Les pouvoirs publics se sont largement inspirés des préconisations du New public management (NPM), mouvance universitaire et pluridisciplinaire, émergeant à la fin des années 80 pour promouvoir une action publique rénovée et plus efficace.

Sur cette base, l’action publique est irriguée par trois principes :

• l’efficacité de l’action publique dépend de la légitimité de ses acteurs ;
• la mise en œuvre des politiques déterminées à un échelon national doit être contextualisée et adaptée aux identités et spécificités locales, en impliquant et responsabilisant les acteurs locaux ;
• l’introduction de la gestion entrepreneuriale constitue un gage d’efficacité de l’action publique.

Dans son acception géographique, le territoire est entendu comme une étendue de terre, plus ou moins nettement délimitée dont les spécificités lui confèrent une certaine unité. Appliqué à l’action publique, le territoire incarne une unité de lieu au sein de laquelle s’articulent les échelons national et local.

Représentant un échelon pertinent pour réduire les inégalités d’accès aux soins, le territoire constitue un espace de régulation entre les exigences potentiellement contradictoires du droit d’accès aux soins : égalité, liberté et maîtrise des dépenses de santé, notamment hospitalières.

Trois strates au sein de l’offre de soins peuvent être distinguées :

• l’offre de soins de proximité est assurée par les professionnels de santé exerçant en ambulatoire, complétée par les hôpitaux de proximité. Ce premier degré marque l’entrée des patients dans le système de soins, et assure leur orientation, en fonction des besoins et conformément au principe de pertinence des soins, vers les niveaux de recours et de référence ;
• l’offre de recours se compose d’un plateau médico-technique et de compétences spécialisées ;
• l’offre de niveau régional voire interrégional est composée des CHU et des établissements de santé disposant de plateaux médico-techniques hautement spécialisés.

Trois traits saillants caractérisent la notion de territoire, corrélée à l’offre hospitalière :

Privilégiant la flexibilité à la sécurité juridique, le législateur s’est abstenu de livrer une définition légale de la notion de territoire. Ainsi, la délimitation de l’espace d’organisation de l’offre de soins résulte de caractéristiques épidémiologiques, démographiques, et socio-économiques qui lui sont propres, complétées ou pondérées, le cas échéant, par les conditions géoclimatiques, éventuellement saisonnières ainsi que par les temps d’accès aux structures de soins.

La variabilité géographique du territoire fonde sa pertinence et par conséquent sa légitimité.

Pour autant et bien que dépourvu de définition légale, le territoire n’en constitue pas moins un « fait juridique » au motif qu’il emporte quantité d’effets juridiques

La loi HPST consacre la notion de territoire de santé lequel constitue un espace d’organisation de l’offre de soins selon une échelle « infra régionale, régionale voire interrégionale ».

La loi LMSS revisite la notion de territoire, d’une part, en substituant au territoire de santé, celui de démocratie sanitaire et, d’autre part, en créant de nombreux infra territoires spécialisés.

D’un niveau infra régional, les territoires de démocratie sanitaire couvrent l’ensemble du périmètre régional rattaché à chaque agence régionale de santé. Chaque territoire de démocratie sanitaire se dote d’un conseil territorial de santé (CTS) portant l’expression de l’ensemble des acteurs de santé du territoire concerné, y compris les représentants des usagers.

La notion d’établissement de santé correspond à deux régimes juridiques, structurant l’offre hospitalière : l’un public, l’autre privé. Quel que soit le statut considéré, l’établissement de santé constitue une personne morale spécialisée, laquelle ne peut agir dans un autre but que celui qui lui a été assigné et pour lequel elle a été constituée.

L’ensemble des EPS est réuni sous la catégorie « centre hospitalier » (CH) se subdivisant en deux sous-catégories :

• Les centres hospitaliers régionaux (CHR) ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation et figurent sur une liste établie par décret ; ils assurent en outre les soins courants à la population proche.
• Les centres hospitaliers régionaux ayant passé une convention avec une université comportant une ou plusieurs unités de formation et de recherche médicales, pharmaceutiques ou odontologiques sont dénommés centres hospitaliers universitaires (CHU). Ils constituent des centres de soins où, dans le respect des malades, sont organisés les enseignements publics médical et pharmaceutique et postuniversitaires, ainsi que, sans préjudice des attributions des autres établissements de recherche et d’enseignement, la recherche médicale et pharmaceutique et les enseignements paramédicaux.

Dans une approche fonctionnelle, les structures hospitalières se répartissent en trois secteurs d’activité, distingués par la durée moyenne de séjour (DMS).

