• Inhabituel
• Déviance social
• Souffrance = intensité + durée
• Trouble perceptif
• Comportement inadapté
• Dangerosité

• Anamnèse = Histoire des trouble du patient
• Sémiologie (symptômes) 🠒 Regroupent syndromique
• Piste organique
• Hypothèse diagnostique
• Traitement
• Évolution

Le DSM est :

• multiaxiale
• a-théorique
• permet un travail individualisé

Au 19ème siècle, les dénominations diagnostiques des troubles psychiques se multiplient fortement, notamment pour les troubles de l'humeur.

Ex : Mélancholie, Lypémanie (mélancolie), folie circulaire, PMD

Cette prolifération est critiquée par certains médecins, qui la jugent excessive et parfois ironique.

Griesinger propose une simplification en voyant ces multiples diagnostiques comme des étapes d'un même processus cérébral, posant l'hypothèse de la "psychose unitaire".

Au XIXe siècle, un débat émerge sur la manière de définir et distinguer les maladies mentales, notamment au sein de la Société Médico-Psychologique (SMP).

Morel propose de fonder des classifications des troubles non plus sur les symptômes mais sur l'étiologie, en introduisant la théorie de la dégénérescence.

Morel distingue 6 grandes causes de la folie :

• héréditaire
• par intoxication (alcool)
• par transformation provoqué par d'autres maladies
• idiopathique (= maladie du cerveau)
• sympathique (= maladie d'un organe qui va influencer le cerveau)
• démence

Delassiauve (vision prospective) va critiquer Morel (vision rétrospective) et dire l’étiologie de Morel n’est pas fiable, que Morel fait une erreur

d’observation et de généralisation.

Delassiauve a contesté cette approche, soulignant que de nombreux troubles mentaux étaient influencés par des facteurs multiples et non seulement de causes tangibles comme l'alcoolisme ou l'épilepsie.

Ce débat met en évidence la difficulté de classifier les troubles mentaux, notamment lorsque leurs manifestations se chevauchent comme dans le cas des troubles schizo-affectifs ou des comorbidités.

3 principes :

1. Identité globale similaire = Les objet d'une classe partage des caractéristiques communes
2. Hiérarchie
3. Evolution identique

8 critères :

1. cause = étiologie
2. substrat = localisation anatomique
3. prise en charge = curabilité
4. actualité = observabilité dans d'autres hopitaux
5. phénoménologie = aspect délirant ?
6. naturel = type réel chez l'homme
7. psychologie = faculté mentale atteinte
8. évolution/prédictibilité

1. C’est la société qui le dit
2. C’est ce qui empêche d’atteindre un idéal (social ou santé)
3. C’est ce qui est différent de la norme (stats)

Prédire l’évolution des troubles sans en connaitre la cause ni ce qui les soignent.

Kraepelin a introduit une classifcation fondée sur l'obseravtion de l'évolution des troubles, distinguant psychose maniaco-dépressive et démence précoce.

Cette approche a fortement influencé la psychiatrie moderne, mais soulève toujours la question de validité des diagnostques.

Définir une maladie mentales est difficile car les classifications dépendent aussi de facteurs sociaux et contextuels.

Les symptômes se recouvrent, rendant les classifications difficiles.

Il fallait prendre en compte l'ensemble des troubles possible.

Le recensement de 1880 a introduit une première classification pour organiser les soins.

Les difficultés de classification ont poussé à chercher des outils objectifs.

Les statistiques ont servi à aider les décisions politiques sur la prise en charge.

Suite au constat d’un besoin d’uniformité dans le chaos du processus de classifications des dénominations diagnostiques, le bureau du recensement constate qu'il n'y a pas d'accord entre les professionnels, et il va demander à l'AMPA (American Medico-Psychological Association) de proposer une classification générale qui puisse être utile pour la décision publique. L’AMPA va créer un comité des nomenclatures des maladies.

Une 1ère classification va sortir en 1918.

