Introduction : La parodontite est une maladie infectieuse multifactorielle qui aboutit à la destruction progressive du parodonte et à la formation des poches parodontales qui constituent un réservoir permanent de bactéries de moyenne à haute virulence dont le traitement nécessite souvent le recours à des techniques chirurgicales  (les lambeaux d’assainissement).

Objectifs :

·       Réduire ou éliminé la poche parodontale.

·       Apprendre les principes chirurgicaux de la chirurgie de la poche

1.     Rappels

1.1. Santé parodontale

. Le parodonte sain est caractérisé par une gencive saine et un parodonte profond (système d’attache) intact :

·       Une gencive rose pâle, piquetée en peau d’orange, ne saignant pas au brossage ni au sondage. Elle suit le feston des collets des dents. La gencive interdentaire occupe la totalité des embrasures interdentaires sans dépasser les points de contact.

·       Un système d’attache intact, s’étendant sur la totalité de la surface radiculaire. Un os alvéolaire de 2-3mm de la jonction email-cément. (Fig1)

Figure 1: systeme d'attache dento-parodontal

1.2. Les maladies parodontales

Les maladies parodontales sont des pathologies infectieuses polymicrobiennes. Elles sont déclenchées par la plaque bactérienne et entretenues par un déséquilibre entre l’agression bactérienne et la défense de l’hôte. Selon la localisation parodontale, nous distinguons :

1.2.1.     Les gingivites :

Qui affectent seulement la composante tissulaire superficielle du parodonte.

1.2.2.     Les parodontites :

Sont des destructions irréversibles des composantes parodontales tissulaires profondes, c'est-à-dire, l'attache épithélio-conjonctive, le desmodonte, l’os alvéolaire et le cément.

   . La Perte d’attache:

Toutes les parodontites présentent une même caractéristique : une destruction plus ou moins importante et plus ou moins rapide du système d’attache parodontal.

Cette destruction peut se produire avec ou sans formation de poche parodontale.

    . la poche parodontale :

Une poche parodontale est un approfondissement pathologique du sulcus gingival, créant un espace plus ou moins important entre la gencive et la dent, c’est un des principaux signes cliniques de la maladie parodontale. La formation progressive de la poche entraine la destruction des tissus de ligament parodontale et l’os alvéolaire.

•       Soit par accroissement du volume gingival en direction coronaire sans déplacement de l'attache ni destruction de l'os alvéolaire ; c'est ce qu'on appelle la fausse poche ou poche gingivale.

•        Ou bien par migration de l'attache épithéliale en direction apicale associée à une destruction du ligament parodontal et de l'os alvéolaire ; c'est ce qu'on appelle la vraie poche.

2.     Le curetage parodontal

2.1.  définition du curetage :  Par définition, le curetage désigne le grattage d’une cavité de l’organisme à l’aide d’une curette, afin d’en nettoyer la surface, de retirer un matériau à analyser en vue d’un diagnostic, ou d’éliminer une lésion ou un corps étranger.

2.2. Classification

2.2.1.     Le curetage gingival (curetage du tissu mou, curetage fermé)

                 2.2.1.1. Définition

Technique par laquelle l’épithélium de la poche et le conjonctif infiltré sont éliminés sans récliner un lambeau, c’est-à-dire sans vision directe des surfaces de la racine. Le curetage gingival est classé comme une technique chirurgicale.

      2.2.2. 2- Principes du curetage

L’utilisation du curetage repose sur le raisonnement suivant:

•       L’élimination de l’épithélium de la poche, et du tissu conjonctif enflammé abouti à la formation d’une nouvelle attache conjonctive et/ou épithéliale au niveau de la surface dentaire.

•       La contraction tissulaire qui suit le curetage contribue à la réduction de la profondeur des poches.

        2.2.2.3. Indications

•       Dans le cas de gingivite qui ne régresse pas après un détartrage sauf dans le cas de gingivite hyperplasique

•       Poches parodontales : Curetage à l’aveugle (Poche parodontale supra-osseuse inférieur à 5 mm)

•       Préparation à une chirurgie parodontale plus complexe, afin d’apprécier la réaction tissulaire et l’aptitude du patient à contrôler le biofilm bactérien.

