C’est la que le prof a relevé un paradoxe entre « le consentement » et « la personne vulnérable »

→ Personne vulnérable = personne qui ne peut pas donner son consentement

→Le consentement passe par demander l’avis au malade ; finalement a une personne vulnérable… « On voit déjà que le titre est un peu contradictoire » Le consentement aux soins est un principe fondamental en médecine, particulièrement en ce qui concerne les personnes vulnérables.

I. CONSENTEMENT I.A DEFINITION

Le consentement aux soins = choix fondamental où le patient peut accepter ou refuser les traitements proposés. Ce consentement s’adresse à la fois au malade et à l’aidant. Pour qu’un consentement soit valide, plusieurs critères doivent être respectés :

1. Consentir signifie être du même sentiment, c’est-à-dire partager un accord mutuel.

2. Relation de qualité : Il est essentiel qu’il y ait une relation de confiance et de respect entre les parties impliquées. Être bien informé : La personne doit recevoir toutes les informations nécessaires de manière clair, loyale et appropriée (=en utilisant des termes adaptés à la personne à qui l’on s’adresse / lui demandant de reformuler pour s’assurer qu’elle a bien compris.) pour comprendre pleinement les implications de ce à quoi elle consent.

Attention au pouvoir médical qui Peut parfois tendre à forcer la confiance. « Les soignants peuvent parfois avoir l’impression d’être dépossédés de leurs choix, pensant savoir ce qui est bien selon leur perception médicale. Cependant, ils n’ont pas toujours tous les éléments de la pensée du patient. »

➔ respecter le processus de consentement = garantir que les décisions prises sont véritablement partagées et comprises.

I.B LE CONSENTEMENT UNE QUESTION DE DEONTOLOGIE

Rappel : déontologie = ensemble des règles et des devoirs qui régissent une profession. Selon le code de déontologie médicale, aucun soin ne peut être réalisé sans le consentement du patient, (sauf dans certains cas spécifiques comme les soins vitaux/ urgent)

Le prof a insisté sur le terme suivant du serment d’H. :

- Des décisions envisagé : En général si on présente une seule décision ; on ne donne pas d’alternative → pas vraiment de consentement

Dire <> n’est pas un choix non plus

→ Donner toutes les alternatives / expliquer la raison et conséquences( bénéfice et risque) : Exemple : (on présente les alternatives en présentant les raisons et les conséquences) -Chimiothérapie lourde avec allogreffe, Blablabla

-Chimio curative, je pense que se sera probablement échec, blablabla présente les conséquences

- ou alors pas de chimio du tout mise en place de soin palliatif avec ici pour conséquences le décès mais on va traiter l’inconfort, la douleur ..

→ Là on donne accès à un consentement on ne ment pas (mensonge par omission compris) au malade « C’est soit l’allogreffe sois la mort » = ça c’est pas du consentement c’est un « non-choix »

I.C LA LOI Le prof cite ici la loi du 4 mars 2002 et commente les parties importantes Valable pr le refus de soin

→ Respect de la volonté le prof n’aime pas trop la partie surligné

→prcq si il y a une autodétermination à ne pas être soigné et que c’est une personne qui a compris = compliqué de considérer les soin curatif comme indispensable.

→Le refus de traitement peut aussi être un choix (cela ne mène pas tout de suite à la mort) ! (Les soins de support sont dans tt les cas administré = soulager la douleur, améliorer le confort …)

→ Finalement on est là pour « accompagner toujours, guérir parfois »

→Si on demande au patient s’il est d’accord pr faire prise de sang, il est ok

→ donne l’ordonnance et finalement le patient ne va pas le faire « je n’avais plus envie »

Et bien c’est son droit

→C’est pr ça qu’on doit tt au long du process médicale (diagnostique et traitement) être sûr que le patient

consent bien à ce qu’ on est en train de faire.

Exception pour les soins vitaux :

Ok on doit avoir un consentement mais si urgence / patient inconscient … ?

→Si on n’a pas de décision on agit, sinon = non-assistance à personne en danger.

On voit bien que la partie légale reprend le code de déontologie → assez proche / similaire

Place plus importante laisser au refus dans le droit → même si le médecin est enjoint à convaincre pour le

soin.

Question : Suicide si on choisit de ne pas se soigner ?

➔ Non ! l’absence de traitement ne mène pas toujours à la mort, en tout cas pas tout de suite, il y a

des cas ou le traitement c’est de ne pas prendre de traitement. (Exemple cancer chez personnes âgée pas recommander de traiter personne fatigué ne pourrontpas le supporter …)

Le suicide c’est se donner la mort sois même (c’est donc pas le cas avec une maladie)

I.D L’ETHIQUE

Le prof a parlé de cette question pour soulever la question du « non-choix » il nous dit que finalement si il

nous reste comme choix la mort, c’est pas vraiment un choix …

II.LA PERSONNE VULNERABLE

II.A INTRO

Dans l’arsenal juridique la personne vulnérable ne fais pas partie de la lois, On se passe de son consentement.

