Quand évoquer une PA ??

• Dans un contexte de douleur Thoracique

Quels sont les DD :

• SCA, EP, DA

Diagnostic : 2 critères / 4

1. Frottement péricardique
2. Modification ECG typique
3. Douleur Thoracique
4. Epanchement péricardique

Examens systématique : ECG + Echocardiographie

• fièvre modérée d'emblée (quasi constante) ; ATT : fièvre moins fréquente chez le sujet âgé
• myalgie et asthénie associée à la fièvre
• Douleur :
• rétrosternale / précordiale gauche, prolongée
• Résistante à la Trinitrine
• FA : décubitus + inspiration + toux
• FS : antéflexion
• Parfois : dysphonie, dyspnée, hoquet
• Frottement Péricardique : inconstant et fugace MAIS CONFIRME LE DIAGNOSTIC
• Systodiastolique + accompagné d'une tachycardie
• Epanchement pleural possible

ECG : à répéter car parfois normal : montre des anomalie non systématisé et diffuse pas en miroir

• Stade 1 : SUS-D ST concave, onde T + le 1er jour
• Stade II : onde T plates entre 24-48 heures
• Stade III : onde T négative la 1ere semaine
• Stade IV : normalisation dans le 1er mois

Autres signes ECG :

• SOUS-D de PQ, extrasystole atriale, tachycardie sinusal, fibrillation atriale
• Microvoltage : si épanchement abondant

Bilan Biologique : NFS, CRP, Troponine I et T, Troponine US, CPK, HC (fièvre), ionogramme

Radio Thoracique

• Normale ++
• Epanchement abondant : coeur en "carafe" avec cardiomégalie
• Utile si pathologie pulmonaire associée / épanchement pleural

Echocardiographie :

• Epanchement Péricardique : décollement des feuillets / espace vide clair d'écho
• Vérifie : abondance, tolérance, topographie
• Si Tamponnade : Permet de CONFIRMER LE Diag
• Masse péricardique :
• Visible en écho
• néoplasique ++

Examen de 2ème intention :

• Scanner et IRM cardiaque : souvent en 2ème intention (ne nécessite pas forcément une Injection)
• Ponction Péricardique : Cas de Tamponnade +++, cas de néoplasie +++, cas d'épanchement abondant +++
• Drainage péricardique : cas de PA purulente, PA sur tamponnade

• OUI : si complication d'emblée (tamponnade, récidive, constriction)
• OUI : si étiologie inhabituelle
• 1/4 facteurs Majeurs suivants :
• fièvre > 38.5
• sur plusieurs jours ou semaines
• épanchement > 20mm
• résistance au AINS/aspirine depuis 7 jours
• Facteurs prédictifs mineurs :
• ID, anticoagulant, traumatisme thoracique, myocardite associée

Péricardite aigue Virale :

• la + fréquente
• tableau clinique typique :
• sujet jeune, pseudo grippal récent, H>F
• début brutal, sujet fébrile
• douleur typique + modification ECG typique
• souvent épanchement pleural
• Echo souvent normal donc ATT
• Virus : adénovirus, entérovirus, échovirus, mégalovirus, parvovirus B19, herpès Virus, VIH, EBV, Influenza
• Le PCR est le seul test permet de trouver la cause (virus)
• ATTENTION : en pas faire de PCR sur les formes typiques sans gravité
• Evolution favorable MAIS risque de récidive 25 % (complication la plus fréquente)
• Tamponnade et constriction : rare

Péricardite Purulente :

• rare MAIS grave +++
• staph, strep, gram-, pneumocoque
• sujets : ID ou post infection (septicémie, post chirurgie +++)
• Evolution : tamponnade et constriction fréquente
• Drainage chirurgical ++

Péricardite Tuberculeuse :

• AEG, + fièvre persistante modérée
• Sujets : vieux, ID, alcoolique, VIH, greffé
• Mise en évidence d'un comptage avec virage de IDR
• Ponction péricardique : granulome inflammatoire
• Evolution : tamponnade, récidive, constriction
• TT : Anti tuberculeux +/- corticoïdes

Péricardite néoplasique :

• Métastase >>> tumeurs primitives péricardes
• Epanchement péricardique hémorragique fréquent + tamponnade
• Diagnostic : Echocardiographie +/- scanner IRM cardiaque
• Ponction péricardique / Biopsie péricardique : Diagnostic de malignité +++
• Ponction péricardique : aussi en cas de tamponnade
• Récidive fréquente

Péricardite des maladies systémiques auto immunes :

• Lupus, PA, sclérodermie, périarthrite noueuse, dermatomyosite
• augmentation des lymphocytes + myocardite associée

Péricardite et infarctus du myocarde :

• IM transmural : PA précoce J3-J5
• Syndrome de Dressler : s2-s16

Péricardite et IRC :

• Péricardite urémique : IR sévères non dialysé ou précoce
• chez le long cours : chez un patient dialysé = TT inadapté

Syndrome post péricardotomie :

• JOUR ou MOIS suivant le chirurgie cardiaque
• 1er cause de constriction péricardique

Tamponnade :

• compression des cavités droite par l'épanchement
• urgence : car ACR par adiastolie
• Diagnostic : Echocardiographie
• Si confirmation : drainage ++
• Quand ? : néoplasie, traumatique, tuberculeuse, purulente
• exceptionnellement post viral
• Signes cliniques :
• dyspnée positionnelle, polypnée puis orthopnée avec douleur classique
• signes droit : turg j, OMI, rhj
• signes de chocs : tachycardie et hypotension (< 90)
• pouls paradoxal : PAS inspiration < PAS d'expiration de 10 mmHg
• ECG : microvoltage + alternance électrique
• Radio thoracique : cardiomégalie "carafe"
• Echocardiographie : CONFIRME LE DIAGNOSTIC, collapsus des cavités droites sur gauches "swinging heart"

Myocardite :

• Typique : insuffisance cardiaque fébrile
• Echocardiographie ++ et IRM
• Cause souvent virale

Myocardite Récidivante :

• Souvent suite à une durée de TT insuffisance
• Souvent post virale (3 mois -3 ans)
• colchicine

Péricardite chronique :

• tuberculeuse, néoplasique ++

Péricardite chronique constrictive :

• < 10 %
• Scanner : épaississement fibreux du péricarde ou épaississement fibrocalcaire
• l'épaississement conduite à : égalisation des pression télédiastoliques
• Tableau d'IC droite et gauche
• Diagnostic : Echocardiographie
• DD : cardiomyopathies restrictives

Péricardite Aigue :

• repos, arrêt des activités physique, normalisation ECG, CRP, échocardiographie
• Bithérapie AI prolongée :
• AINS 1-2 semaine pleine dose : Aspirine (750-1000 mg/8 heures) ou Ibuprofène (600mg / 8 heures)
• Colchicine (0.5 mg x2 /jours) : sur 3 mois
• diminue les récidives de 50%
• si diarrhée : diminution
• IM : cytochrome P450, macrolides, statines, vérapamil, ciclosporine
• Surveillance biologique nécessaire
• chez <70 kg, > 70 ans, IR <35 mL/min : diminution des dose de moitié à 0.5 mg/jour
• CI : si insuffisance rénale sévères
• Ajout de Corticoides, si échec de la bithérapie à 0.25-0.5 mg/kg/jour
• Suivi du patient : 7 jours, 1 mois, 3 mois, 6 mois pour normalisation

Tamponnade :

• Hospitalisation
• Remplissage par macromolécule
• Arrêt des anticoagulant si prise
• Ponction Péricardique + drainage péricardique