•       En cas d’abcès parodontal, le curetage accélère la guérison.

•       Chez les patients où une technique chirurgicale agressive est contre-indiquée en raison de maladie systémique ou des problèmes psychologiques.

•       Curetage peut être effectué sur des visites de contrôle comme une méthode de traitement de maintenance pour les zones d'inflammation récurrente.

                       2.2.2.4. Contre-indications

•       En fait, il n’existe pas de contre-indications bien que certains patients atteints de maladies générales graves méritent une attention particulière ; les malades sous anticoagulant doivent avoir un bilan de l’hémostase et l’accord du médecin traitant.

•       S’il existe un facteur de risque infectieux, une antibioprophylaxie est obligatoire en raison de la bactériémie transitoire provoquée par le curetage.

                     2.2.2.5. Instrumentation

·       Plateau standard qui comporte un miroir, parcelle, sonde exploratrice et parodontale

·       Une paire de gants. Champ opératoire. Compresses stériles.

·       Matériels d’anesthésie Antiseptiques. Hémostatique; H2O2.

·       Instruments à détartrer (grattoirs, curettes, houes…) Pansement parodontal

                 2.2.2.6. Technique opératoire :

Le curetage se fait quadrant par quadrant :

1.     Asepsie puis anesthésie locale;

2.     Détartrage sus et sous gingival ;

3.     Surfaçage radiculaire;

4.     Curetage de la paroi molle : le tranchant de la curette se positionne vers le tissu gingival, le tissu de granulation est éliminé à l’aide de la curette en s’aidant le plus souvent de l’index de l’autre main. Cet index comprime la gencive entre le doigt et la curette.

La curette est ensuite promenée dans la poche parodontale de façon à racler la partie interne de la paroi gingivale et glissée vers la profondeur pour éliminer l’épithélium de jonction et le tissu conjonctif sous-jacent. (Fig 2)

Figure 3: les différentes séquences du curetage de la paroi molle de la poche parodontale

5.     Polissage des surfaces dentaires ;

6.     Nettoyage du champ opératoire ;

7.     Compression ferme à l’aide de compresse pendant 2 à 3 minutes;

8.     Des instructions postopératoires sont données par la suite

 2.2.2. Le curetage ouvert :(curetage à ciel ouvert, lambeau curetage)

     Dans ce procédé, on détache les parois du tissu mou de la poche des dents et de l'os, et on curette soigneusement la lésion parodontale pour éliminer le tissu de granulation adhérant et, en faisant en même temps un surfaçage radiculaire. Cette approche chirurgicale prend le nom d'une intervention à lambeau

  2.2.3. ENAP Excisional New Attachement

               2.2.3.1. Définition

Un curetage sous gingival pratiqué à l'aide d'une lame de bistouri

 L'ENAP= Procédure: Un procédé d'excision pour assurer une nouvelle attache

               2.2.3.2. Indications

•       Poches supra osseuses peu profondes, ne dépassant pas la ligne mucco-gingivale.

•       Dans la région incisivo-canine supérieure.

               2.2.3.3. Buts

·       Permettre une préparation assainie des tissus mous par excision de l'épithélium de la poche.

·       Accéder aux surfaces cémentaires pathologiques.

·       Etablir un contact intime entre les racines et le tissu gingival replacé en position coronaire.

               2.2.3.4. Technique :

·       Réaliser une incision à biseau interne de l'extrémité de la gencive marginale jusqu'au fond de la poche (La lame recherche le contact de la surface radiculaire sous la base de l'épithélium, en respectant les fibres conjonctives supra alvéolaires restantes).

•       Exciser l'épithélium de la poche parodontale à l'aide d'une curette ou d'une faucille. Ecarter sans décollement la zone gingivale libérée. Accéder aux surfaces radiculaires (surfaçage radiculaire)

•       Repositionner les tissus gingivaux en position initiale

•       Compression et suture en « O » ou en points de matelassier. Pansement chirurgical est mis en place pendant une semaine.

