Pour qu’une présentation descende dans le bassin, elle doit tourner. Pour qu’une présentation tourne en avant, elle doit être fléchie et accompagnée d'une dynamique utérine suffisante. Il est possible d’agir sur ces éléments en mobilisant la gestante lors de son travail.

Détroit supérieur: entre 10,5 (DRPP) et 12 cm (diamètre oblique)

Détroit moyen: supérieur à 10,5 cm (diamètre bi-sciatique). Rem : certains auteurs parlent de 10 cm

Détroit inférieur: entre 9,5 à 12 cm (diamètre bi-ischiatique 11 cm et diamètre coccyx sous pubien : supérieur ou égale à 9,5 cm)

Tête bien fléchie: Diamètre sous-occipito-bregmatique: 9,5 cm

Tête mal fléchie: Diamètre sous occipito-frontal: 11 cm

Présentation bregma (gde fontanelle): Diamètre occipito-frontal: 12 cm

Présentation front: Diamètre syncipito-mentonnier 13,5 cm

Présentation face: Diamètre sous-mento-bregmatique 9,5 cm mais diamètre présterno syncipital: 13,5 cm avec épaules et tronc

La présentation antérieure est la position idéale dans l’engagement de la tête fœtale dans le bassin en fin de grossesse et pendant le travail. Dans ce cas, le dos du fœtus est positionné du côté de l’abdomen de la gestante.

La présentation postérieure est une position souvent due à des positions « avachies » de la maman qui « tassent » le ventre et ramène le dos de bébé en arrière. Dans ce cas, le dos du fœtus est mis contre la colonne de la maman. Ce qui va conduire à un travail plus long car l’engagement de bébé est plus difficile, une rotation plus importante dans le bassin est nécessaire pour arriver la tête en occipito-pubien. Cette position engendre également des douleurs lombaires importantes car le dos de bébé appuie sur les terminaisons nerveuses du bas du dos de la maman.

Avant de parler de mobilité obstétricale, il est primordial de comprendre les notions de rétroversion/ antéversion et nutation/contre-nutation.

La rétroversion est un mouvement qui fait bouger le bassin tout entier sur les hanches. C’est la bascule du bassin vers l’arrière pour empêcher le promontoire de gêner. Elle fait coïncider l’axe du DS et l’axe de la poussée utérine. Elle influence la direction des différents détroits. Cette rétroversion est obtenue en position accroupie suspendue, en suspension à quelque chose (ex : mari, clinche)

L’antéversion est un mouvement qui fait bouger le bassin tout entier sur les hanches pour aider le bébé à progresser dans le bon axe. C’est la bascule du bassin vers l’avant. Ce sont toutes les positions penchées vers l’avant qui permettent d’obtenir cette antéversion.

Ces deux mouvements, contrairement à la nutation et contre-nutation n’amènent pas de changement direct de forme du bassin. Ils permettent d’améliorer la concordance des axes (engagement et poussée utérine).

La nutation et contre-nutation sont des mouvements qui se produisent dans les articulations sacro-iliaques entre les os du bassin. Il s’agit donc de la mobilité des os iliaques obtenues par rotation des fémurs.

La contre-nutation est obtenue par rotation externe des fémurs. Les cuisses sont en rotation vers l’extérieur. Ce qui permet d’obtenir un écartement de la partie supérieure des iliaques et un rapprochement des ischions. Ce mouvement permet donc d’agrandir le détroit supérieur et réduit le détroit inférieur.

La nutation est obtenue par rotation interne des fémurs. Les cuisses sont en rotation vers l’intérieur. Ce qui conduit à un écartement des ischions et un rapprochement des ailes du bassin. Elle permet donc d’agrandir le détroit inférieur et de réduire le détroit supérieur. !!!

Il est important de bien faire la différence entre nutation/ contre-nutation et antéversion/ rétroversion.

Lorsque la femme bouge, elle modifie les axes, les inclinaisons et les dimensions de son bassin. Elle fait aussi bouger son bébé dans son utérus. Il y a beaucoup de moyens d’actions si la maman est mobile.

Pour peu qu’elles s’écoutent et qu’on leur donne les moyens de se positionner comme elles souhaitent, les femmes trouvent instinctivement les positions qui sont les plus pertinentes pour chaque cas de figure, pour chaque obstacle.

La posture a une importance sur l’évolution du travail et le bien-être psychique et physique de la patiente.