On se pose alors la question de la légitimité/la dignité de l'avis de ces personnes :

→Est-ce que parce qu’on est handicapé on ne peut pas donner son avis ? 

→Si on est dans un cas de délire ou le patient a l’impression que les médecins sont contre lui, qu’ils vont le

torturer ; faut-il le soigner de force ?

→Autre exemple avec l’anorexie mentale, faut ’il forcer le patient à manger ?

Questions compliquées où on n’a pas de réponse …

II.B DU POINT DE VUE DE LA PEDIATRIE

➔ Que dit la loi ?

<<Le consentement du mineur doit être recherché s’il est apte à exprimer sa volonté >>

Ok mais quand et à quel âge le consentement ?

à quel âge est ce qu’on serait assez raisonnable ?

On ne sait pas à partir de quand un enfant peut exprimer sa volonté, comment on recueille ce

consentement ? de façon écrite, oral ?

En tout cas en cas de litige la charge de la preuve de l’information et du recueil du consentement revient au

médecin.

Pour l’obtention du consentement :

➔ Implique une relation de confiance qui se crée au fur et mesure des contact entre les sujets

concernés c’est bien plus qu’un accord écrit, oral / signature.

Chez l’enfant on cherche son consentement mais on peut s'en passer.

Donc on est dans l’obligation de chercher le consentement de quelqu’un qui ne peut pas consentir, on en

revient au paradoxe soulevé en début de cours.

Le consentement c'est l'autonomie -> qui est un des 4 principe de l’éthique (avec la bienveillance ; la non maltraitance et la justice)

Personne vulnérable =Vient de vulnus qui signifie blessure, plaie.

Le vulnérable est la personne qui peut être tué= personne passive qui ne décide pas = incapable de

protéger ses propres intérêts.

Les enfants/nouveau née sont les personnes vulnérables par excellence (et encore plus vulnérable s’il est

handicapé).

Enfant=in-fance = celui qui n’a pas la parole, donc qui n’a pas son mot à dire …

• Attention vulnérabilité vs autonomie !!

→Quand on est vulnérables on perd son autonomie

→On peut être automne et devenir vulnérable en fonction des circonstances (la maladie par exemple).

Donc en cherchant le consentement de la personne vulnérable on va débuter la restauration de l’autonomie

de la personne !

• Attention au consentement prévisionnel ! Selon si on est malade ou pas, notre discernement n’est

pas le même :

Exemple si on vous demande : Vous préférez être mort ou tétraplégique ?

Beaucoup d’entre vous répondrez la mort.

→(Idée d’être dépendant n’est pas très souhaitable)

Mais si on pose la question au personnes tétraplégiques de choisir entre la mort et rester tétraplégique, ils

choisiraient de rester en vie malgré leurs handicaps.

Le point de vue change souvent avec la maladie, il en est de même pour les directives anticipées.

Souvent quand on fait un choix face à la mort, notre choix est biaisé, ce n’est pas vraiment un choix …

Rappel de la relation triangulaire :

Les parents redeviennent des enfants quand leur enfant est malade.

On fait donc face à un patient vulnérable aidé par des aidants vulnérables.

II.C QUEL DOIT ETRE L’ATTITUDE DU SOIGNANT :

S’abaisser petit à petit pour atteindre le niveau de la personne vulnérable et ne pas lui mettre la tête sous

l’eau encore plus (=en lui faisant perdre toute autonomie)

→Il ne faut pas l’enfoncer mais il faut restaurer l’autonomie du malade.

En fin de compte c'est un savoir être, essayer d’être en contact avec ces personnes malades pour se rendre

compte de la dignité de ses personnes, de leurs valeurs intrinsèques, de leur vie et de leur avis

Le prof fini ce passage avec une très belle phrase :

<<pour que la personne vulnérable puisse consentir de façon libre, il faut qu’elle comprenne que sa vie et

son avis sont important >>

III. SITUATION DE NON-CONSENTEMENT DE LA PERSONNE VULNERABLE

III.A SITUATION CLINIQUE VECU PAR LE PROFESSEUR

1. Cas de Malone (bébé de 6 mois) :

 - Malone souffre d’une maladie où plus le traitement est retardé, plus les risques d’un handicap futur

augmentent. Sa mère refuse catégoriquement le traitement lourd recommandé. La mère ne souhaite pas

que son enfant soit soigné mais ne veux pas qu’il soit handicapé.

Malgré les explications du pédiatre, elle refuse ; face à ça que faire ?

Que dit la loi ?

<<Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur

risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin

délivre les soins indispensables. »

Loi du 4 mars 2002 -

Si la vie de l’enfant est en danger, le médecin peut donc se passer de l’autorité parentale en faisant

appel au procureur de la République.

L’autorité parentale est alors suspendue pour la durée du soin.

- Antoine, adolescent épileptique, refuse de prendre son traitement malgré les recommandations médicales. Il veut prendre son médicament, il a conscience des dangers et qu’il doit se soigné mais il manque de motivation. Cela illustre le concept d’ACRASIE,

Acrasie : où un individu agit contre son propre intérêt malgré une bonne compréhension des enjeux.