L'ENAP respect mieux les tissus parodontaux que le curetage aveugle qui déchire les tissus. Cette technique aux indications précises est très intéressante dans la mesure où l'hygiène est maîtrisée par un contrôle de plaque régulier.

       2.2.4. Appareils à ultrasons

•       Les vibrations ultrasoniques interrompent la continuité des tissus, enlèvent l'épithélium, découpent les faisceaux de collagène, et modifient les caractéristiques morphologiques des noyaux des fibroblastes. Les ultrasons sont efficaces pour débrider l'épithélium des poches parodontales. Cela se traduit par une étroite bande de tissu nécrotique (micro cautérisation) qui dénude la paroi interne de la poche.

        2.2.5. Laser

L'extrémité de la fibre est insérée lentement dans la poche et maintenue parallèlement à la dent. La fibre est ensuite déplacée apicalement jusqu'au fond de la poche, permettant ainsi la vaporisation de l'épithélium de la poche, de la plaque sous-gingivale et d'une partie du tissu de granulation.

La fibre, maintenue en contact avec la surface de la racine, est ensuite déplacée lentement dans le sens coronaire, et les dépôts restants peuvent être enlevés avec une curette.

L’utilisation simultanée de l’eau oxygénée donne de bons résultats.

Une étude à court terme a signalé que le traitement au laser Nd: YAG n'a pas produit une réduction bactérienne statistiquement significative.

3.     les lambeaux

3.1.  Définition

Les interventions à lambeaux sont des techniques de chirurgie parodontale.

Elles sont définit comme suit : Selon Daniel. A et Bercy. P (1996) : « Intervention chirurgicale qui consiste à soulever un volet tissulaire libéré par des incisions afin, d’accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes ».

3.2.  Objectifs des interventions à lambeau 

·       Accessibilité des instruments à la surface radiculaire.

·       Suppression chirurgicale des poches parodontales.

·        Régénération du système parodontal détruit par la maladie parodontale.

·       Résolution des problèmes muco-gingivaux. 

3.3. Indications:

·       Les opérations à lambeau sont indiquées pour les poches parodontales de plus de 5 mm de profondeur (actives), qui ne peuvent pas être contrôlées par le traitement initiale.

·       Les zones avec des contours osseux irréguliers, des cratères profonds et d'autres défauts nécessitent généralement une approche chirurgicale.

•       L'atteinte de furcation de classe II ou III peut nécessiter une approche chirurgicale pour assurer l'élimination des irritants autour des surfaces radiculaires. Si une résection radiculaire ou une hémisection est nécessaire, une intervention chirurgicale sera nécessaire.

•       Régénération tissulaire guidée des poches infra-osseuse.

•        Épaississement prononcé de l'os marginal.

•       Correction des récessions et augmentation de HGA (en rétablissant une architecture déflectrice de la gencive facilitant le contrôle de la PB par le patient).

•       Allongement de la couronne clinique en vue de la pose de prothèses.

•       Pose d’implant.

3.4.  Contre-indications des interventions à lambeaux :

·       Patient avec une mauvaise hygiène bucco-dentaire.

·       anatomie défavorable.

·       Les contre-indications de la chirurgie parodontales.

3.5.  Avantages :

Les avantages des interventions à lambeaux sont :

·       Economie tissulaire (éliminent entièrement l’épithélium de la poche par incision et préservent la gencive attachée existante).

·       Préparation radiculaire efficace.

·       Contrôle visuel des lésions.

·       Ils peuvent être remis à leur place originale ou déplacés à la fin de l’opération.

3.6.  Inconvénients :

·       Les problèmes esthétiques, de sensibilité,

·       et les caries cervicales peuvent apparaître, lorsque les lambeaux sont repositionnés en situation apicale (la dent reste un peu dénudée).

3.7. Principes généraux des interventions à lambeaux 

3.7.1.     Incision

     Toute intervention chirurgicale commence par une incision qui une fois réalisée, ne peut être modifiée que partiellement, voire pas du tout.

3.7.1.1. Principes à respecter

     . Réaliser les incisions d'un trait franc.

     . Analyser les obstacles anatomiques à éviter.

     . Délimiter un lambeau suffisamment grand pour accéder au site.

