A.   Quelles sont problématiques associés à la santé publique ?

La prévention des risques de la maladie (cancer), l’inégalité d’accès aux soins, d’inégalités territoriales avec la question des désers médicaux. 

C’est le lien entre la santé et les conditions de précarité. 

Plus on est pauvre, plus on renonce aux soins.

• L’enjeu démographique : grâce au progrès de la médecine mais aussi dans la prise en charge des jeunes mamans, nous avons beaucoup progressé en termes de mortalité de jeunes enfants. La mortalité des jeunes enfants est 35% plus faible qu’il y a 1 siècle. 

• L’enjeu de santé publique : est aussi l’espérance de vie. 

Aujourd’hui, on dépasse 80 ans pour les femmes et 75ans pour les hommes.

Cet indicateur de vie n’est pas suffisant pour la santé publique, il faut l’espérance de vie en bonne santé. Quand on a la charge de politique de santé publique, on peut réfléchir à cet indicateur. Il y a de fortes inégalités sociales dans ce secteur. Cet indicateur de qualité de vie s’améliore, pour qu’elle s’améliore, les enjeux de prévention de santé pour les enfants (priorité) et tout au long de la vie d’autant que ces politiques de prévention ont pour conséquences de limiter les dépenses de la sécurité sociale. 

L’ensemble de causes de mortalité s’interrogeaient sur les politiques de prévention.

Dès lors qu’il y a un certain nombre de pathologie qui se développe au sein de la société, il y a un effet de stigmatisation voire d’exclusion, s’il y a plus de maladie, plus le risque d’exclusion peut être important. 

La prévention et le soin des conduite addictive car de plus en plus de progrès et tous les chiffres démontrent que cela ne se termine pas bien avec des conséquences néfastes. 

Plus récemment, il y a un enjeu de santé publique lié au déséquilibre alimentaire. Même si l’anorexie et c’est surtout l’obésité qui pose question dans les politiques publiques. Sa a des conséquences importante pour les personnes concerné. 

Les conditions de fin de vie font débat au sein du gouvernement. 

L’hôpital = principal acteur de ces politiques de santé publique celui qui intervient en termes de soins et de prévention de différentes façons :

-       D’avoir des racines religieuses :

Moyen Age a la Révolution française, directement associé à la religion chrétienne puisque les hôpitaux fondés sur l’autorité publique est géré par le chef du clergé.

Ils sont plus dans l’assistance que le soin, en tant qu’appartement d’assistance, on considère que c’est un lieu de charité (accueil de pauvre, malade ou non) un lieu d’accueil avant tout.

Ceux qui disposent de moyens, avait des médecins particuliers.

La Révolution française a donné un premier élan de la laïcisation, qui vont devenir le plus souvent de la compétence des communes et ça n’est qu’a la fin 19^ème, dans la période du solidarisme que l’on va voir arriver les premières réformes de l’hôpital avec un accent sur le soin. 

1851 = les hôpitaux gagnent leur autonomie et voit même émergé des établissements privés.

Comment va évoluer l’hôpital ?

-       Grâce à la IIIème République.

-       Les progrès de la médecine. 

Ce n’est qu’après-guerre, qu’on va vraiment voir un parc hospitalier se développer, le support fondamental de l’ordonnance voté en 1945 la sécurité sociale. 

Avec cette mise en place de la sécurité sociale, on modifie les modalités de financement, on développe l’offre de santé. On en a fini avec les maladies infectieuses, la médecine a apporté des progrès considérables, ce qui permet à l’hôpital de fonctionner sous une forme de routine. 

Routine du point de vue du fonctionnement, professionnel mais au moment de la crise des années 80, on a donc l’effet ciseaux (ralentissement de la croissance et augmentation des dépenses), c’est le problème classique de la sécurité sociale.

On remarque des effets ciseaux sur un nombre de politique sociale et médico-sociale.  

A partir des années 80, c’est la succession des réformes pour maitriser l’accès à la santé, encadrer les pratiques médicales tout en garantissant la qualité et la sécurité des soins. 

