Autonomie: capacité du patient à se prendre en charge lui-même (personne âgés ou malade chronique)

-Important de préciser aussi le lieu et le mode de vie

-score ADL de Katz : évalue 6 critères considérer comme des évènement d'autonomie :

• se laver
• s'habiller
• se rendre au toilette
• se déplacer
• être continent
• s'alimenter

--> 1 point si action réaliser seul, 0,5 avec de l'aide et 0 si l'activité n'est pas réalisable

-les 6 groupes iso-ressources (GIR) : définie le degré d'autonomie des patients, réaliser chez tout les patients en éphad :

• GIR 1 & 2 : dépendance totale
• GIR 3 & 4 : autonomie dégradée 
• GIR 5 & 6 : autonomie relativement bien conservée



-clinical fragility score : score de fragilité clinique, spécifique de la gériatrie :

• score 1,2,3 : patient en bonne forme, sans problème médicaux ou situation bien controlée
• score 4,5,6 : patient vulnérable de légèrement à modérément fragile
• score 7,8,9 : patient extrêmement fragiles

Antécédents : doit être précis et exhaustif

• chirurgicaux : +simple car généralement assez marquant et possible signes visuels avec les cicatrices
• médicaux : + compliquées, question croisées des angles d'approches différents, essayer d'avoir une vision globale
• gynéco-obstétrique

-âge des premières règles

-régularité des cycles

-suivi gynéco particulier

-grossesse et accouchement

-fausses couches

-ménopause

-prise de contraceptions ou existence ou non de rapports sexuels

• familiaux : maladies / facteurs de risques / consanguinité
• "facteurs de risques": exposer a un risque accru de développer une maladie

-facteurs de risque d'athérome : vieillissement accéléré des parois artérielles et des plaques de graisse qui vont entrainer une obstruction des vaisseaux (infarctus, AVC, artérite,...)

• sexe : homme ++
• âge : + vieillit + risque
• tabac
• HTA
• diabète sucré : sucre passe dans les urines $
• dyslipidémie : remarquable par augmentation de cholestérol et diminution de HDL-C
• antécédents familiaux et personnels

-facteurs de risque de cancers :

• tabagisme actif ++
• consommation d'alcool
• alimentation : trop de viande rouge et manque de fruits, légumes, fibres et laitage
• surpoids et obésité
• des infections : papillomavirus
• exposition professionnelles
• expositions aux UV
• radiations ionisantes
• activité physique insuffisante

Les Comorbidités, terrains : relatif au présent contrairement au ATCD

--> peut être un ATCD et devenir aussi un terrain (ex : diabète)

score de Carlson : somme d'un certains nombre d'ATCD et de terrain, bonne corrélation entre score et pronostic vital = quantification de la fragilité liés au terrain

les médicaments prescrits et consommés :

• regarder les ordonnances du patient (risque d'ordonnance partielles si suivi par plusieurs professionnels),
• rechercher les médicaments pris sans avis médicale, à base de plantes par ex
• les pilules, somnifères,..
• demander les posologies et la durée du traitement

Les allergies (= réaction immunologique à la pris d'un médoc) ou intolérances :

attention à ne pas écrire allergie a tord alors que la réaction peut être simplement secondaire au traitement ou à la réaction viral (ex : les petites réactions cutanées)

La vaccination :

quasi systèmatique chez les enfants, à surveiller de la naissance jusqu'à'à 11-14ans ++ mais ne pas oublier les personnes âgés

--> Francais très hésitant concernant la vaccination

Les addictions :

• le tabac
• le cannabis
• les psychotropes
• autres drogues
• les jeux vidéos
• les vidéos
• le sexe
• le travail

addiction au tabac : on mesure bcp en paquet année / année tabac : combien paquet par j pot 1an

test de diagnostic de dépendance au tabac : test de Fangerström

--> 6questions avec un score max de 10 : dépendance totale

addiction à l'alcool : une consommation de + de 10 unités/semaines ou 2/jour est nocif

test de dépendance à l'alcool : le questionnaire AUDIT (AUDIT-C) --> score > 6 (femme) et 7 (homme) = mésusage et score > 12 = dépendance probable

le confort :

• du patient

-lui parler avant d'examiner

-demander son accord

-lui expliquer ce qu'on va faire

-présence tierces ?