Toute posture doit avoir comme objectif l’amélioration de la concordance de l’axe de poussée utérine et de l’axe d’engagement. Ainsi la diminution de la lordose lombaire peut permettre d’atteindre cet objectif. La position du mobile fœtal, en variété antérieure ou postérieure, a une influence sur les moyens qu’il a de s’engager.

C’est ainsi que certaines positions maternelles favorisent les rotations comme :

• Toutes les positions vers l’avant

• la position latéro-ventrale,

• la position quatre pattes (notamment dans les variétés postérieures)

• la position accroupie suspendue et penchée en avant

D’autres positions maternelles sont antalgiques comme :

• l’appui sur le sacrum

• l’hyper-extension sur rachi.

Les positions qui favorisent le franchissement du DS par la présentation sont :

• la rétroversion du bassin et la verticalisation

• la contre nutation,

• les postures asymétriques.

Le choix d’une posture doit être fait en connaissant ses implications sur le mobile fœtal (tête et tronc), sur le bassin maternel, et sur leurs interactions.

Jusqu’à une flexion de 90° des cuisses vers l’abdomen, le bassin est « libre » de se placer + ou – antéversé ou rétroversé. Quand cet angle dépasse 90° (cuisses fortement fléchies), le bassin est entrainé en rétroversion et les iliaques en nutation iliaques.

Le 1er temps, temps durant lequel le fœtus franchit le détroit supérieur. Le détroit supérieur doit s’agrandir franchement. La contre-nutation est de rigueur.

Concrètement,

• Si la maman se repose, il est important de favoriser la rétroversion du bassin pour empêcher le promontoire de gêner et de permettre la contre-nutation par la détente des muscles du dos, l’absence d’appui en haut du sacrum. Il faut privilégier les positions où la pesanteur va agir (verticale).

• Si la maman bouge, ce sont les mouvements de bassin libre comme les translations qui sont des mouvements intéressants notamment en cas d’asynclitisme vu leur asymétrie.

Le 2ème temps, temps où le fœtus franchit la zone entre le détroit supérieur et les épines sciatiques (passage du détroit moyen)

De Gasquet dit : « Pour permettre le passage du détroit moyen, il faut favoriser la progression foetale vers le bas et l'arrière. La poussée du foetus dans l'excavation doit faire nuter le sacrum, ce qui agrandit les dimensions du détroit moyen, à la fois dans le diamètre antéro-postérieur et le diamètre transverse, puisque les épines sciatiques vont s'écarter lors de la nutation.

Le détroit moyen doit s’agrandir à l’arrière et latéralement. Pour ce faire, les épines sciatiques doivent s’écarter. Il faut donc installer la maman en position de nutation en fin de descente de la présentation fœtale

Concrètement:

• Si la maman se repose: Il est important d’éviter la position sur le dos et assis tassé car dans ce cas, le sacrum est bloqué. Il faut favoriser la position sur le côté ou 4 pattes. Les mobilisations à adopter sont les rotations internes des fémurs et les mouvements vers l’avant pour amener une antéversion du bassin. Les asymétries et les translations sont intéressantes en cas d’asynclitisme ou

• Si la maman bouge: Les mobilisations à adopter sont les divers mouvements vers l’avant (sur ballon, en suspension) qui entrainent une antéversion, les rotations internes des fémurs et les asymétries.

Le 3ème temps, temps où le fœtus franchit l’ogive. Le fœtus doit plonger sur le périnée postérieur. Le détroit inférieur doit s’agrandir franchement entre les ischions. Les positions recommandées sont la nutation. Une contre-nutation sera recommandée uniquement lorsque la présentation se trouve sur le périnée postérieur, lorsque le réflexe expulsif est présent. La rétroversion sera de mise pour l’expulsion elle-même.

Concrètement:

Il est nécessaire de libérer le sacrum et de favoriser les positions de grandes flexions d’Iun ou deux fémurs associées à une rotation interne des fémurs et les positions verticalisées avec ou sans suspension, ce qui permet d’étirer la colonne.

Adaptation de la position gynécologique :

• Bascule du bassin et hyperflexion des cuisses (pieds contre étriers pour une rétroversion vraie)

• Rotation externe des genoux lors des efforts de poussée pour accueillir le bébé. A ce moment, il n’est plus utile de la mettre en nutation car le fœtus est sur le périnée postérieur. Il a donc aura déjà passé les détroits. Ces derniers ne sont donc plus à ouvrir.

• Dos étiré et absence de cambrure afin d’éviter que le fœtus ne soit entrainé vers l’avant.

• Fesses relevées par des coussins de sable afin de libérer le sacrum et le coccyx

• Poussée sur l’expiration freinée.