Coxarthrose : c'est l'arthrose de la hanche

Processus dégénératif local de l’articulation coxo-fémorale avec usure et/ou vieillissement du cartilage articulaire indépendamment :

• D’une infection articulaire
• D’une inflammation synoviale

Ce qui élimine les diagnostics suivants :

• Les coxites infectieuses
• Les coxites inflammatoires

Arthrose débutante : érosions superficielles du cartilage discrète condensation de l'os sous-chondral; petites géodes

Arthrose modérée : érosions profondes. Diminution de l'épaisseur du cartilage condensation de l'os sous-chondral plus marquée : ostéo-sclérose; grosses géodes

Arthrose évoluée : quasi-disparition voire zones de disparition complète du cartilage; géodes qui perforent l'os sous-chondral

1- Interrogatoire

• Antécédents (traumatisme, dysplasie connue)
• Signes fonctionnels :

* douleurs mécaniques

• Intensité, localisation, périmètre de marche, utilisation de canne

* raideur : tests globaux et tests spécifiques distance main-sol, difficulté à lever la jambe, difficultés escaliers, monter ou descendre de sa voiture

* boiterie caractéristique de hanche

Douleur de hanche dans la coxarthrose

Douleurs mécaniques : douleurs d’appui lors de la marche

• Intensité (EVA)
• Localisation: douleur antérieure, inguinale irradiant vers face antérieure de la cuisse, parfois jusqu’au genou
• Parfois douleur uniquement du genou +++ piège diagnostic classique
• Si douleur latérale externe : évoque plutôt une tendinite (moyen fessier)
• Une douleur postérieure, fessière, n’est presque jamais une douleur de hanche: évoque plutôt une douleur projetée d’origine lombaire
• Périmètre de marche : essayer de le quantifier (nb de pas, durée, distance) 

Douleurs d’horaire mécanique : elles apparaissent

• Lorsque l'articulation est en charge
• Douleur lors du passage assis-debout, après une station assise prolongée +++
• Lors de la marche, ou de la station debout prolongée.
• Douleurs mécaniques = calmées par le repos
• Douleur mécanique = douleur diurne
• Dérouillage(s): matinal ainsi qu’après un maintien dans une position prolongée

NB : La douleur de la coxarthrose peut siéger exclusivement au niveau du genou. +++, faisant ainsi errer le diagnostic Toute douleur du genou doit faire examiner la hanche +++  

2- Examen clinique

• Inspection : recherche d’une attitude vicieuse
• De face: bascule du bassin (usure du cartilage, dysplasie)
• De profil: flessum de hanche
• Mobilité : diminution des amplitudes (comparatif)
• Flexion: conservée longtemps
• Disparition précoce de la rotation Interne +++
• Défaut d’extension
• Abduction et adduction limitées: un peu plus tard

Ne pas oublier d’examiner le sujet de profil, debout, puis couché sur le dos

• Recherche d’un flessum
• Recherche d’une attitude vicieuse en rotation externe (confirmée en décubitus dorsal)

Cotation au goniomètre lors de l’examen clinique en décubitus dorsal et ventral

De manière bilatérale et comparative

Passif : amplitudes ; Actif: amplitudes + 1ère appréciation de la force musculaire

FLEXION, EXTENSION, ABDUCTION, ADDUCTION, ROTATION EXTERNE, ROTATION INTERNE

Valeurs normales moyennes : 120/15/45/30/60/30

Dans la coxarthrose, les mouvements limités en premier sont:

• Rotation interne : parfois nulle, voire négative peut entrainer une désaxation du mouvement lors du test en flexion de hanche
• Extension : va entrainer une limitation du pas postérieur

Recherche d'une faiblesse musculaire :

• Du quadriceps : fléchisseur de hanche
• Du moyen fessier : abducteur de hanche
• Du grand fessier : extenseur de hanche

On cotera ces muscles de 0 à 5

Recherche d'une ou plusieurs hypo-extensibilités :

• Adducteurs, psoas et pelvi-trochantériens
• Tests passifs où l'on amène le MI en position inverse du muscle à tester

Pour tous ces tests : évaluations bilatérale et comparative

Station debout: stabilité active du bassin

Limitation de la marche : interrogatoire: définir le périmètre de marche en durée ou en distance

Recherche d’une boiterie

• Boiterie avec bascule homolatérale du tronc
• Marche salutante

Signe d'insuffisance des muscles abducteurs de hanche (moyen fessier), qui est la conséquence de la coxarthrose

Normalement en appui unipodal, le bassin s'élève légèrement du côté non portant par contraction des muscles abducteurs du côté portant.

En cas d'insuffisance de ces muscles abducteurs, le bassin s'abaisse du côté non portant et le tronc et les épaules se déplacent du côté opposé, côté portant, pour compenser et rétablir l'équilibre.

Lors de la marche, l’insuffisance du moyen fessier est compensée par :

• Une boiterie d’épaule
• L’épaule se déporte latéralement du côté de la coxarthrose

C’est la traduction dynamique du signe de Trendelenburg

Marche "salutante"

Plan sagittal

Altération du schéma de marche

Avec inclinaison antérieure du tronc pendant la phase d’appui (geste de salutation)

Dû à un déficit de l’extension de hanche 

L'examen clinique permet d'affirmer l'existence d'une pathologie coxo-fémorale, sans préjuger de manière certaine de la nature de la maladie articulaire.