     . Veiller à limiter le traumatisme des papilles.

   . Manipuler le bistouri avec une prise tridigitale

3.7.1.2. Les différents types d’incision

3.7.1.2.1.      Incisions horizontales

Les incisions horizontales servent à détacher les tissus mous de la surface radiculaire, une distinction étant faite entre une incision externe (dirigée coronairement) et une incision interne (dirigée apicalement).

A.    l’incision interne

Elle représente l'incision typique pour la chirurgie du lambeau, un angle aigu se forme entre la couronne dentaire et le bistouri.

Elle peut être exécutée en incision intrasulculaire, ou marginale.

·       Incision intrasulculaire

Il s’agit de l’incision la plus réalisée en parodontologie.

La lame est insérée dans le sulcus de la dent selon un axe quasi-parallèle au grand axe de la dent, jusqu’au contact osseux. En maintenant la lame dans le sulcus, on suit le feston gingival de la ou des dents que l’on souhaite exposer.

Lorsque l’on réalise un lambeau sur plusieurs dents, on passe d’un sulcus à l’autre en incisant les papilles interdentaires à l’aplomb du point de contact, de façon à les préserver au maximum.

·       Incision marginale et paramarginale

Pour ces incisions, le bistouri est déplacé à un angle aigu par rapport à la surface de la couronne.une bande de gencive suffisamment large (≥ 3 mm) doit rester du côté vestibulaire.

·       Incision périosté

Cet acte consiste à inciser la membrane du périoste sur toute la largeur du lambeau élevé en épaisseur totale.

Cette incision permet donc de libérer le lambeau des contraintes du périoste et donc de gagner en laxité afin de pouvoir manipuler librement le lambeau.

B. Incision à biseau externe:

. Incision apicocoronaire, orientée à 45° apicalement par rapport au grand axe de la dent jusqu’au contact dentaire

. Tracé d’incision angulée de façon à permettre l’éviction de la gencive libre et de l’épithélium de jonction.

3.7.1.2.2.      Incisions verticales (de décharge)

Ils offrent une mobilité aux lambeaux et ainsi une meilleure vue d'ensemble de la zone chirurgicale impliquée.

Ils sont absolument essentiels si le lambeau doit être déplacé dans une autre position que la position préopératoire.

Ils délimitent unilatéralement ou bilatéralement la zone à opérer et fait un angle droit à obtus par rapport à l'incision horizontale.

Dans les cas idéaux, la base du lambeau est légèrement plus large que la marge du lambeau pour garantir une meilleure vascularisation du lambeau

La longueur du lambeau ne doit pas dépasser le double de sa largeur. (Fig 6)

Afin de ne pas endommager la papille interdentaire ou créer de récessions, l’incision de décharge doit débuter à mi-distance entre le sommet de la papille et la portion la plus apicale de la gencive libre vestibulaire (règle des tiers).(Fig 7)

3.7.2.     Élévation du lambeau

Une fois les incisions réalisées jusqu’au contact osseux, un décolleur est inséré dans l’angle d’un trajet d’incision.

Une fois l’instrument placé dans le plan sous-périosté, l’opérateur le fait progresser de proche en proche, sous le périoste, afin d’exposer la surface osseuse. Des points d’appui sont nécessaires afin de contrôler la progression de l’instrument et éviter les dérapages.

3.7.3.     Les sutures

Les sutures représentent l’ultime étape de l’acte chirurgical, et vont conditionner le bon déroulement des suites opératoires.

3.7.3.1. Objectifs:

Elles ont pour objectif:

·       Stabiliser et maintenir le lambeau dans une position définie.

·       Permettre l'affrontement des berges des tissus incisés, permettre une bonne vascularisation du lambeau

·       Protéger le caillot ou le matériau de comblement.

·       Favoriser l'hémostase et la cicatrisation de première intention.

·       Limiter la contamination du site, éviter l’exposition de l’os sous-jacent.

·       Replacer les tissus dans une position anatomique et esthétique, sans tension.