2 lois récentes :

•  La loi portant réforme de l’hôpital, relative aux patients, à la santé et aux territoires = 2009

Une volonté d’harmoniser le fonctionnement des hôpitaux à l’échelle territoriale c’est-à-dire de pouvoir décentraliser le plus possible l’organisation territoriale, moderniser les établissements, améliorer la qualité avec l’introduction d’une nouvelle notion « performance ». 

Performance = Évaluation permanente de la qualité. 

C’est avec cette loi qu’on va créer les ARS (Agence régional de la santé) précisément de pouvoir décentraliser à l’échelle régional un système de gouvernance.

• En mai 2023, améliorer l’accès au soin.

Elle élargit les compétences des fonctions paramédicales ce qui veut dire que dans un contexte, un certain nombre de profession médiale, à travers cette loi, on va attribuer la possibilité à certains médecins de donner certains médicaments.  

Malgré les différentes lois, on est toujours dans une situation de tension, de crise, dans un contexte hospitalier

A quoi est dû cette crise ?

•  Les conditions de travail.

Des crises régulières notamment avec une cause « conditions de travail » pour le personnel médical en raison du rythme, moyen suffisant compensé à des engagements personnels au risque de l’usure.

A.   Quelles sont les institutions clé ?

• Le ministère

Depuis Juillet 2023, Aurélien Mousseau ancien de l’ARS d’Iles de France et qui est donc le ministre de la Santé. Le vrai titre est ministre de la Santé et de la Prévention.

Comment ça fonctionne un ministère ?

• Direction général / IGAS/ direction de la sécurité social / 2 services du ministère de la santé/ DRESS = Ministère

IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) Il s’agit d’un corps de contrôle qui va évaluer les structures et des politiques publiques soit pour des fermetures mais aussi c’est l’occasion d’ajuster les moyens nécessaires et permet aussi de rédiger des appels à projet qui serviront à avancer de nouvelles politiques publiques. 

Accent sur l’échelle ministérielle sur une politique publique c’est une délégation ministérielle à la santé mentale et à la psychiatrie. 

Quel est le travail de ses délégations ministérielle ?

Il s’agit de s’assurer que la stratégie nationale en matière de santé mentale est bien mise en œuvre. C’est de l’accompagnement des structures pour faciliter la prise en charge.  

Au sein de la délégation, il y a des échanges réguliers entre tous les professionnels concernés pour trouver des solutions d’amélioration et parmi ses améliorations « comment recruter davantage de psychiatre » 

Un service Un service public d’information en santé » c’est la loi de 2016 qui a permis de créer ce service public comme un service publique directement sous la responsabilité du ministère.

On va retrouver 

•  Caisse nationale d’assurance maladie
•   Agence Régionale de Santé (ARS)
•   Des professionnels du terrain concerné.

Surtout de prévention par l’information (ex : conditions sur pathologie alimentaire) pour pouvoir reconnaitre davantage l’usager et mettre l’usager au cœur du système de soin avec toutes les campagnes de prévention.

Au total ce ministre applique la politique de santé du gouvernement, régule les professions médicales et paramédicales. Le ministère de la santé garde sous sa responsabilité les organismes de la sécurité sociales (retraite, prestations familiales et assurances maladies) 

Le ministère de la santé délègue au ARS à partir de 2010. Les ARS sont des établissements publics sous tutelles ministérielle de l’Etat et qui sont chargé par l’État. 

La décentralisation au sens des Ars est chargée du pilotage régional et les ARS mettent en œuvre la politique de santé dans chaque région. 

ARS a une responsabilité importante dans la régulation de la santé, c’est-à-dire observer si les offres de santé sont légales dans le territoire.

Pilotage = Le financement et contrôle. 

Ce sont les ARS qui vont attribuer le budget dans les hôpitaux et ce sont les ARS qui donnent l’autorisation de création d’établissement et contrôle le fonctionnement. Autrement dit, les ARS est l’interlocuteur unique de tous les acteurs de santé en région. 

