I. LA REGION BICAROTIDIENNE.

• C’est la bifurcation carotidienne, dans la région SCM, qui va former la région bicarotidienne.

• Cette région se situe au-dessus de C4 (niveau de l’os hyoïde) et en dessous de l'angle de la mandibule

• Le SCM recouvre cette bifurcation.

• Elle se poursuit par la région sous-parotidienne postérieure et en avant par la glande maxillaire.

I.A. LIMITES DE LA REGION BICAROTIDIENNE

• En bas : C4 (en arrière de la bifurcation carotidienne)

• En avant : l’angle de la mandibule et le bord supérieur du cartilage thyroïde (en bas et en avant)

• En haut : la ligne horizontale de la mandibule, et le ventre postérieur du muscle digastrique.

• En arrière : C3/C4, scalènes

• En dedans : pharynx

I.B. LE MUSCLE DIGASTRIQUE (2 CORPS MUSCULAIRES)

• Il possède un ventre postérieur qui part de la mastoïde, oblique en bas et en avant.

• Un tendon intermédiaire qui se réfléchit sur une poulie de réflexion fixée sur l’os hyoïde.

• Un ventre antérieur qui se porte en haut et en avant vers la mandibule.

• Limité en arrière par les muscles scalènes dans le plan rachidien.

I.C. PLAN VEINEUX ET LES LYMPHATIQUES

• L’élément majeur est la Veine jugulaire INTERNE qui reçoit :

• Le tronc thyro-linguo-facial (il permet le retour veineux de la face et du plancher de la bouche).

Le tronc thyro-linguo-facial reçoit les veines faciales, la veine linguale et la veine thyroïdienne supérieure.

• La veine thyroïdienne moyenne (entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde)

• Dans cette région on décrit le triangle de Faraboeuf délimité par :

• En arrière : la veine jugulaire interne
• En bas et en avant : le tronc thyro-linguo-facial
• En haut : le ventre postérieur du muscle digastrique (l’anse de l’hypoglosse est satellite du digastrique)

Dans ce triangle, on retrouve, au fond, l’artère carotide externe (lieu de ligature de cette artère).

• Le rapport entretenu par la jugulaire interne avec l’artère carotide primitive durant son trajet est à retenir :

• A son origine, elle est postérieure à l’artère carotide primitive
• Elle se déporte pour devenir latérale à l’artère carotide primitive durant la majeure partie de son trajet
• Elle devient antéro latérale un peu avant sa terminaison lorsqu’elle rejoint la veine sous clavière pour former le tronc veineux brachio céphalique à droite ou le tronc innominé à gauche.

➢ La veine jugulaire interne est globalement externe à l’axe carotidien

I.D. PLAN ARTERIEL

La carotide primitive qui n’a pas de collatérale bifurque en C4 en donnant 2 branches terminales que sont la carotide interne et la carotide externe (faisant toutes les 2 parties de la région bi carotidienne).

La carotide primitive est en rapport avec l’artère thyroïdienne inférieure.

Si la carotide interne ne donne pas de branches collatérales, la carotide externe donne quant à elle, un grand nombre de branches collatérales.

Petit récap : La bifurcation carotidienne est en C4, le nerf X passe en arrière de cette bifurcation

• La carotide interne :

• Elle ne donne aucune collatérale
• Elle poursuit l’axe de la carotide commune
• En position postéro-externe de la carotide externe à son origine, elle croise la face postérieure de la carotide externe et rentre à la base du crâne.
• Elle se dirige en haut et en dedans et va directement à l’encéphale

• La carotide externe : En position antéro-interne de la carotide interne à son origine, elle monte en haut et en dehors et se porte vers l’angle mandibulaire. Elle donne de nombreuses collatérales :

• L’artère thyroïdienne supérieure (Permet d’identifier la carotide externe)
• L’artère linguale
• L’artère faciale
• L’artère auriculaire postérieure
• L’artère occipitale
• L’artère pharyngienne ascendante

o Elle se termine en 2 branches terminales :