3.7.3.2. Principes à respecter :

·       Avant toute suture, s'assurer du repositionnement passif du lambeau afin de ne pas transmettre des forces de tension au niveau des points. Une tension excessive favoriserait des déchirures des berges suturées.

·       Évaluer la position à donner au point pour fixer le lambeau dans la position voulue.

·       Débuter les sutures par un angle coronaire du lambeau dans la gencive attachée.

·       Toujours faire passer le fil de la berge la plus mobile vers la berge la plus fixe.

·       Avant tout passage de l'aiguille dans un lambeau mobile, celui-ci doit être immobilisé avec une pince à disséquer placée à proximité immédiate de la zone à suturer.

·       Respecter un espace d'au moins 2 mm entre le bord du lambeau et le point de pénétration de l'aiguille.

3.7.3.3. La réalisation des nœuds :

En parodontologie, la réalisation préférentielle des noeuds se fait dans l'ordre suivant :

•       Deux tours dans le sens positif (antihoraire) du fil autour du porte-aiguille pour plaquer les tissus.

•       Un tour dans le sens négatif (horaire) pour bloquer le premier noeud.

•       Un tour dans le sens positif pour sécuriser le blocage

3.7.3.4. Les différents types de sutures

·       Les sutures interdentaires.

Elle est très fréquemment choisie lorsque les lambeaux vestibulaire et lingual doivent être bien coaptés, avec une tension égale, sur les surfaces osseuses et dentaires.

·       Points suspendus

L'objectif des points suspendus est de contourner la face linguale ou palatine d'une dent afin d'éviter de traumatiser la muqueuse linguale ou palatine. La tension du fil du côté lingual, sous la ligne de plus grand contour, permet de régler la position du lambeau vestibulaire dans le sens vertical.

·       point matelassier

Ce sont des sutures qui permettent d’exercer une traction plus forte sur le lambeau, si on le désire, grâce à une surface plus grande d’ancrage et qui réalisent une application parfaite des papilles dans les espaces interdentaires

·       Le point matelassier horizontal croisé

·       Le point matelassier vertical

·       Les sutures continues 

Utilisées lorsque les lambeaux impliquent plusieurs dents et doivent être placés en position apicale.

Figure 8: sutures continues

·       Suture périosté

Réalisée dans le but de positionner et de stabiliser un greffon ou un lambeau par l’ancrage du fil dans un tissu stable et immobile: le périoste.

3.8. Classification des lambeaux : Les lambeaux peuvent être classés selon:

3.8.1.     Selon L’épaisseur

3.8.1.1. Lambeau d’épaisseur total (muco-périosté):

 Ce lambeau intéresse l'épithélium, le chorion gingival et le périoste, ce dernier est décollé de l’os sous-jacent.

Indications:

ޓ  Interventions nécessitant de visualiser le tissu osseux.

ޓ  Certaines interventions nécessitant une épaisseur maximale pour traiter une récession, ou maintenir le tissu attaché.

ޓ  Elimination des poches parodontales

ޓ  Les procédures de régénération.

Contre-indications:

ޓ  Tissu parodontal mince avec une déhiscence osseuse probable et une fenestration osseuse.

ޓ  Zone où l'os alvéolaire est mince.

3.8.1.2. lambeau d'épaisseur partielle (lambeau muqueux) :

ޓ  il diffère du lambeau d’épaisseur totale du fait qu’il ne comprenne pas le décollement du périoste sous-jacent.

ޓ  L'intérêt principal de ce lambeau est de créer un lit conjonctif vascularisé. Ce lit peut être :

ޓ     le site receveur d'un greffon ou d'un lambeau déplacé

Indications :

ޓ  Toute technique de chirurgie mucogingivale nécessitant un site receveur vascularisé.

ޓ  Technique laissant une zone d'exposition conjonctive cruentée pour éviter la mise à nu de l'os sous-jacent.

ޓ  Technique nécessitant un déplacement de lambeau.

ޓ  Technique nécessitant des points périostés.

3.8.2.     Placement du lambeau après chirurgie

• Le lambeau non repositionné :

  Placé à sa position pré chirurgicale à la fin de l’intervention.

• Le lambeau repositionné :

  Placé à une nouvelle position à la fin de l’intervention soit latéralement, coronairement ou apicalement.