- Les médecins doivent alors trouver des solutions pour le motiver, en tenant compte de son autonomie naissante. Dans notre cas motiver l’adolescent par des évènement important comme le permis, son futurs métier… Mais dans ce cas on n’a pas un réel moyen d’agir il faut attendre la maturité, la prise de conscience chez le patient.

3. Cas de Youna (épilepsie) :

- Youna, une adolescente atteinte d’épilepsie qui se soigne à l’adolescence sans traitement mais youna risque de faire quelques crises d’ici là (2 à 3). Youna qui n’a pas le souvenir de ses crises refuse le traitement, contrairement à ses parents qui sont traumatisés par ses crises et qui souhaitent qu’elle le prenne. Le désaccord entre le malade et ses aidants soulève la question de la négociation pour trouver un compromis respectant à la fois l’autonomie de Youna et l’anxiété parentale. Ces cas nous introduisent donc 2 notions.

III.B L’ACRASIE

L’acrasie : terme philosophique qui désigne la faiblesse de la volonté, c’est-à-dire la situation où une personne agit contre son meilleur jugement. Par exemple, quelqu’un peut savoir qu’il est préférable de manger sainement, mais choisir de manger des aliments malsains par manque de volonté. Particulièrement fréquente chez l’adolescent En ne prenant pas son traitement, un patient agit de façon acratique si et seulement si :

- Il le fait intentionnellement

- Il sait qu’il y a une autre action à sa portée (prendre le traitement)

- Il juge que, tout bien considéré, il serait préférable de prendre son traitement plutôt que de ne pas le prendre Surmonter l'acrasie, ou la tendance à agir contre son propre intérêt, peut être un défi complexe. Voici quelques approches médicales et psychologiques pour changer d'attitude :

➔ Accord de principe : Reconnaître que changer d'attitude est difficile est déjà un premier pas. Il est important de comprendre que la volonté seule peut ne pas suffire et qu'un soutien externe peut être nécessaire.

➔ Négociation et prise de conscience : La négociation avec soi-même peut être inefficace si elle ne mène pas à une prise de conscience réelle. Il est crucial de comprendre les raisons profondes de l'acrasie et de travailler sur ces causes sous-jacentes.

➔ Apprentissage par l’expérience : L'expérience directe peut être un puissant moteur de changement. En vivant les conséquences de ses actions, une personne peut être plus motivée à changer.

➔ Maturité : La maturité joue un rôle clé dans la gestion de l'acrasie. Avec le temps, les individus peuvent développer une meilleure compréhension de leurs motivations et apprendre à mieux gérer leurs impulsions⁵. Pour surmonter l’acrasie, il est souvent nécessaire de trouver des moyens de motivation adaptés. Par exemple, pour un adolescent, on peut le motiver en lui expliquant que s’il suit son traitement, il pourra obtenir son permis de conduire ou choisir le métier qu’il souhaite. Cependant, cette motivation ne fonctionne pas toujours. Il est donc crucial de comprendre les obstacles spécifiques, comme un traitement trop lourd ou des horaires incompatibles avec le travail, et de chercher des solutions adaptées pour éviter l’acrasie.

III.C LA NEGOCIATION

La négociation en médecine est un processus crucial où les professionnels de santé et les patients (ou leurs représentants) doivent communiquer efficacement pour parvenir à un accord sur les soins à prodiguer. Cela implique de comprendre chaque parti et pourquoi ils expriment cette position. Le but est de trouver un compromis qui respecte les valeurs et les préférences du patient tout en tenant compte des recommandations médicales. On ne peut pas à partir d’une position, faire une proposition = mettre les deux partis face à face. Il faut plutôt comprendre les intérêts de chacun et proposer des contreparties = mettre les 2 cote a cote. Donc : La négociation : c’est la Prise en considération des intérêts, même s’ils semblent incorrects ; Connaître le malade pour comprendre quelles pourraient être les autres motivations. Et accepter d’y passer du temps et de ne pas réussir du premier coup.

III.D LES DIFFERENTS POUVOIR DU SOIGNANT

Plus haut on avait parlé de faire attention à ne pas forcer le patient avec ce « pouvoir » Voici les différents pouvoirs que le soignant possède :

Pouvoir institutionnel→ la blouse à l’hôpital

Pouvoir situationnel→ être devant la bonne personne (devant le bon spécialiste)

Pouvoir relationnel →la plus importante ! se cultive, correspond à l’empathie, ça s'apprend contrairement au personnel

Pouvoir personnel → aura personnel

IV. CONCLUSION

Le rôle du soignant c’est permettre par le consentement de la personne vulnérable de restaurer son autonomie Cela nécessite du temps, de l’humilité et un peu d’entrainement.

Objectif = de restaurer la dignité de cette personne blessée dans sa vie et pour cela il faut imaginer de fait que cette personne a de la valeur et que sa vie et sa dignité aussi ont de la valeur.