante aux antalgiques
• recrudescence nocturne
• fièvre
• trouble de la conscience
• notion de trauma

L'exam des articulations doit être bilatéral et comparatif. Un des buts est d'établir la distinction entre arthrite inflammatoire et arthropathie dégénératives (arthrose).

Due à une inflammation de la synoviale alors que le cartilage est initialement indemne.

SF: dl inflammatoire à début rapidement progressif, de caractère pulsatile, de siège diffus, à irradiations multiples, d'horaire nocturne, réveil dans le 2ème partie de la nuit, maximale au réveil, cède après une période de dérouillage, peu ou pas influencée par l'effort, ne cède pas avec le repos.

A l'exam: raideur, impotence fonctionnelle, tuméfaction diffuse, rougeur, chaleur, présence de signe généraux.

Biologie inflammatoire

Classification:

• clinique : selon la chronologie : subaiguë, chronique + selon la topographie : mono arthrite (1), oligoarthrite (2 ou 3), polyarthrite (4 ou +) + axiale (=SPA) ou périphérique (PR)
• étiologique : infectieuse, tumorale, réactionnelle, rhumatismale (PR, SPA), micro cristalline (goutte, CCA)

Sémiologie :

• gonflement des parties molles
• pincement articulaire diffus
• déminéralisation osseuse sous-chondrale
• microgéodes sous-chondrales
• destruction osseuse, déformation articulaire
• évolution variable

Liée à des altérations primitives du cartilage pour lesquelles il existe des facteurs favorisants (sénescence, trouble de la mécanique articulaire, traumatisme).

Signe fonctionnel: dl mécanique, intensité variable, sourde et permanente, irradiant peu, aggravée à l'effort, calmée par le repos, pas de recrudescence nocturne ni de débrouillage matinal. Dl de mise en route après une immobilisation prolongée. Raideur et impotence fonctionnelle tardive, craquement perçus par le patient. Pas de signes généraux. RAS en biologie.

Classification:

• arthrose primitive : sans cause, augmente avec l'âge, fréquente chez la femme (hanche, genou) favorisée par l'obésité.
• arthrose secondaire : se développe sur des malformations, des troubles de la statiques, des traumatismes
• clinique: 1 articulation = arthrose mono articulaire, atteinte des doigts ou plusieurs articulation: polyarthrose.

Sémiologie :

• pincement articulaire localisé
• ostéocondensation sous-chondrale en miroir
• macrogéodes sous-chondrales
• ostéophytes
• évolution lente

• Impotence ou gêne fonctionnelle : fonction de 2 facteurs = la douleur et la limitation de la mobilité. Il importe d'apprécier la gravité de cette gêne fonctionnelle et son retentissement sur les activités professionnelles ou journalières de la vie privée.
• Gonflement : tuméfaction, recherche de chaleur, rougeur, douleur et l'horaire de survenue.
• Epanchement
• Raideur articulaire, enraidissent, c'est 1 limitation de l'amplitude des mouvements ressentie comme une perte de souplesse. Elle peut être douloureuse ou indolore. Cette raideur peu disparaître plus ou moins rapidement, débrouillage, ou avec application de chaud ou de froid ou avec efforts.
• Trouble de la marche : dérobement / lâchage, fatigabilité, claudication, boiterie

Préciser : le caractère douloureux ou non, le type de symptôme, la résolution rapide ou non, totale ou non au repos, chiffrer le périmètre de marche, le terrain de survenu.

• Dérobement: sensation d'instabilité à la marche avec appréhension et sensation de luxation imminente du genou.
• Lâchage: flexion brusque du genou à la marche lié à une faiblesse du quadriceps.
• Fatigabilité ou claudication: survenue à l'effort, d'une faiblesse des membres ou de douleurs des membres après un certains périmètre de marche à chiffrer.
• Boiterie: marche asymétrique. Sur le plan frontal : antalgique ou d'esquive, par asymétrie de longueur des MI, par insuffisance musculaire. Sur le plan sagittal: antalgique, perte d'amplitude articulaire ou déficit musculaire.