Avec le développement des ARS, on parle de territorialisation des politiques régionales (une façon d’être au plus près des territoires pour être plus près des besoins) 

A ce titre, à l’échelle régionale, ils vont coordonner les acteurs de la santé sur les territoires.

Pour résumer : 

Ministère et ARS jouent un rôle très important dans la politique de santé. 

1.    Les maisons de santé

Les maisons de santé ont été introduit dans le code de santé publique en 2007. 

Quel est le principal changement ?

Introduire du collectif, là ou la pratique médicale était très individuel. Elle impose d’avoir un projet d’établissement.

Ce qui veut dire que l’ARS va donner un financement à un établissement à condition et surtout qui permet de montrer à l’ARS que les médecins sont complémentaires et éviter le cloisonnement entre spécialité médical. 

Dans les quartiers populaires, on voit se développer des maisons de santé autour de pathologies récurrentes. Des médecins perçoivent des financements spécifiques de l’ARS qui est un mode de coopération qui est actuellement très valorisé.

• Favoriser le travail collectif 
•  Prise en charge et coordonné

La formule est intéressante d’un point de vue territoriale pour éviter que le médecin quitte le territoire par exemple.

2.    Les politiques sociales lié à la santé mentale

Pour autant, la santé est un sujet complexe, un sujet qui fait tabou (sa renvoie à des aspects de la société que l’on cache) qui génèrent des sentiments de honte et de souffrance.

On ne peut pas dire que sa fait l’objet d’indicateur logiques.

Chargé d’une histoire traumatisante avec la figure de l’asile, du fou, ce qui explique la relégation (mise de côté de ce secteur) néanmoins que ce sujet est lourd, on voit une progression, une nouvelle vision de la maladie mentale à partir des années 70 ou la priorité est d’éviter l’internement, d’aider les malades mentaux à reprendre une vie ordinaire et si surtout faire évoluer le regard de la société sur ces maladies.

Il s’agit d’une affaire de contexte social et de relation.

A la fin des années 70 création du diplôme et à la fin des années 90, il y a un diplôme d’infirmier psychiatre dans le diplôme d’infirmier. 

On voit l’impératif de trouver de mode des prises en charge en développant des partenariats en associant plusieurs spécialistes entre le médical et le social. C’est d’autant plus vrai pour les personnes en grande vulnérabilité économique, ce qui engendre des troubles de santé mentale.

On constate plusieurs constats

•  Souffrance psychique en augmentation

L’isolement du COVID à laisser des traces sur la santé mentale de certaines personnes notamment celle qui sont en précarité.

• Nécessaire de renforcer le droit des personnes et leur proche

Exercice de nos propres droits est revu. 

Ce sont des enjeux importants de la politique publiques.

On constate en France, il y a une consommation de psychotrope (anti dépresseur) et anxiolytique (on pour objet de diminuer le stress)

C’est un indicateur du coût de la société. 

Pour le ministère ceci- devrait un signe de difficulté de santé mentale

•  Inégalités territoriales dans l’offre de soin psychiatrique 

A ce titre, il est nécessaire de développer des structures d’accueil directement sur la santé mentale. Ouvrir des structures pas nécessairement du domaine de la psychiatrie mais plutôt du bien-être. 

Face à ces constats, il y a des structures originales qui se nomment « groupes d’entraides ». En matière de santé mentale, des groupes de paroles qui sont constitué de patient. Leur point commun, ils ont les mêmes troubles mentaux et partagent leur souffrance mais aussi des solutions. Ces groupes d’entraide vise à sortir de l’isolement, créer du lien social et de la solidarité. 

Ex : Groupes d’alcool anonyme

Ces groupes d’entraides ont un statut associatif avec des bénévoles et de plus en plus de salariés. 

Ce dispositif s’appuie sur la solidarité entre patient à la fois pour éviter l’isolement (risque majeur en termes de santé mentale) 

Pour faire face à cet obstacle, l’entraide est mise en place et de partager des solutions à ces problèmes.

C’est un statut associatif, ces groupes d’entraides s’inscrivent dans un mouvement qu’on qualifie de démocratie sanitaire

Qu’est-ce que la démocratie sanitaire ?

