Le but de l'évaluation de la douleur est d'identifier et quantifier une douleur afin de :

1. Choisir le cas échant un principe actif adapté
2. Adapter les posologies d'un TTT
3. Transmettre une information claire et pertinente aux autres soignants
4. Améliorer la relation soignant/soigné : installation d'un climat de confiance

Comment évaluer la douleur : à l'aide d'échelle d'évaluation

1. Echelle numérique (EN)
2. Echelle des visages
3. Echelle verbale simple (EVS)
4. Echelle visuelle analogique (EVA)

Les 3 paliers des antalgiques selon l'OMS :

1. Palier 1 : non opioïdes : douleurs légères à modérées : AINS, paracétamol, néfopam
2. Palier 2 : Opioïdes faibles : douleurs modérées à sévères : codéine, tramadol, poudre d'opium
3. Palier 3 : Opioïdes forts : douleurs sévères : morphine, fentanyl, oxycodone, ...

Association possible entre palier 1 et 2 et palier 1 et 3 = association synergique.

Les antalgiques de palier 1 :

1. Antalgiques purs : néfopam (Acupan)
2. Antalgiques et antipyrétiques : paracétamol
3. Antalgiques, antipyrétique et anti-inflammatoire : aspirine et AINS

Les propriétés pharmacocinétique du paracétamol sont un métabolisme hépatique = élimination urinaire. Et pharmacologie : antalgique et antipyrétique.

Posologie usuelle du paracétamol :

• 0,5 à 1g par prise toutes les 4 à 6h sans dépasser 3g/j
• 4g/j possible en cas de douleurs intenses sur avis médical
• La dose maximal normal ne doit pas dépasser 3g/j si adulte <80 kg, malnutrition, déshydratation, insuffisance hépatique et rénale, éthylisme chronique.
• Posologie enfant : 80 mg/kg/j max, à répartir en 4 prises par jour.

Les effets indésirables sont souvent rares et souvent bénins, cependant, il y a qui sont exceptionnelle comme des accidents immunoallergiques (asthme, thrombopénie) et des hépatites.

Les interactions médicamenteuses sont peu importantes avec les antalgiques de paliers 1.

Conseil d'utilisation du paracétamol :

• Respect des posologies et faire attention au nombre de traitement contenant du paracétamol pour ne pas faire de surdosage.

Les effets indésirables de néfopam :

• Nausées et vomissement, sueurs, somnolence, irritabilité
• Activités anticholinergiques : effets indésirables atropiniques : risque de rétention urinaires, tachycardie, pression intra auriculaire, constipation
• Convulsions en cas de surdosage

L'action des antalgiques de palier 2 et 3 sont des agonistes des récepteurs opioïdergiques, miment les effets des opioïdes endogènes (endorphines), responsable des effets antalgiques et indésirables communs.

Les effets indésirables sur le système nerveux central :

• Sédation ++ = surveillance
• Céphalées, sueurs, myosis, délire (euphorie), tristesse
• En cas d'utilisation chronique : mésusage ++ : tolérance : augmentation doses, dépendance psychique (pulsions) et physique (sevrage)

Les effets indésirables sur le système digestif :

• Nausées, vomissements transitoires : prévention par antiémétiques
• Constipation ++ : correction diurétique avec laxatifs osmotiques / lavement
• Spasme du sphincter d'Oddi : douleur abdominale +++

Les effets indésirables périphérique :

• Spasme du sphincter vésical : rétention urinaire
• Bradycardie pu tachycardie, hypotension
• Prurit spasme

L'effet de surdosage des morphiniques est un risque de dépression respiratoire mortelle !

Les paliers 2 sont des morphiniques faibles c'est à dire des douleurs d'intensité modérée à intense ne répondant pas aux paliers 1. Ils peuvent être en association aux antalgiques de palier 1 (effet synergiques).

Faire attention car les risques sont les mêmes qu'avec les paliers 3.

Les effets secondaires de la poudra d'opium (Lamaline) :

• Excitation, insomnie, palpitations
• réservé à l'adulte (supérieur de 15 ans)
• tenir compte du paracétamol dans autres médicaments associés : 300mg de paracétamol par gélule et 500mg par suppo.