Le court séjour correspond aux activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO) exigeant un plateau technique et des expertises médico-soignantes élevées. Ce secteur se caractérise par des DMS courtes.

Le moyen séjour correspond aux activités aux activités de soins de suite et de rééducation fonctionnelle et physique (SSR). La DMS est plus longue.

Le long séjour correspond à des prises en charge en gériatrie ou de maladies chroniques. La DMS est longue.

Les établissements de santé délivrent les soins, le cas échéant palliatifs, avec ou sans hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile, le domicile pouvant s’entendre du lieu de résidence ou d’un établissement avec hébergement.

Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé en concertation avec les conseils départementaux pour les compétences qui les concernent.

Ils participent à la mise en œuvre de la politique de santé et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.

Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur l’éthique liée à l’accueil et la prise en charge médicale.

Trois groupes de missions facultatives peuvent être identifiés.

• Développer des activités hors champ hospitalier : les établissements de santé conservent la possibilité de créer et de gérer des services ou des établissements sociaux et médico-sociaux (CSP, art. L.6111-3). Depuis avril 2018, les établissements publics de santé ou les personnes morales, gestionnaires d’établissement privé à but non lucratif, peuvent de même créer et gérer des centres de santé.
• Développer des activités en direction de populations spécifiques (CSP, art. L.6111-1) : Cela concerne les personnes faisant l’objet de soins psychiatriques, détenues, ou retenues dans des centres socio-médico-judiciaires de sûreté ou en application des dispositions du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.
• L’extension des activités hospitalo-universitaires : La loi LMSS entrouvre au secteur privé la porte des activités universitaires, dès lors que les établissements de santé, sans mention de leur régime juridique, peuvent « participer à la formation, à l’enseignement universitaire et postuniversitaire, à la recherche et à l’innovation en santé » et au « développement professionnel continu des professionnels de santé et du personnel paramédical ».

En premier lieu, les établissements de santé relevant du service public hospitalier garantissent à toute personne :

• un accueil adapté, notamment à son handicap ou à sa précarité sociale, et un délai de prise en charge en rapport avec son état de santé ;
• la permanence de l’accueil et de la prise en charge, ou, à défaut, le transfert vers un autre établissement de santé en mesure de dispenser les soins requis par l’état de santé ;
• l’égal accès aux activités de prévention et à des soins de qualité ;
• l’absence de facturation de dépassements de tarifs et d’honoraires

En deuxième lieu, les établissements assurant le service public hospitalier, s’engagent sur des principes de fonctionnement :

• ils garantissent la participation des représentants des usagers du système de santé ;
• ils s’engagent à respecter la transparence de leur gestion en transmettant annuellement à l’ARS compétente leur compte d’exploitation.

En troisième et dernier lieu, les établissements de santé assurant le service public hospitalier peuvent être désignés par le DGARS pour :

• participer aux communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L.1434-12 du CSP ;
• développer des actions de coopération avec d’autres établissements de santé, établissements médico-sociaux et établissements sociaux ainsi qu’avec les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et les maisons de santé.

Ne formant pas un monopole des établissements publics de santé, le service public hospitalier est organiquement « ouvert », dès lors qu’il est assuré tant par les établissements publics que par les structures privées. Pour autant, les établissements publics de santé entretiennent une relation privilégiée avec le service public hospitalier.

Aucune définition de la notion de coopération hospitalière. L’absence de définition légale traduit la volonté des pouvoirs publics de conserver à cette modalité d’adaptation de l’offre hospitalière toute sa plasticité.

La coopération hospitalière se caractérise par :

• le partage par les partenaires hospitaliers d’un but commun.
• une méthode d’accompagnement de la recomposition de l’offre hospitalière par un management participatif impliquant différents acteurs hospitaliers dans la démarche projet
• un mode opératoire respectueux de l’autonomie et de l’identité des structures partenaires promouvant une gouvernance partagée impliquant co-décision, co-gestion et co-responsabilité 
• un ensemble d’outils juridiques dédiés.

La coopération fonctionnelle n’emporte pas la création d’une entité dotée de la personnalité morale.

« Sur-mesure », la convention comporte un inconvénient immédiatement symétrique de sa souplesse en l’existence d’un risque d’insécurité juridique pour les entités-partenaires. En l’absence de contrainte, le retrait de l’un des partenaires est aisé et la protection des membres en cas de défaillance de l’un d’entre eux est peu encadrée par ladite convention dont la force contraignante demeure limitée.

La coopération organique ou institutionnelle donne lieu à la création d’une personne juridique tierce, commune et dédiée à la coopération. L’attribution de la personnalité morale confère à l’entité coopérative la capacité juridique emportant autonomies budgétaire, financière et patrimoniale.