L’usager a des droits et que ces droits, s’ils peuvent être exercés participent de l’amélioration de la situation du patient. La démocratie sanitaire est un courant qui se développe actuellement. 

Si le patient peut exercer ses droits, sa guérison sera améliorée. 

La loi 2-2002 sur le droit des usagers. (LOI TRES IMPORTANTE ET A RETENIR !!)

Cette loi a été alimenté, complété, des moyens spécifiques ont été attribué pour améliorer cette démocratie sanitaire. 

Les personnes en souffrance mentale sont considérées à côté de la société, cette politique restaure de leur capacité, d’être des acteurs dans la société et en démocratie.

Elle offre un cadre d’expression. 

Les médecins en santé publique travaillent sur la question ce qu’est la pathologie de santé mentale.

Comment définir la santé mentale ?

Il s’agit d’une capacité à se rétablir, retrouver l’équilibre face à des évènement extérieurs.

Une association UNAFAM (Union des Amies et Familles des Malades Mentaux) 

Les troubles psy sont extrêmement difficile à gérer et à vivre pour l’entourage. Cette association va soutenir les familles pour faciliter l’accompagnement et éviter que cet isolement, se répercute sur l’entourage. Elle intervient auprès d’établissement accueillant des malades mentaux.

1.    Dispositif de lutte contre les addictions

Ce sont des personnes qui sont en souffrance qui est reconnu comme problématique voir pathologique. Selon L’OMS l’addiction « est un ensemble de phénomène comportementaux, cognitifs et physiologiques, survenant à la suite d’une consommation répétée d’une substance psychoactive, associés à un désir puissant de prendre la substance, une difficulté à contrôler la consommation malgré les conséquences nocives, un désinvestissement progressif des autres activités et obligations au profit de cette substance, une tolérance accrue et parfois un syndrome de sevrage physique ».

Cette définition pose les problème et conséquences. On est dans le domaine du délit, une pathologie qui a des conséquences importantes par ricochet.

Que faire ?

Depuis les années 1970, en France qu’a la fois, on a vu se développer l’usage de la drogue, certaines drogues dures. A partir de ce moment-là, qu’on va voir cette question d’une consommation addictive qui va devenir une question de santé publique. 

En 1970, on a une loi qui présente 3 axes : 

-       La répression du trafic 

La création de nouveaux délits, de nouvelles peines. 

Condamnation sévère 

-       Répression de l’usage

-       Gratuité des soins et l’anonymat pour les usagers en traitement. 

C’est donc à partir de la fin des années 70, une politique sanitaire s’oriente vers des structures de prise en charge de la toxicomanie ou des addictions en général. 

En 1982, le gouvernement de François Mitterrand, crée la mission permanente de lutte contre la toxicomanie. 

Pourquoi à ce moment-là on crée cette mission de lutte ?

Parce que les consommateurs de drogue ne sont plus des marginaux et plus en précarité et de ce fait, on est sur des risques sanitaires et sociaux qui augmente. 

C’est à partir des années 1990 avec le développement de l’épidémie du SIDA, on est dans une politique de réduction des risques. 

Quel est le lien avec le SIDA ?

La contamination du SIDA passait par les seringues. Confluence de facteur, sa devient une urgence. 

L’intervention de politique de prévention corolaire, car il y a 10ans de décalage sur le reste d’autres pays. 

Le film « 120 battements par minutes » (conseiller de le consulter) 

Dans ce contexte, on met en place « un réseau ville, hôpital toxicomanie » avec une première solution de prévention de risque est le traitement de substitution (méthadone) 

On est plus dans la répression, on remplace la substance addictive par un médicament qui va soulager. 

Qu’est-ce que sa produit ?

Ça évite la consommation, la circulation. 

L’objectif est à travers le traitement de substitution est de mettre les toxicomanes dans un processus thérapeutique qui va permettre d’orienter le patient vers le soin.

Dans un phénomène complexe, la solution est d’éviter les risques (isolement, maladie, délits) et de protéger

Qu’est-ce que la salle de consommation à moindre risque et comment s’est arrivé en France ?