 L’artère temporale superficielle

 L’artère maxillaire interne

• Les artères carotides interne et externe se positionnent en fourche vasculaire ou accolées en canon de fusil.

o Les artères vertébrales droite et gauche s’unissent pour former le tronc basilaire qui participe avec les carotides internes au polygone de Willis (anastomoses artérielles situées à la base du crane)

II. LE CREUX SUS-CLAVICULAIRE

II.A. LIMITES DU CREUX SUS-CLAVICULAIRE

• En bas : la clavicule

• En arrière : le bord antérieur du trapèze

• En dedans : le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien (SCM)

• Divisé en petit et grand creux :

• Petit creux sus claviculaire : en dedans de la 1ère côte et du manubrium sternal. C’est la base de la région SCM (Sterno-cleido-mastoïdienne)
• Grand creux sus claviculaire : en dehors de la 1ère côte et du manubrium sternal. Il va aller jusqu’à l’extérieur de ce repère osseux (manubrium et côte).

II.B. LE PETIT CREUX SUS-CLAVICULAIRE

1. Au fond : le dôme pleural convexe (apex du poumon et ses enveloppes)

Au fond de ce petit creux sus claviculaire, on retrouve donc ce dôme pleural (plèvre bombée, renforcée par le fascia endothoracique) avec :

• Le fascia endothoracique (aponévrose qui tapisse la plèvre)

• Ce fascia va être soutenu par plusieurs ligaments

• Des ligaments suspenseurs de la plèvre : o Ligament costo-pleural : entre la 1ère côte et la plèvre

• Ligament vertébro-pleural : entre le corps vertébral de C7 et la plèvre
• Ligament transverso-pleural : entre la transverse de C7 et la plèvre

2. En arrière du dôme pleural Une tumeur du dôme pleural peut s’étendre dans le creux sus-claviculaire et donner une paralysie cubitale (ulnaire aujourd’hui) en C8/T1

Le dôme pleural bombe entre le cadre osseux (constitué par les côtes) et le manubrium, on retrouve en arrière :

• Les nerfs C8, T1, qui forment le tronc inférieur du plexus brachial.

• Le ganglion stellaire (cervical inférieur ou cervico-thoracique) du sympathique cervical :

• Région latéro-viscérale, se situe en arrière du dôme pleural.
• Se trouve devant le col de la 1ère côte.
• Dans la fossette sus et rétro-pleurale de Sébileau.
•  La fossette constitue un lit douillet que lui prépare le dôme pleural.
• Il se trouve dans le puit vertébro-scalénique : Il est donc entre les vertèbres (l’axe rachidien) et le scalène.
• Dans la partie postérieure de l’espace interscalénique

▪ Il est disposé autour de l’artère vertébrale à la manière d’une bague qui le transperce.

▪ Il est plaqué contre l’axe vertébral

▪ Traversé par l’artère vertébrale

▪ Longé par le tronc cervico inter-costal

• Canal thoracique (présent uniquement à gauche) : Il se termine dans la veine subclavière gauche, draine la lymphe

3. En avant du dôme pleural

• L’artère subclavière, qui décrit une courbe à l’apex et en avant du dôme pleural, elle passe en arrière du tubercule antérieur ou tubercule de Lisfrance et se termine en artère axillaire au niveau de la pince costo-claviculaire. Attention l’artère subclavière nait différemment à droite et à gauche !!!

A droite : c’est une branche du tronc artériel brachio-céphalique

A gauche : elle nait directement de la crosse de l’aorte comme la carotide primitive

Collatérales :

▪ L’artère vertébrale (pénètre dans le trou Transversaire de C6)

▪ L’artère thoracique interne = mammaire interne

▪ L’artère scapulaire postérieure

▪ Le tronc cervico-intercostal

▪ Le tronc thyro-bi-cervico-scapulaire, qui donne :

• La thyroïdienne inférieure
• La cervicale ascendante.
• La cervicale transverse.
• La supra scapulaire.