3.8.3.     Présence ou absence d’une incision de décharge

Il existe deux modèles de lambeau, ceux avec et ceux sans incisions verticales :

• lambeau d’enveloppe : lambeau qui est libéré de façon linéaire à la marge gingivale, mais qui n’a pas d’incision(s) de décharge.

• lambeau du pédicule : Si deux incisions verticales de décharge sont incluses dans la conception du lambeau.

• lambeau triangulaire : Si une incision de décharge verticale est incluse dans la conception du lambeau.

3.9. Les différents types de lambeaux     

3.9.1.     lambeau de Widman original

 En 1918  Widman a décrit un lambeau mucopériosteal conçu pour éliminer l’épithélium de poche et le tissu conjonctif enflammé et infiltré en facilitant le nettoyage optimal des surfaces radiculaires.

Technique

1. deux incisions de décharge sont réalisées, afin de délimiter le site opératoire.

2. Ces deux incisions sont reliées par une incision marginale, ce qui sépare l’épithélium de poche, le tissu conjonctif enflammé du reste de la gencive.

Ces étapes sont reproduites du côté lingual ou palatin si nécessaire.

3.     Le lambeau est décollé à épaisseur totale jusqu’au moins 2-3 mm de la crête osseuse.

4.     Le tissu autour du collet de la dent est éliminée par une curette, et la surface radiculaire est soigneusement détartrée et polie

5.     Une plastie osseuse est recommandée afin de redonner à l’os une morphologie physiologique

6.      Positionner le lambeau au niveau du sommet de la crête, le fixé dans cette position par des sutures interproximales.

Figure 11 suture du lambeau

Avantage:

·       Suites opératoires sont moins désagréables pour le patient, car la cicatrisation est de première intention.

·       Possibilité de redonner au rebord alvéolaire un contour adéquat, sur les sites qui présentent des défauts infra-osseux.

Inconvénient

·       Dénudation radiculaire

·       hypersensibilité

3.9.2.     Lambeau de Widman modifié

Par Ramfjord et Nissle en 1974, aussi reconnu comme «un curetage à lambeau ouvert».

La différence avec le lambeau de Widman original, présence seulement des incisions horizontale et le repositionnement apical du lambeau et le remodelage osseux sont pas inclue dans ces objectifs

Technique :

 Le lambeau de Widman modifié se caractérise par une série de trois incisions :

•       à biseau interne,

•       intrasulculaire et

•       horizontale.

•       Inciser en biseau interne, jusqu'au contact osseux, en suivant le contour du feston de chaque dent à traiter. L’incision débute à 1 mm environs du rebord gingival marginal vestibulaire, afin de correctement séparé l’épithélium de poche du lambeau.

•       Terminer cette incision par un contact dentaire au niveau du tiers mésial ou distal de la dent bordant le site.

•       Les lambeaux vestibulaire et linguale mucopériosté sont délicatement soulevés de façon limitée, dans le but d’exposer quelques millimètres d’os alvéolaire.

Figure 13: décollement du lambeau

Pour faciliter l’élimination en douceur de l’épithélium de poche et du tissu de granulation, une seconde incision est réalisée (incision intrasulculaire) tout autour des dents, jusqu’au sommet de la crête.

•       Une troisième incision est réalisée dans le sens horizontal, en contact du sommet de la crête osseuse qui va séparer la collerette de tissu mou accrochée aux surfaces radiculaires de la crête alvéolaire.

•       Le tissu de granulation et l’épithélium de poche sont éliminés à l’aide de curettes, les surfaces radiculaires sont débridées, sauf dans les zones en contact avec la crête osseuse, où il peut subsister des fibres d’attache.

Les défauts infra-osseux sont curetés

Le lambeau est repositionné de façon à recouvrir l’os proximal, une adaptation parfaite aux racines dentaires doit être obtenu Sutures des lambeau par des points interdentaire individuels.

Avantage :

                   . Visibilité du site à traiter favorisant le traitement et le contrôle.

                   . Cicatrisation de première intention.

                   . Peu de résorptions crestales.