• Les anomalies de courbures
• La dégénérescence discale: favorisée par l'âge, les facteurs génétiques, l'obésité, les trauma sportifs ou pro, les troubles statiques du rachis, les maladies métaboliques.
• les conséquences de cette dégénérescence : protrusion, hernie discale, arthrose corps vertébraux et inter apophysaires post.

Toute radiculalgie doit faire rechercher des signes neurologiques déficitaires et notamment des troubles vésico-sphinctériens, en relation avec un syndrome médullaire ou un syndrome de la queue de cheval. L'existence d'un de ces signes constitue une urgence neuro chirurgicale.

Compression de la rachine du nerf

• Le plus fréquent : nv cervical et lombaire bas (+ mobile)
• Douleur dans les territoires supplée par le nerf spinal
• Paresthésie (sensation anormale non douloureuse: fourmillement, picotement...) au nv du dermatome respectif
• Perte de sensibilité cutanée
• Faiblesse muscu

• Dl localisée: spontanée, puis provoquée par la mobilisation +++, ou la palpation, préciser le siège C7, D1
• Contracture des muscles paravertébaux, recherche du signe de la sonnette (pression d'un point paravertébral déclenche une radiculalgie).
• Raideur rachidienne: recherche d'une limitation des mouvements rachidiens dans les 3 plans de l'espace, inflexion lat, flexion/ extension, rotation (+/- attitude antalgique)

Traduit la hernie du disque dans le foramen rachidien:

• début brutal
• impulsivité des douleurs à la toux, éternuement
• raideur monoaxiale en flexion, peut être multi axiale si inflammation péri discale (lumbago/ torticolis)

• Atteinte des articulations post
• Dl en position debout ou assise prolongée, en extension, non impulsive
• peut irradier aux fesses ou aux faces post des cuisses, se reproduit en mobilisant le rachis lombaire en extension +/- rotation.

Une radiculalgie signe la souffrance d'une racine nerveuse. Manoeuvres recherchant une radiculalgie des MI = étirements radiculaire, sont en faveur d'une cause discale si elles reproduisent la radiculalgie et associées à une impulsivité.

• Névralgie cervico brachiale : signe de la sonnette, la palpation des masses para vertébrales reproduit la douleur, manoeuvre d'étirement de la racine, manoeuvre de compression axiales ou signe de spurling.
• sciatique et cruralgie:

1. signe de la sonnette
2. signe de Léri (syndrome radiculaire L3 ou L4)
3. signe de Lasègue (vrai ou croisé): signe d'exam clinique qui désigne une dl apparaissant entre la zone lombaire et le pied, lorsque le membre inf du patient allongé est relevé tendu. Il est noté de 0 à 90°. Une cotation à 20° témoigne d'une forte compression radiculaire.

• canal lombaire étroit : claudication douloureuse avec radiculalgies bilan à bascule, soulagées par l'antéflexion du tronc, la position assise, aggravées en hyper extension. Faiblesse muscu à l'effort de marche, claudication, périmètre de marche.

Atteinte tumorale du corps vertébral = myélome, métastase ou tumeur primitive, bénigne et maligne. Le tissu osseux est remplacé par du tissu tumoral moins solide, il se produit alors un tassement vertébral.

Infection du corps vertébral = spondylodiscite. En général due à une bactérie qui se propage à partir du plateau vertébral.

Compression d'une racine nerveuse: radiculopathie, et radiculalgie. Commune = origine discale dégénérative.

Anctd de lumbago, début brutal, facteur déclenchant: effort, horaire mécanique, impulsivité des dl à la toux.

Signes physiques: syndrome rachidien, manoeuvre d'étirement +/- signes neurologiques.

Cause dégénératives et mécanique: hernie discale ostéophytes intracanalaires, spondylolisthésis: déplacement dans le plan sagittal d'une vertèbre sur l'autre.

Clinique: claudication douloureuse avec radiculalgie bilatérales à bascule, soulagées par l'antéflexion du tronc, la position assise, aggravées en hyper extension.