La veine subclavière en avant marque son empreinte sur le dôme pleural (Apprenez bien les branche de l’artère subclavière, et de l’artère carotide externe c’est facile à faire tomber en QCM)

• Trois anses nerveuses sous-croisent l’artère :

• L’anastomose entre le ganglion stellaire au nerf phrénique.
• L’anse sous-clavière ou anse de Vieussens entre le stellaire et le ganglion intermédiaire (=ganglion cervical moyen ➔ système sympathique cervical)
• A droite, le nerf récurrent passe sous l’artère sous clavière (alors qu’à gauche, il passe sous la crosse aortique).
•  Le n. récurrent innerve la corde vocale. Si on coupe un des nerfs récurrents, la voix devient bitonale. C’est un risque lors de la thyroïdectomie
•  Il passe dans l’angle trachéo-oesophagien
•  C’est une branche du nerf pneumogastrique (X paire de nerf crânien)

• La veine subclavière (en avant de l’artère et du tubercule de Lisfranc lieu d’insertion du scalène antérieur) : rejoint le confluent jugulo sous-clavier de Pyrogoff (confluence des vaisseaux veineux). Elle reçoit :

• La veine jugulaire externe (qui est superficielle et redevient profonde)
• La veine jugulaire postérieure
• La veine vertébrale
• La grande veine lymphatique à droite
• Le canal thoracique à gauche

 Le canal lymphatique se jette donc dans la veine subclavière à gauche par le tronc de Pyrogoff.

Terminaison : elle va rejoindre la jugulaire interne pour constituer le tronc veineux brachio-céphalique à droite et le tronc innominé à gauche, les 2 troncs vont ensuite former la veine cave supérieur.

II.C. LE GRAND CREUX SUS-CLAVICULAIRE

1. En superficie

• En avant : le muscle SCM.

• En arrière : le trapèze, face antérieure

• Entre les deux, l’aponévrose cervicale superficielle vient englober et contenir ce creux sus-claviculaire, elle engaine le SCM et le trapèze (voir coupe transversale).

• A l’intérieur : L’aponévrose cervicale moyenne sous tendue par l’omohyoïdien, avec le plexus cervical et la veine jugulaire.

2. En profondeur Les rapports se font avec :

• Le nerf spinal

• Le défilé inter scalénique qui passe entre le scalène antérieur et le scalène moyen comprenant : les troncs du plexus brachial et l’artère subclavière en arrière du scalène antérieur

• Le nerf phrénique

• La veine subclavière, en avant du scalène antérieur passe sous le 1/3 interne de la clavicule.

• Communication avec le bras par la fente costo-claviculaire

La veine jugulaire externe perfore l’aponévrose cervicale superficielle pour gagner la veine subclavière.

3. Le grand creux communique :

• Avec le petit creux sus-claviculaire : en avant du scalène moyen et en arrière du scalène antérieur (par le défilé des scalènes)

• Avec le creux axillaire : par la fente ou pince costo-claviculaire (passage pour les vaisseaux et les nerfs du plexus).

• Entre K1 et la clavicule = passage des faisceaux du plexus brachial, de l’artère et de la veine subclavière, des ganglions o En dessous se trouve la fosse axillaire limitée :

▪ En arrière : par la scapula

▪ En dedans : par la grille costale

▪ En avant : par le muscle pectoral

III. LA REGION SOUS-HYOÏDIENNE

• C’est l’ensemble des parties molles en avant de la gaine viscérale du cou

III.A. LIMITES

• En haut : l’os hyoïde

• En bas : la fourchette sternale (manubrium sternal)

• Latéralement : le bord antérieur du SCM L'os hyoïde est un os impair, médian et symétrique, en forme de fer à cheval ouvert en arrière situé juste en dessous du plancher de la bouche. Il possède un corps antérieur et 4 cornes : 2 grandes et 2 petites.

L’os hyoïde se situe en C4 au même niveau que la bifurcation carotidienne et que le bord supérieur du cartilage thyroïde.