                   . Douleurs postopératoires modérées.

Inconvénient :

                   . Technique contre­-indiquée en secteur esthétique en cas d'absence de gencive attachée.

Indications :

•       Traitement de parodontites répondant de façon insuffisante au traitement non  chirurgical.

•       Présence de poches parodontales de plus de 5 mm de profondeur.

•       Secteurs prémolo-molaires uniquement.

•       Lésions de furcation et anatomie radiculaire rendant difficile l'accès par traitement non chirurgical.

•       Selon la situation anatomopathologique des dents et du parodonte, la technique peut être combinée à l’emploi de grands lambeaux entièrement mobilisés (méthodes résectives) et à des gestes spéciaux : distal wedge, résection ou hémisection radiculaire, assainissement parodontal associé à un comblement osseux ou à une régénération tissulaire guidée, etc.

•       Contre-indications :

•       L’absence ou l’extrême minceur de la gencive attachée peut rendre la technique difficile car elle ne permet pas une incision à biseau interne. Dans une telle situation, on doit éventuellement recourir à une incision intrasulculaire.

•       Gestes de chirurgie osseuse prévus (ostéoplastie étendue, éventuellement ostectomies) dans le cas de lésions osseuses très profondes avec résorption osseuse irrégulière au niveau vestibulaire et lingual/palatin et si un repositionnement apical du lambeau est prévu.

•       Lambeau déplacé apicalement

•       Le lambeau positionné apicalement (LPA) a aussi été dénommé lambeau de repositionnent apical, lambeau repositionné apicalement et lambeau déplacé apicalement.

•       Ce lambeau de pleine épaisseur positionné au niveau de la crête alvéolaire permet d’éliminer la poche parodontale en préservant la gencive kératinisée.

Technique :

•       Selon Friedman (1962) cette technique devrait être mise en œuvre de la façon suivante :

•       On pratique une incision à biseau interne, festonnée, à l’aide d’un bistouri muni d’une lame Bard-Parker (n°12 ou n°15). La distance qui sépare le tracé d’incision du rebord gingival vestibulaire/lingual dépend de la profondeur des poches ainsi que de l’épaisseur et de la hauteur de la bande de gencive.

•       À chaque extrémité du tracé d’incision primaire, on pratique une incision de décharge verticale qui s’étend dans la muqueuse alvéolaire, ceci permet le déplacement apical du lambeau.

•       Un lambeau d’épaisseur totale comprenant la gencive et la muqueuse alvéolaire est récliné à l’aide d’un décolleur.

•       La collerette de tissus marginaux qui comprend l’épithélium de la poche et le tissu de granulation est éliminée à l’aide de curettes.

•       Les surfaces radiculaires sont soigneusement détartrées et surfacées.

•       La crête osseuse est remodelée afin de redonner au procès alvéolaire une morphologie physiologique mais à un niveau plus apical.

•       Le remodelage osseux est réalisé à l’aide de fraises et / ou de ciseau os.

•       Le lambeau vestibulaire/lingual est placé au niveau de la crête osseuse remodelée et maintenu dans cette position.

•       Cette technique ne permet pas toujours d’obtenir une couverture convenable de l’os alvéolaire dénudé au niveau des espaces interproximaux d’où la nécessité d’un pansement parodontal. Le pansement permet de protéger l’os exposé et de maintenir les tissus mous au niveau de la crête osseuse

Avantage :

•       Elimine les poches parodontales.

•       Préserve et peut augmenter la hauteur de gencive attachée.

•       Si l’on obtient un recouvrement optimal de l’os alvéolaire par les tissus mous, la perte osseuse post-chirurgicale sera minimale.

•       Etablit une morphologie gingivale permettant une hygiène efficace.

•       Inconvénients :

•       Sacrifice des tissus parodontaux par résection osseuse.

•       L’exposition des surfaces radiculaires peut être à l’origine de problèmes esthétiques, d’une hypersensibilité radiculaire et peut augmenter le risque de caries radiculaires.

•       Inadapté au traitement des poches parodontales profondes.