Correspond à la compression des racines rachidiennes à partir de L2 avec risque de complications irréversibles vésico sphinctérienne. Urgence diagnostic et thérapeutique

• atteinte sensitive: paresthésie, déficit sensitif des MI, aréflexie
• atteinte motrice : déficit variable
• hypo ou anesthésie périnéale, perte de la sensation de passage des urines, des selles, abolition du réflexe anal à la toux, incontinence, rétention d'urines, impuissance

• Radiographie: permet l'analyse de la structure ostéoarticulaire; le suivi dans le temps
• Scintigraphie
• Scanner: très utile dans la patho rachidienne, peut bénéficier de produit de contraste, forte irradiation.
• IRM
• Echographie
• Arthropathie
• Ostéo densitométrie
• Ponction du liquide synovial
• Bilan biologique sanguin et urinaire
• Ponction biopsie osseuse, synoviale
• Myélogramme, BOM
• EMG

Patho mécanique (arthrose): pincement sélectif, asymétrique; ostéophytes; condensation sous chondrale; géodes sous chondrales.

Patho inflammatoire (arthrite): tuméfaction des parties molles; déminéralisation de l'os sous-chondral; petites géodes; pincement global tardivement

Liquide mécanique : clair, jaune citrin, visqueux (signe du fil), pauvre en cellules < 1000GB / mm3

Liquide inflammatoire: jaune foncé, trouble, parfois purulent, fluide, riche en cellule > 2000GB/mm3

• Douleur inflammatoire osseuse = ostéite, ostéomyélite, tumeur
• Dl inflammatoire articulaire = douleur arthritique
• Dl mécanique articulaire = dl arthrosique
• Dl du rachis = rachialgie, cervicale, lombalgie, dorsalgie
• Dl de hanche = coxalgie, coxodinye
• Dl pour le genou = gonalgie
• Dl pour l'épaule = omalgie
• Dl orientant vers la sacro-iliaque = pygalgie, fessalgie
• Dl du sternum = sternalgie
• Dl de la scapula = scapulalgie

Réflexe 1 : savoir distinguer rapidement une patho mécanique d'une patho inflammatoire sur les caractéristique de la douleur à l'interrogatoire. Savoir qu'un minimum d'examen complémentaires, centrés sur la VS, sont utiles pour cette distinction.

Réflexe 2: savoir que toute articulation douloureuse et gonflée avec des signes inflammatoire, +/- présence de signes généraux, impose pour l'ostéopathe un avis médical qui conduit à une ponction pour prélèvement du liquide articulaire aux fins d'une analyse cytologique, recherche bactériologique, recherche de micro cristaux.

Réflexe 3: très important de savoir identifier à l'exam clinique toute manoeuvre permettant de reproduire la douleur spontanée du patient. Ce signe est une aide très précieuse pour le diagnostic topographique de la douleur.

• Sonette: déclenchement d'une douleur sciatique par pression sur la région para vertébrale lombaire basse.
• Lasègue : mise en tension du plan post (nerf sciatique) par l'élévation du membre inf tendu. Patient sur le dos.
• Leri : patient sur le ventre. Mise en tension en soulevant le genou.

Réflexe 4: devant toute radiculalgie, il est capital de rechercher des signes neurologiques de gravité qui ont un caractères d'urgence de prise en charge. Déficit neuro moteur, présent d'emblée à - de 3, ou s'aggravant rapidement, déficit sensitif, notamment au nv lombaire un syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens.

Réflexe 5: devant toute lombo radiculalgie (ou autre localisation de la douleur) il est capital de rechercher des signes inflammatoire de gravité qui ont un caractère d'urgence de prise en charge. Dl de type inflammatoire accompagnée de signes généraux.

Réflexe 6: devant une cruralgie il est important de penser à rechercher des causes extra rachidiennes: hématome ou abcès du psoas, anévrisme de l'aorte abdominale, tumeur rénale

Réflexe 7: une douleur du genou peut révéler une patho de la hanche. L'irradiation typique d'une douleur coxo-fémorale est inguino crurale, mais peut toucher le genou. Dans ce cas, la douleur de genou est provoquée par la mobilisation coxo-fémorale.

Réflexe 8: devant une douleur de hanche, il est important de rechercher une patho logo-régionale en pensant à toutes les structures anatomiques présentes dans ce carrefour: articulaires, péri-articulaires, osseuses, vasculaires, ganglionnaires, digestives.