III.B. LE PLAN PROFOND MUSCULAIRE

Les muscles de la région sous hyoïdienne sont dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale moyenne et juste en avant il y a l’aponévrose cervicale superficielle.

1. Couche profonde

• Muscle sterno-thyroïdien :

• Origine : face postérieure du manubrium sternal et 1ère côte.
• Trajet : en haut et en dehors.
• Terminaison : crête oblique du cartilage thyroïde.

• Muscle thyro-hyoïdien (plus superficiel) :

• Origine : cartilage thyroïde.
• Trajet : oblique en haut et en dedans.
• Terminaison : corps de l’os hyoïde.

2. Couche superficielle

• Muscle sterno-hyoïdien ou sterno-cléido-hyoïdien :

• Origine : manubrium sternal et un petit peu de la cote
• Trajet : oblique en haut et en dedans
• Terminaison : os hyoïde.

▪ Muscle omo-hyoïdien (vient sous-tendre l’aponévrose cervicale moyenne) :

• Origine : incisure coracoïde située sur le bord supérieur de la scapula
• C’est un muscle digastrique avec un ventre antérieur vertical et un ventre postérieur horizontal.
• Terminaison : corps de l’os hyoïde, partie externe.
• ➢ Tous ces muscles sont innervés par le nerf grand hypoglosse donc par le plexus cervical.
• ➢ Tous ces muscles sont entourés par l’aponévrose cervicale moyenne.
• ➢ Les muscles sternothyroïdiens et sternohyoïdiens délimitent le losange de la trachéotomie.

A travers ce triangle on peut voir le cartilage thyroïde, cartilage cricoïde et les 2-3 anneaux trachéaux.

Médecine opératoire : l’axe de la trachéotomie

o Au niveau du 2ème anneau trachéal :

• On trouve l’isthme thyroïdien qu’il faut couper
• Le plexus veineux
• Anastomoses entre les veines jugulaires externes (dans le triangle de Sédillot), qui reçoit les veines jugulaires antérieures, en avant du SCM

3. L’aponévrose cervicale moyenne

• Elle englobe toute la région sous-hyoïdienne (passage des nerfs sous-hyoïdiens).

• Elle est sous-tendue par les omohyoïdiens et engaine séparément les 2 plans musculaires (couche profonde et couche superficielle).

• Elle se fixe :

o En haut : sur l’os hyoïde.

o En bas : sur le manubrium sternal.

o Se fixe latéralement sur le bord externe de l’omohyoïdien qu’elle engaine.

o Se fixe sur la ligne médiane avec l’aponévrose cervicale superficielle pour former la ligne blanche en avant du cou.

• Cette aponévrose se dédouble en deux feuillets :

o Un feuillet profond qui engaine la couche profonde.

o Un feuillet superficiel qui engaine la couche superficielle.

III.C. LE PLAN SUPERFICIEL APONEVROTIQUE

• L’aponévrose cervicale superficielle :

o Se fixe sur la mandibule.

o Se fixe sur l’os hyoïde.

o Se fixe sur la fourchette sternale et la clavicule.

o Fait le tour du cou

o Engaine le SCM et le trapèze

o Elle englobe aussi la veine jugulaire antérieure (qui passe dans le triangle de Sédillot entre les SCM) en se dédoublant puis se jette dans la jugulaire externe.

 Il existe une anastomose des veines jugulaires externes et antérieures.

III.D. LE LOSANGE DE LA TRACHEOTOMIE (NON DIT EN 2022)

• Il s’agit d’une zone située entre les deux sternothyroïdiens et les deux sternohyoïdiens.

• La zone située sous le cartilage thyroïde permettra de réaliser la trachéotomie, et au besoin il sera nécessaire de lier l’isthme thyroïdien se trouvant sur la voie de passage.

NB : La trachéotomie est une ouverture pratiquée de manière chirurgicale dans la trachée haute sous le larynx afin d'assurer une perméabilité permanente des voies aériennes.