Pour sortir du répressif, pour ménager les risques et éviter les conséquences, en 2012, le gouvernement socialiste va autoriser une salle de consommation de drogue.

Ça veut dire quoi ?

Des lieux dans l’espace publique (Paris et Strasbourg) ont été créé de façon expérimentale pour recevoir des toxicomanes et de donner un traitement ou pour se droguer des conditions d’hygiène plus correct avec un encadrement médical (limité les risques de contamination et protège l’espace publique).

Ce projet a été critiqué parce que les opposant considéraient que c’était de la légalisation de la consommation de drogue. Malgré cela, la loi est passé et deux expérimentations ont été ouverte. 

On avait une moyenne de 165 passages par jour (Paris). Les effets sont positifs, ils servent à faire une évaluation et il y a une diminution des risques d’overdose, le dispositif permet d’atteindre un public en très grande précarité (exclus des soins). Autrement dit, le risque est de s’exclure du droit. Sa attenue les nuisances dans l’espace public.

Au total, ce sont des expérimentation positives. 

CAARUD (Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues). Elle permet aux personnes de quitter l’isolement et d’avoir accès au droit.

Le plus important est l’accueil. Ils luttent contre la dépendance. Ce sont des travailleurs sociaux, personnel paramédical qui accueil ces gens. 

• Soutien aux usagers dans l’accès aux soins
• Soutiens aux usagers dans l’accès au droit, l’accès au logement et à l’insertion ou la réinsertion pro
•  Mise à disposition de matériel de prévention des infections 
•  Intervention de proximité à l’extérieur

A côté de ces structures, on voit des politiques publiques développer des campagnes de prévention. 

CSPA 

Sujet 1 : Les désert médicaux

Au sens de l’éloignement des structures de santé. 

Comment comprendre la question de désert médicaux ?

C’est une affaire de santé publique qui n’a pas tout à fait été géré par les gouvernements en fonction de la démographie. L’entrée dans la profession médicale n’a pas fait l’objet d’une régulation à la mesure d’une démographie médicale.

On est dans une courbe montante, il y a eu pendant des années des limitations pour entrer dans la profession médicale. Sa a dû des conséquences (manque de médecins aujourd’hui) 

34 000 communes aujourd’hui. 

Dans une ville sur 3 ils manquent des médecins.

Comparaison de formation de médecin entre les années 1970 à aujourd’hui.

1970

Aujourd’hui

13 000 médecins

8 000 médecins

Les départs à la retraite ont été multiplié par 6 en 10ans. 

L’effet systémique pose un problème démographique qui entraine une demande importante des demandes moins nombreux qui sont épuisé. On a environ un généraliste sur 2 qui se retrouve en épuisement pro. 

La densité médicale risque de ne pas retrouver le niveau d’aujourd’hui avant 2033 s’il n’y a pas une mesure majeur mise en place. 

Ex : Dans le Gers, par exemple, l’hôpital a dû fermer son service de soins de suite et de réadaptation (SSR) pour la gériatrie, soit 28/70 lits. 

Il y a une politique publique (Zone d’intervention publique) 

Une exonération fiscale est mise en place pour donner envie d’y aller. 

Profession libérale = Choix du lieu de travail.

On propose des avantages afin d’éviter les déserts médicaux en créant zone d’intervention prioritaire.

Quelles sont les solutions ?

Þ   Développer les centres de santé en créant un soutien. 

Þ   Inciter au cumul retraite et activité (encourager les médecins retraités à travailler) 

Þ   Déploiement de la télémédecine (ex : lors du covid, consultation en visio) qui engendre des conséquences néfastes par rapport à un examen clinique. 

Þ   Déléguer certaines tâches à d’autres métiers du secteur médical, paramédical, autorisé les pharmaciens à donner un certain nombre de circonscription.

Question posée : Y a-t-il assez de médecins par rapports aux besoins ?

Réponse : Démographie médicale. 