Il est important de retenir que ce n’est pas qu’une question de science, c’est aussi une question

politique (besoin de légitimité politique de classification des maladies mentales).

À partir des années 1970, sortie du champ asilaire (mouvement anti-asilaire) vers un soin dans la communauté. Passage des aliénistes aux psychologues : élargissement de l’expertise des pathologies sévères à la santé mentale en général. Enjeu de reconnaissance professionnelle, de légitimité scientifique, mais aussi de concurrence sur un marché du soin psychique.

Origine : Années 1940 / 2nde Guerre mondiale → développement de la psychiatrie militaire.

Objectif : soigner les soldats rapidement → psychothérapie de soutien (inspirée de la psychanalyse).

Démobilisation : jeunes psychiatres créent le GAP (Group for the Advancement of Psychiatry) et influencent l’APA (ceux qui décide des règles) et le comité des nomenclatures (ceux qui mettent à jour la classification officielle).

1952 : création du DSM-I, fortement influencé par la psychanalyse.

Deux grandes catégories :

1. Troubles biologique et/ou organiques (étiologie biologique/cérébrale).
2. Problèmes d’adaptation à l’environnement.

1950-1970 : baisse d'intérêt pour la description. Durant cette période, la psychiatrie se concentre davantage sur les causes (étiologie ++) que sur la description précise des troubles, ce qui affaiblit la fiabilité des classifications.

Préparation du DSM-III : Face à ces limites, l'APA prépare la publication du DSM-III en cherchant à renforcer la description symptomatique claire et standardisée des troubles.

Changement d'influence : Ce tournant marque la perte d'influence de la psychanalyse pour une approche de la psychatrie biologique.

• Manque de précision : Les classifcations du DSM-I ne permettent pas de décrire de façon cohérente les mêmes patients dans différents systèmes de soins.
• Diagnostique peu fibale : Le DSM-I n'a pas permis d'obtenir des diagnostiques fiables, ni pour organiser les soins ni pour comparer les données en recherche.
• Frein à la recherche : Cette absence de fiabilité rendait impossible la réalisation d'études comparables et rigoureuses.
• Différences internationales : Un écart majeur de diagnostiques existait entre les US et la GB (schizophrénie & trouble maniaco-dépressif)

Exemple : - Schizophrénie : 33% plus élevé aux US

- Réactions maniaco-dépressive : 800% plus élevé en GB

Impossibilité de savoir si il s’agit :

1. d’une différence d’usage des termes diagnostics
2. d’une utilisation différente des structures de soins (hôpitaux psy)
3. d’une différence de recueil des données d’hospitalisation (contraintes administratives)

Recommande la mise en place de méthodes standardisées pour établir le diagnostic.

Trois avantages :

• Améliorer la communication entre psychiatres
• Améliorer la planification et l’ organisation des soins
• Améliorer l’évaluation des prises en charge

➥ Prendre mieux en compte et comprendre les différences de pratique diagnostiques

➥ Résoudre le problème de comparabilité des données diagnostiques

Le project diagnostic, c’est l’idée de tester les futures catégories du DSM pour qu’elles soient claires, fiables et valides dans la pratique.

Pour cela, on a analyser des diagnostics posés pour 145 admissions consécutives entre un hôpital aux États-Unis (Brooklyn, New York) et un hôpital en Grande-Bretagne (Netherne, Londres).

Il se compose en :

• un entretien structuré pour évaluer la symptomatologie
• une comparaison des diagnostics entre l’équipe de l’hôpital et l’équipe du projet

Résultats:

On ne peut exclure de possibles différences de symptomatologies et de sévérité des troubles entre les patients anglais et américains.

Toutefois :

1. Les diagnostics posés par les équipes hospitalières étaient significativement différents des diagnostics posés sur les mêmes patients à l’aide d’une procédure diagnostique standardisée
2. Les différences, entre les diagnostics posés aux États-Unis et en Angleterre diminuaient avec l’utilisation d’une procédure diagnostique standardisée.