Qu’elle soit regardée comme un outil stratégique, une méthode managériale ou un instrument juridique, la coopération constitue un mode opératoire à la croisée de la régulation exercée par l’agence régionale de santé et de la gestion relevant de l’autonomie des établissements de santé.

La coopération des établissements de santé procède de l’amélioration de l’accès aux soins.

La coopération des établissements de santé s’inscrit dans le vaste mouvement des restructurations hospitalières par lequel les établissements de santé s’adaptent aux évolutions de leur environnement.

La coopération contribue à la recomposition de l’offre hospitalière, en s’inscrivant dans la planification :

Visant la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, le schéma régional de santé prévoit et fixe les opérations de regroupement et de coopération entre établissements de santé.

La mission GHT (mai 2016) entend le territoire comme correspondant à « la distance acceptable pour le patient et le professionnel de santé ».

L’adhésion à un GHT est obligatoire pour tous les établissements publics de santé. L’adhésion demeure facultative pour les établissements et services médico-sociaux publics et intervient après délibération de leur conseil d’administration.

La convention constitutive comprend obligatoirement deux volets :

• un volet relatif au projet médical et de soins partagé (PMSP). Tout GHT doit s’associer à un centre hospitalier universitaire. Aucune convention constitutive ne peut être conclue sans le volet médical ;
• un volet relatif aux modalités de gouvernance, d’organisation et de fonctionnement du GHT. La création du GHT peut résulter d’un simple avenant à la convention constitutive de la CHT, précédemment constituée par les mêmes établissements et non dénoncée.

Le GHT réunit les établissements publics de santé, membres obligatoires ainsi que les éventuels établissements publics et services médico-sociaux et sociaux ayant fait le choix d’y adhérer.

L’établissement-support se voit confier un rôle particulier au sein du GHT. Partie à la convention du groupement, il assure « pour le compte de l’ensemble des membres », cinq fonctions. Il s’agit des fonctions suivantes :

• la stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier (SIH) convergent (se traduit notamment par un dossier patient partagé et un identifiant unique par patient) ;
• la gestion d’un département de l’information médicale (DIM) de territoire ;
• les achats ;
• la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale, la formation initiale et continue ;
• la gestion des ressources humaines médicales

« Ciment » du GHT, le PMSP organise pour une durée maximale de 5 ans, les activités de soins, réparties entre les établissements, parties à la convention, au sein de filières graduées dans une logique de parcours patient, en conformité avec le PRS, selon neuf rubriques :

• les objectifs médicaux ;
• les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;
• l’organisation par filière, discipline et modes de prise en charge d’une offre de soins graduée ;
• les principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par site et, le cas échéant, leur réalisation par télémédecine (la permanence et la continuité des soins ; les activités de consultations externes et notamment des consultations avancées ; les activités d’ambulatoire, d’hospitalisation partielle et conventionnelle ; les plateaux techniques ; la prise en charge des urgences et des soins non programmés ; l’organisation de la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles ; les activités d’hospitalisation à domicile ; les activités de prise en charge médico-sociale) ;
• les projets de biologie médicale, d’imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie ;
• les conditions de mise en œuvre de l’association du CHU portant sur l’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux, la recherche, dans le respect de l’article L.6142-1 du CSP, la gestion de la démographie médicale et les filières de référence et de recours ;
• la répartition des emplois des professions médicales et pharmaceutiques ;
• les principes d’organisation territoriale des équipes médicales communes ;
• les modalités de suivi de mise en œuvre et d’évaluation du GHT.

En vue du rapprochement d’activités médicales, deux ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par décision conjointe de leurs directeurs prise après avis de la commission médicale et du comité technique de chacun des établissements concernés, décider de regrouper certains de leurs pôles d’activité clinique ou médico-technique ou certaines des structures internes de ces pôles, en FMIH

La décision conjointe des directeurs définit l’intitulé, l’organisation et le fonctionnement de la fédération. Elle précise notamment la nature et l’étendue de ses activités, les modalités d’association des personnels des établissements concernés par ces activités

La création de la direction commune se fait pardélibération identique des instances délibérantes des établissements engagés dans ce dispositif. Un nouvel organigramme est transmis à l’ARS ou au représentant de l’État dans le département.

La direction commune consiste à partager la gouvernance d’au moins deux établissements sur la base d’une convention commune. Elle se traduit par la nomination d’un directeur unique et par la fusion totale ou partielle des équipes de direction. Cette convention peut être dénoncée par délibération du conseil d’administration ou de surveillance de l’un des établissements la composant.