La dose maximal de codéine pour un adulte :

• 30 à 60mg toutes les 4h à 6h, 240 mg/j max (adultes)
• Respect des posologies du paracétamol ou ibuprofène : tenir compte de la présence de paracétamol / ibuprofène dans les autres médicaments associés.

A savoir, en pédiatrie, la prescription de codéine est possible chez les enfants de plus de 12 ans.

Les effets secondaires du tramadol :

• Idem que les autre antalgiques morphiniques
• Convulsions
• Réactions allergiques +/- sévère (urticaire = choc anaphylactique)

La dose maximal de tramadol par jour chez un adulte est de 400 mg/j, c'est à dire 100mg tous les 4 à 6h.

Les règles de prescriptions du tramadol :

• Réservé à l'adulte et enfants : 12 ans
• Forme à libération immédiate : voie IV
• Forme à libération prolongée : 2 prises /j : max 200mg matin et soir ou 1 prise/j max 400mg en 1 prise.
• Prescription imitée à 3 mois depuis 04/2020 pour raison de dépendance.

Les paliers 3 ont comme indications des douleurs intenses et rebelles aux autres TTT, seul ou en association aux antalgiques de palier 1 (synergie). Selon les formes galéniques/voies, traitement des accès douloureux paroxystiques. On distingue des agonistes entiers : ordonnance sécurisée et antagonistes partiels : assimilés aux stupéfiants.

La règle de prescription des antalgiques de paliers 3 est une durée maximale de l'ordonnance de morphinique : 7 jours par voie parentérale et 28 jours de sulfate de morphine per os à libération prolongée et libération immédiate.

Le rôle IDE dans l'administration des paliers 3 est l'identification et évaluation de la douleur et surveillance de leur efficacité et de leur tolérance.

Propriétés d'action du fentanyl :

• Bonne biodisponibilité par voie transdermique ou transmuqueuse.
• Délai d'action : 8 à 16h, persistance pendant 12 à 24h après retrait, délivre son principe actif pendant 72h : diffusion lente et absorption par vaisseaux sanguins
• Renouvellement du patch tous les 3g=j (TTT douleurs de fond)

Les effets indésirables sont :

• Somnolence
• Sédation
• Constipation
• Nausées
• Vomissements
• Perte d'appétit

La durée d'action d'un dispositif transdermique de fentanyl est de 8 à 16h, persistant pendant 12 à 24h après retrait.

Les effets indésirables sont des troubles cutanées, des sueurs et des réactions au site d'application : prurits.

Les règles d'utilisation :

• Voie transdermique (Durogesic) : PA très lipophile
• Ne pas découper
• Diffusion lente, absorption par vaisseaux sanguins = renouvellement du patch tous les 3J
• Délai d'action : 8 à 16h, persistance pendant 12 à 24h après retrait

Les 2 principes actifs des agonistes partiels :

• Buprénorphine (Temgésic)
• Nalbuphine (liste I) : réservé à l'usage hospitalier

Prescription : réservé à l'adulte et aux enfant de + de 7 ans. Et 1 à 2 comprimé par jour.

Le risque d'un arrêt brutal des morphiniques : syndrome de sevrage : toujours en progression avant arrêt complet

• courbature, tremblements, syndrome des jambes sans repos
• diarrhée, colique, abdominale, nausée
• symptômes semblables à ceux de la grippe, tachycardie, mydriase
• humeur, anxiété, irritabilité

Autres traitements ayant une action antalgique :

• Antidépresseurs tricycliques, duloxétine : douleurs neuropathiques
• Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) : douleurs neuropathiques
• Corticoïdes : douleurs inflammatoires ++
• Antispasmodiques (phloroglucinol) : douleurs abdominales
• Myorelaxants

Le principe d'une PCA et les éléments de réglage de la PCA :

• Le patient s'auto-administre les analgésiques à l'aide d'une pompe contrôlée par un ordinateur
• Administration d'une dose continue d'antalgique avec possibilité d'auto administration sécurisée de bolus par le patient en appuyant sur un bouton poussoir (iv OU SC)
• Période réfractaire
• Tous les opiacés injectables peuvent être utilisée : morphine recommandée