Phase 2:

• Objectif => vérifier si un manque d’uniformité des critères utilisés = l’attribution de diagnostics différents
• Méthode => Créer des profils symptomatiques à l’aide des entretiens structurés et les comparer entre catégories diagnostiques

Exemple : Prenons le cas d'un patient avec des troubles de la personnalité associée à une dépression ont des scores plus élevés sur la dimension dépressive. Pour les anglais ce patient est dépressif, pour les américains il est schizophrène.

Constat évident du manque d’uniformité des critères pour attribuer une étiquette diagnostique

Besoin de validité => l’utilité clinique

• Apport d’informations utiles des diagnostics (type de symptômes, durée des tb, traitemments efficaces)
• Indépendamment de l'étiologie
• Pour la prise de décision de type Oui/Non (hôpital, traitement...)

La standardisation des critères permet

• D’assurer que des patients « identiques » soient « classés » dans une même catégorie
• D’obtenir des informations « associées » aux patients (antécédants familiaux, facteurs sociaux…)
• Mais aussi sur les troubles (évolution au cours du temps, traitemement influençant l’évolution des troubles…)
• Epidemiologie

☞ Perspective « néo-Kraepelinienne »

Contexte de confusion diagnostique (année 1970) :

• multiplication des classifications et étiquettes différentes (ex : 13 modèles pour les troubles de l'humeur)
• les névroses dans DSM-I et II étaient fondées sur une étiologie psychologique

Objectif du DSM-III (1980) et continuité DSM-IV (1994)

• éliminer les catégories fondées uniquement sur l'étiologie psychologique
• standartisation
• instaurer des critères explicites descriptifs et standardisés pour améliorer la fiabilité entre praticiens
• confirmez une approche athéorique (neutre sur l'origine des troubles), basé sur l'observation clinique

Dépression dans DSM-III et IV

• classé comme trouble dépressif majeur (sous-catégorie des troubles de l'humeur qui comprend : trouble dépressif, trouble bipolaire et autres...)
• diagnostic basé sur la présence d'au moins un épisode dépressif majeur
• définition par critères positifs : type de symptôme, durée, impact fonctionnel

• Catégorie : Troubles de l’humeur → Trouble dépressif majeur
• Diagnostic :
• ≥ 5 symptômes sur 9 (dont tristesse ou anhédonie) : perte/gain de poids; trouble du sommeil, agitation/ralentissement moteur; fatigue; culpabilité excessive; trouble de concentration; idées suicidaires
• Durée : ≥ 15 jours, quasi tous les jours, toute la journée
• Impact : souffrance ou altération du fonctionnement
• Exclusions :
• Pas d’épisode maniaque ou trouble psychotique
• Pas dû à une substance, maladie, ou deuil récent (< 2 mois)

• Prévalence France : 7%/an (~3M de personnes), 20% au cours de la vie
• Impact mondial : 4e cause d’invalidité en 2002, 2e estimée en 2020
• Durée : épisode médian = 11 mois ; 20% du temps de vie touché
• Récurrence : 50% rechutent après 1er épisode, 80% après 2e
• Suicide : 60% ont des idées suicidaires, 15% font une tentative
• Conséquences cérébrales : ↘ hippocampe (mémoire), ↗ amygdale (émotions)

L'approche psychanalytique est davantage centrée sur l'étude des mécanismes inconscients comme

étiologie des troubles.

Le texte fondateur de la question de la dépression est Freud, Deuil et Mélancolie (1915). Freud va prendre pour modèle de base le deuil.

Que se passe-t-il quand on perd ? Freud a décrit que l’objet n’est jamais investi émotionnellement parlant de manière simple : on investit un projet par ex avec un désir, mais l’investissement vis-à-vis d’un objectif est ambivalent, à la fois négatif et à la fois positif. Pareil pour les amis ou la famille ; les relations sont complexes, jamais tout noir ou tout blanc.