Personne morale de droit privé régie par le Code du commerce, le GIE favorise l’activité économique de ses membres, personnes morales ou physiques de droit privé ou de droit public, par le truchement d’un regroupement de moyens.

Le contrat constitutif vaut statut et n’a pas à être approuvé par l’ARS. Une fois constitué, le GIE doit être enregistré au tribunal judiciaire dans le ressort duquel il se situe. Dès immatriculation au registre du commerce, le GIE acquiert la personnalité morale.

L’activité, définie par le contrat constitutif, doit se rattacher à celle de ses membres qui le composent et ne peut qu’avoir un caractère auxiliaire par rapport à celle-ci. Le GIE peut être employeur et détenir des autorisations de matériels et d’équipements lourds.

Ses membres organisent librement l’administration du groupement par une ou plusieurs personnes et le fonctionnement de l’assemblée générale dont la tenue est obligatoire.

La convention constitutive du GIP est soumise à l’approbation de l’ARS, dont le défaut, à l’expiration d’un délai franc de 2 mois à compter de la réception par l’administration, vaut accord. Le GIP est constitué soit entre plusieurs personnes morales de droit public, soit entre l’une ou plusieurs d’entre elles et une ou plusieurs personnes morales de droit privé.

Le GIP concerne des activités d’intérêt général et poursuit un but non lucratif

La convention constitutive règle l’organisation et les conditions de fonctionnement du groupement.

Dans ses rapports avec les tiers, le directeur engage le groupement pour tout acte entrant dans l’objet de celui-ci.

Si le GIP réunit des personnes morales de droit public et des personnes de droit privé chargées d’une mission de service public, elles doivent ensemble détenir soit plus de la moitié du capital, soit plus de la moitié des voix au sein de l’organe délibératif.

Premier outil juridique de coopération spécifiquement créé pour le secteur sanitaire afin de stimuler la coopération entre public et privé.

Le GCS se subdivise désormais en deux formules juridiques : le GCS de moyens et le GCS-établissement de santé. En fonction de sa composition – de la nature juridique de ses membres – le GCS peut être soit de droit public ou de droit privé.

Constitué par volontariat, sous réserve d’une demande du DGARS, le GCS doit comprendre au moins un établissement de santé.

La convention constitutive du groupement de coopération sanitaire signée par l’ensemble des membres est approuvée par une décision du DGARS de la région dans laquelle le groupement a son siège dans un délai de 2 mois à compter de sa réception.

Le GCS est constitué avec ou sans capital.

La dissolution du GCS demeure par principe à l’initiative de ses membres réunis en assemblée générale selon les modalités prévues par la convention constitutive.

Le GCS de moyens peut être constitué par :

• des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux mentionnés à l’article L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles, des centres de santé et des maisons de santé, des personnes physiques ou morales exerçant une profession médicale à titre libéral ;
• des personnes physiques ou morales exerçant une profession libérale de santé autre que médicale et d’autres organismes concourant à l’activité du groupement peuvent être membres de ce groupement sur autorisation du directeur général de l’ARS.

Le GCS de moyens est :

• une personne morale de droit public, lorsqu’il est constitué exclusivement de personnes morales de droit public, ou par des personnes morales de droit public et des médecins libéraux ;
• une personne morale de droit privé, lorsqu’il est constitué exclusivement de personnes morales de droit privé ;
• en cas de composition mixte, comprenant une ou des personnes morales de droit public et une ou des personnes morales de droit privé, les membres disposent d’un droit d’option et déterminent librement dans la convention constitutive le régime juridique applicable.

Le GCS de moyen, ne peut gérer des fonctions et des activités support que pour le compte exclusif de ses membres, afin d’éviter le développement de prestations de service au bénéfice de tiers ce qui contreviendrait au droit de la concurrence.

Dès lors qu’il devient titulaire d’une ou plusieurs autorisations d’activités de soins, le GCS est érigé en établissement de santé par décision du directeur général de l’agence régionale de santé avec les droits et obligations afférents et est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé.

Il exerce les missions d’un établissement de santé.

De statut public, les règles de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé s’appliquent au GCS - établissement public de santé.

La composition du CDS est aménagée comme suit :

• 5 représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements,
• 5 représentants du personnel médical et non médical du groupement de coopération sanitaire érigé en établissement public de santé, dont 3 désignés par le comité social d’établissement et 2 désignés par la commission médicale d’établissement ;
• 5 personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le DGARS et 3, dont 2 représentants des usagers désignés par le représentant de l’État dans le département.

De statut privé, le GCS - établissement de santé conserve ou adopte la gouvernance d’un GCS de moyen, avec la mise en place d’une assemblée générale désignant un administrateur.