Le diagnostic de coxarthrose sera assuré par les radiographies

3- Examen radiologique

Les incidences nécessaires : clichés simples

• Bassin debout de face
• Hanche atteinte de face (ou 2 hanches comparatives)
• Incidence en faux profil de Lequesne

Les signes : 4 signes cardinaux de l'arthrose :

• Pincement de l'interligne articulaire
• Condensation de l'os sous-chondral
• Géodes
• Ostéophytes

1) Pincement de l'interligne : C'est le témoin de la destruction plus ou moins prononcée du cartilage des deux surfaces en contact. Ce pincement peut être localisé ou étendu à toute la surface articulaire 2) Ostéophytose : Elle apparait à la limite du cartilage (flèche rouge)

• Au niveau du cotyle
• Au niveau de la tête fémorale 

1- coxarthroses primitives (40%)

Pas de cause identifiable. Age: patient de plus de 50 ans

Facteurs génétiques: on retrouve des ATCD familiaux de coxarthrose

2- coxarthroses secondaires (60%)

• Sujet plus jeune
• Coxarthrose post-traumatique (fracture, luxation)
• Déformation acquise de la tête fémorale (ostéonécrose TF, ostéochondrite, épiphysiolyse)
• Malformation congénitale subluxante : (dysplasie)
• Du cotyle
• De l’extrémité supérieure du fémur
• Des 2 (dysplasie mixte)
• Protrusion de la tête fémorale (dans le cotyle)

Ostéonécrose (OATF) chez l’adulte, infarctus osseux qui touche la tête fémorale. Causes: éthylisme, corticothérapie prolongée, certains rhumatismes inflammatoires

Ostéochondrite : nécrose ischémique de la tête fémorale pendant la croissance L’interruption de la circulation provoque un morcellement ostéo-chondral de la tête

Épiphysiolyse : adolescent : anomalie du cartilage de croissance. Se traduit par un glissement inférieur de la tête du fémur par rapport au col du fémur Plus fréquent chez adolescents ayant croissance rapide et/ou obèses 

Ensemble de mesures effectuées sur les clichés radiologiques de face et de profil des hanches.

Permet de détecter les anomalies morphologiques de la hanche, appelées dysplasies de la tête fémorale et du cotyle

Valeurs normales :

Angle VCE : angle de couverture

Externe de la tête fémorale (>25°)

Angle HTE : angle d 'obliquité du toit du cotyle (<10°)

Angle cervico-diaphysaire : CC’D : entre 135 et 140°

Angle VCA : angle de couverture antérieure de la tête fémorale supérieur ou égal à 25°

Incidence du bassin de face : on définit plusieurs points de repère:

• C = centre de la tête fémorale
• T = point interne du toit du cotyle
• E = point externe du toit du cotyle.

De même on définit deux lignes :

• Une ligne horizontale passant par deux points symétriques du bassin (T T') = ligne H
• Une ligne verticale perpendiculaire à la précédente et passant par le point C = ligne V.

Valeurs normales :

• Angle de couverture externe du toit du cotyle VCE : supérieur ou égal à 25°
• Angle d'obliquité du toit du cotyle HTE : inférieur ou égal à 10°
• Angle cervico-diaphysaire CC’D : compris entre 120 et 135°.

Faux profil de Lequesne : on définit trois points de repère :

• C = centre de la tête fémorale
• V = verticale passant par le point C
• A = limite antérieure du condensé du toit du cotyle

Valeur normale :

• Angle de couverture antérieure du toit du cotyle VCA : supérieur ou égal à 25°

Sur plusieurs années, voire décennies

Variable selon les individus, en gravité et en vitesse d’évolution Forme particulière rare: coxarthrose destructrice rapide (devient grave en quelques mois)

Nécessite une surveillance régulière clinique et radiologique

Une prise en charge médicale et kinésithérapique est suffisante, au moins les premières années

A terme, la coxarthrose peut déboucher sur une intervention chirurgicale, si elle devient cliniquement invalidante

Il y a plusieurs types d’interventions chirurgicales

Ostéotomie (dysplasies) = chirurgie préventive

Le plus souvent arthroplastie c’est à dire la prothèse de hanche (PTH) = chirurgie curative = progrès considérable de la chir ortho

Objectifs :

• Supprimer la douleur
• Eliminer la boiterie
• Restituer la mobilité articulaire

Moyens thérapeutiques :

a) Médicaux :

• Antalgiques
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens

b) Rééducation fonctionnelle :

• Kinésithérapie classique
• Kiné-balnéothérapie

Traitement M-K : fonction des phases

• Lutte contre la douleur
• Récupération ou entretien des mobilités articulaires
• Corriger les boiteries, si possible
• Education thérapeutique : hygiène de vie (articulaire)

• Agents physiques : OC, US, Electro antalgique (2- >8Hz)
• Thermothérapie : IR, parafango
• Massage sédatif, décontractant (PRECIS), friction, accrochage, pressions, pétrissages
• Relaxation

Selon bilan personnalisé +++

Mobilisation actives, ou actives aidées

Mobilisations passives douces avec respect de la non douleur Techniques d’étirement musculaires sur les muscles rétractés :

• Etirements rythmiques
• Contracté-relâché

Toujours selon bilan personnalisé +++ :

• Moyen fessier +++ => l’insuffisance du moyen fessier participe grandement à la boiterie. Il existe parfois une tendinopathie satellite
• Quadriceps: amyotrophie fréquente. A mesurer
• Grand fessier: amyotrophie progressive due à limitation du pas postérieur

Eduquer le patient à la compréhension des efforts appliqués sur sa hanche en fonction des mouvements.

Encourager aux maintiens des activités de manières graduée

Expliquer que la douleur est possible après les séances

Montrer des exercices adaptés