Sujet 2 : Le renoncement aux soins

Une enquête fondée sur un sondage représentatif de la population a permis d’identifier que 59% des répondants à l’enquête ont dû renoncer à des soins médicaux. 

29% ont dû y pour des problèmes financiers. 

Ces questions financières ne concernent pas que les plus pauvres mais aussi les classes supérieures sont aussi concerné puisqu’on identifie 26% annulent des soins pour des raisons financières. 

On est sur une difficulté alors que la sécurité sociale existe depuis 1945, le premier facteur de renoncement au soin. Parmi ces soins, les soins dentaires sont les premiers cas renoncés car ils sont mal remboursés.

1.     Problème financier

2.     Accès au soin

Elles sont liées à l’éloignement géographique, délai d’attente. Ce renoncement au soin est un sujet qui a des conséquences sur l’avenir (état d’aggravement) Cela a des conséquences sur le moyens et long terme sur les dépenses de santé

3.     L’isolement

Plus un individu cumul des difficultés de sociabilité plus autrement il est désaffilié plus il aura tendance à renoncer au soin. On constate donc au-delà des difficultés économiques, les ressources sociales qui évite le renoncement au soin.

Ex : Si vous avez qqn qui a eu un accident, on va aux urgences mais il ou y a des renoncements dans la rééducation. 

Plus on est isolé moins au recevra d’incitation à recevoir les traitements à traiter.

La famille est un pilier protecteur sur le maintien de soin, pour éviter le renoncement au soin. L’intégration sociale est un évènement qui va éviter le renoncement au soin. 

Sujet 3 : Le développement durable

C’est un lien qui est identifié par l’agenda 2030 qui propose un certain nombre de priorité.

Qu’est-ce qu’on appelle la santé durable ?

C’est une démarche qui va privilégier la prévention et la préservation de l’environnement

Dans la prévenions, on va retrouver (condition de travail, politique de qualité de l’eau) prévention de pathologie qui peuvent se dérouler. Mais en articulant avec des conditions d’environnement et de contexte de vie. Articulation permanente entre les deux qui va permettre d’une santé durable.

L’OMS a confirmé ces principes-là en 2002, rappelle régulièrement, la COP21 a passé un certain nombre de prévention, la santé et l’environnement doit être travailler constamment.

Des maladies chroniques, respiratoires etc, 2/3 de ces maladies peuvent être évités en améliorant les conditions de vie et en améliorant l’environnement. 

Au-delà des mots d’ordre, des discours, l’enjeu et la transformation des pratiques dans le rapport à la santé et à l’environnement. Un élément est déterminant entre santé et environnement est l’alimentation. 

Les politiques alimentaires, les qualités alimentaires sont l’enjeu entre santé publique et préservation de l’environnement, c’est la raison pour laquelle un certain de politique publique s’oriente sur la qualité.

Quels sont les obstacles à une alimentation riche et saine ?

• Financier 
• Le marché et sa régulation 

Politique commerciale des entreprises qui ont intérêt à vendre peu importe la qualité du produit.

• Les pratiques culturelles en elle-même

L’alimentation et le mode alimentaire sont au cœur des cultures des familles, des territoires, de l’intime de l’affectif et de ce fait c’est extrêmement difficile à changer.

La santé est un sujet qui montre de très fortes inégalités (inégalité sociale (développe plus de maladie), inégalité territoire (difficultés d’accès selon les territoires). Les questions de santé font l’objet de nombreuses campagnes professionnels.  Mais changer les pratiques est extrêmement et changer le rapport à la santé est complexe. Autant dire, que ce sera long de modifier les comportements alimentaires. 

En termes de santé publique, il y a des difficultés, crise, récurrentes.

Aujourd’hui, un des signes de difficultés (recrutement et stabilisation) des professionnels de santé. 

Ces questions de professionnels ne restent pas seulement pas au pro qualifié mais tous les personnels moins qualifiés et sont pourtant indispensable. 

Parmi les solutions, des médecins étrangers sont recruté mais c’est extrêmement règlementé, il faut repasser des examens (minimum 4ans d’expérience pour avoir une équivalence)