Lorsqu’on est confronté à la situation d’échec, l’investissement ambivalent va se reséparer en tout blanc ou tout noir, il n’y a plus de niveau de gris. Ce qui va rester du très positif va rester rattaché à l’objet perdu et donc tous les mauvais côtés disparaissent : ce qui reste seulement est le bon et le bon manque.

Pour la personne qui perd, le négatif est retourné contre elle 🠒 mouvement psychique face à un deuil de clivage de l’ambivalence d’après Freud : on rattache le positif à ce qu’on a perdu et on retourne le négatif contre soi (ce qui va nous faire vivre une situation de mélancolie).

Mais la psychanalyse pense qu’il se passe autre chose : il se passe en réalité une tension entre des principes inconscients (principe de plaisir, l’envie de réussite) et un principe de réalité (échecs, vie). Ce qu’il se passe derrière la relation de deuil, cela traduit une tension entre ce qu’on désire et ce qui se passe dans le réel. Ce principe inconscient/de plaisir est individuel et la réalité inclut l’aspect social.

Pour la psychanalyse, les catégories diagnostiques sont seulement des concepts utiles pour organiser et comprendre la complexité clinique MAIS une fois qu’une classification est faite on a tendance à la mettre sur un piédestal et on l’axiomatise (ça devient une règle).

Pour les psychanalystes, la dépression est une fausse épidémie : La dépression est le reflet de l’évolution des sociétés contemporaines et c’est comme tout ce que mesure les instruments diagnostics : non fiable.

Les sociétés ont évolué et donc si la dépression augmente c’est pour cela. On change d’époque entre un temps où les normes et conduites étaient imposées à un temps où on a un libre choix et tout est possible (donc si on échoue, c’est notre faute) : on intériorise la contrainte, on nous rend responsable de l’échec. Mais aussi mécanique inverse : « vous me faites croire que je suis libre mais le système entretient des formes de discriminations sociales ou sociétales et donc si j’ai échoué ce n’est pas ma faute » ; le système est corrompu.

La dépression a du succès pour les psychanalystes car la dépression est vue comme quelque chose qui va

freiner l’accomplissement personnelle 🠒 « ce n’est plus ma faute si je n’y arrive pas car je suis

malade ».

La dépression déresponsabilise ; elle favorise le modèle déficitaire.

On ne connait pas la cause du trouble, donc le problème n’es plus soi ou sa manière de penser ; cela

emmène une médicalisation car on « tombe malade ».

Cela porte des conséquences sur la manière dont on se perçoit  sentiment de honte car on n’est

plus contributif dans le système, non pas en tant que personne mais en tant que personne dans la

société.

Cela permet aussi d’avoir des droits comme ne pas aller travailler, mais cela implique aussi des

devoirs car on doit se soigner.

Pour Widlöcher en 2002 :

Il faut dépasser l’opposition entre la dépression endogène (organique) et réactionnelle (psychogène). Il faut prendre en compte l’existence du mécanisme ET l’étiologie.

☞ Être déprimé résulte soit d’un environnement ou personnalité dépressogène, soit d’un cerveau apte à produire la réponse dépressive.

Pour lui, il est nécessaire de renoncer à croire que l’on peut analyser tous les processus mentaux aux mêmes niveaux d’observation.

Selon lui l’investigation psychanalytique apporte une connaissance individuelle et générale des grandes structures de pensées explorant l’intentionnalité des représentations.

Mais il y a tout de même une limite à nos connaissances...

Pour conclure :

• Il n’existe pas d’étiologie clairement identifiée des principaux troubles psychopathologiques (pleins de causes identifiées mais pas de système qui permette zéro erreur)
• Il y a un besoin de description pour faire des hypothèses et les tester scientifiquement
• Les notions existentielles et la psychanalyse constituent d’autres types de descripteurs, afin de tenter d’appréhender autrement le fonctionnement psychique du sujet