-chaleur, lumière, bruit, position

-faire selon un ordre logique

• du professionel :

-matériel de base

-matériel spécifique

-position du dos

-éviter de bouger

-précense tierces

-temps sanctuarisé : ne pas être dérangé pendant l'examen

• présence souhaitable

-parents pour les NN, enfants

-nécessite entretien seul à seul pour les ados

-présence féminine souhaitable en gynéco

• respecter l'âme et le corps : ne pas laisser de traces (stylos, bleues, cicatrices)
• hygiène

La pudeur : trouver un compromis entre le respect de la pudeur des patients et la nécessiter qu'il l'abandonne pour pouvoir le soigner

Expliquer :

• ce qu'on va faire
• ce qu'on demande au patient
• pourquoi on propose un test désagréable
• examen orienté selon l'interrogatoire mais savoir compléter si nécessaire
• faire l'examen selon un ordre logique

Les constantes ou signes vitaux :

• évaluation de la conscience : échelle du coma de Glasgow : score peut aller de 3 à 15 (pas possible chez une personne sédatée)

-réponse des yeux :

• E4 : yeux ouverts
• E3 : ouverture à la stimulation
• E2 : ouverture à la douleur
• E1 : pas d'ouverture

-réponse verbale :

• V5 : orientée
• V4 : confuse
• V3 : incohérente
• V2 : incompréhension
• V1 : aucune réponse

-réponse motrice : évaluer par stimulation nociceptive :

• M6 : obéit aux ordres simple
• M5 : réponse orientée a la douleur
• M4 : réponse d'évitement à la douleur
• M3 : réponse en flexion stéréotypée des membres
• M2 : réponse en extension accompagné d'un mouvement d'enroulement du bras
• M1 : aucune réponse

• la fréquence cardiaque : prise de pouls ou auscult du coeur

-se mesure sur 15-30sec puis x2si rythme régulier

-se mesure sur 60sec si arythmie

-est fonction de l'âge

• la fréquence respiratoire : se regarde en silence sur 60s

-anomalie de fréquence : bradypnée, tachypnée

-anomalie de volume : polypnée

-anomalie de rythme :

• rythme de Kussmaul : respiration très ample et rapide (acidose métabolique)
• rythme de Cheynes-Stokes : respire rapide et augmente son amplitude puis ralentit la respiration jusqu'a l'arrêter et cycle recommence

• la pression artérielle : mesure au repos

-on entend le bruit = systolique

-on entend plus = dyastolique

-PAM = (PAS + 2xPAD) / 3

• la température: auriculaire (tympanique) ou rectale

• poids et taille : état nutritionnel

-variation pondérale rapide : svp liés aux variations du capital hydro-sodé

-calcul de l'IMC à partir de la masse corporelle habituelle (inintéressant chez les enfants, femme enceinte ou personne ayant des variations du capital hydro-sodé rapide)

Voir : regarder attentivement le patient, certains diagnostic évidents

Sentir : peuvent aider au diagnostic de certaines maladies métaboliques :

• haleine pomme de rainette : diabète sucré de type I
• odeur de Foetor Hepaticus : maladie hépatique (eau de la marée basse)
• infections et contaminations bactériennes : urines, féces, plaie, hygiène bucco-dentaire

Ecouter :

• dysphonie
• voix nasonée
• voie scandée : pathologie du cervelet
• voix qui s'épuise : pathologie respi ou neuromusculaire
• bruit inspiratoire (cornage)
• bruit expiratoire
• bruit aux 2 temps

Auscultation au stéthoscope :

• coeur
• poumons
• abdomen
• les fistules
• thyroïde si très vascularisé
• crâne des NN

Palper : geste intrusif, commencer par le côté indolore avec les mains a plat et utiliser la pulpe des mains