3.9.3.     Lambeau de préservation des papilles

Afin de préserver les tissus mous interdentaires pour une couverture maximale des tissus mous après une intervention chirurgicale impliquant le traitement de défauts osseux proximaux, des auteurs ont proposé une approche chirurgicale appelée technique de préservation des papilles.

Cette conception chirurgicale maintient entièrement les tissus mous interdentaires et était donc principalement indiquée pour le traitement chirurgical des zones dentaires antérieures ou zones postérieures lorsque des techniques régénératives sont utilisées dans le traitement des défauts intra-osseux.

Principe : Conserver les papilles dentaires intègres en les élevant intégralement dans le lambeau de pleine épaisseur.

Objectifs : Lever un lambeau d'assainissement pour traiter les poches profondes tout en limitant l'impact esthétique du traitement.

Minimiser les récessions et les pertes de papilles induites par l'acte chirurgical.

Indication : Présence de poches parodontales de plus de 5 mm en secteur antérieur maxillaire nécessitant un surfaçage à ciel ouvert.

Technique :

     . Elle consiste à accéder à un défaut inter-proximal par des incisions intrasulculaires au niveau des faces vestibulaire et proximale des dents sans couper les papilles interdentaires.

    . Par la suite, une incision intrasulculaire est pratiquée le long de la face lingual/palatine des dents      

   . Suivie d’une incision semi-lunaire à travers chaque zone interdentaire à partir des angles linéaires des dents.

Apres avoir soigneusement libéré la papille interdentaire des tissus durs sous-jacents, le tissu interdentaire détaché est pousse à travers l’embrasure avec un instrument tranchant du côté palatin au côté vestibulaire et des lambeaux de pleine épaisseur sont élevés.

  . Apres débridement complet des surfaces radiculaires et des défauts osseux, les lambeaux sont repositionnes et sutures à l’aide des points matelassiers.

Conclusion :

Les techniques d’intervention à lambeaux sont multiples, Le choix d’une technique se base sur le respect des indications et le but à atteindre par l’intervention.

Bibliographie :

[1] Newman M et al. Carranza’sClinicalPeriodontology. 12th Edition. 2015. Elsevier.

[2] Lindhe J et al. ClinicalPeriodontology and Implant Dentistry. 6 th Edition. 2015. WileyBlackwell.

[3] Vigouroux F. Guide pratique de chirurgie parodontale. 2011

Voici un tableau des indications et contre-indications des techniques de curetage et de lambeaux parodontaux pour ta fiche de révision :

Technique

Indications

Contre-indications

Curetage gingival (curetage fermé)

- Gingivite ne régressant pas après détartrage- Poches supra-osseuses < 5 mm- Préparation à une chirurgie plus complexe- Abcès parodontal- Contrôle de zones d'inflammation récurrente- Contre-indication aux interventions chirurgicales agressives

- Attention spéciale pour les patients sous anticoagulants (bilan d’hémostase requis)- Facteurs de risque infectieux nécessitant une antibioprophylaxie (bactériémie transitoire)

Curetage ouvert (lambeau curetage)

- Poches parodontales profondes- Besoin d’un surfaçage radiculaire avec vision directe

- Mauvaise hygiène bucco-dentaire- Anatomie défavorable

ENAP (Excisional New Attachment Procedure)

- Poches supra-osseuses peu profondes- Régions antérieures (incisivo-canine)

- Faible contrôle de plaque

Lambeau de Widman modifié

- Parodontite avec poches > 5 mm ne répondant pas au traitement non chirurgical- Zones prémolaires et molaires- Lésions de furcation

- Secteur esthétique sans gencive attachée- Gestes de chirurgie osseuse étendue prévus

Lambeau déplacé apicalement

- Poches parodontales profondes- Préservation de la gencive kératinisée- Correction des récessions

- Zones esthétiques sensibles- Risque de caries et d’hypersensibilité des racines

Lambeau de préservation des papilles

- Poches parodontales profondes en secteur antérieur maxillaire- Traitement régénératif dans les zones esthétiques

- Poches peu profondes- Défaut osseux sans implication esthétique

Ce tableau te permettra de comparer rapidement les différentes techniques en fonction des cas cliniques et des patients.