Il s'agit d'une maladie "dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un ttt prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur pour les soins et ttt liés à cette pathologie.

Peuvent toutefois rester à charge de l'assuré :

• la participation forfaitaire de 2€ sur toutes les consultations et tous les actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
• la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports
• le forfait hospitalier correspondant à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation en cas de non pec par la mutuelle.

Liste des ALD fixée par l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale (ALD 30) :

• accident vasculaire cérébral invalidant ;
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• bilharziose compliquée ;
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
• maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
• diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
• hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
• maladie coronaire ;
• insuffisance respiratoire chronique grave ;
• maladie d'Alzheimer et autres démences ;
• maladie de Parkinson ;
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• mucoviscidose ;
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
• paraplégie ;
• vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique
• polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• affections psychiatriques de longue durée ;
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
• sclérose en plaques ;
• scoliose idiopathique structurale évolutive ;
• spondylarthrite grave ;
• suites de transplantation d'organe ;
• tuberculose active, lèpre ;
• tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

D'autres affections peuvent faire l'objet d'une pec à 100% :

1. Des affections non inscrites sur la liste précédente (les ALD 31) et répondant aux critères suivants : le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie, soit d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave nécessitant un ttt d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.
2. De plusieurs affections (polypathologies) entraînant un état pathologique invalidant (les ALD 32) nécessitant un ttt d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux.

Il s'agit d'une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins d'une durée supérieure à 6 mois, mais qui n'ouvre pas droit à la suppression du ticket modérateur.

Les soins dispensés dans le cadre de cette pathologie sont remboursés aux taux habituels.

Il est établi et envoyé à la CPAM par le médecin traitant sous format dématérialisé grâce au protocole de soins électronique (PSE), en concertation avec les autres médecins.

Il permet :

• au patient d'être bien informé sur les actes et les prestations nécessaires au ttt de son ALD, et d'être exonéré du ticket modérateur
• une meilleure circulation de l'information et une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes qui le suivront

Le protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à l'exonération du ticket modérateur.

Il précise :

• les soins et ttt nécessaires à la pec et au suivi de la maladie
• les soins et les ttt remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale
• les autres praticiens qui suivront le patient dans le cadre du ttt de sa maladie, ainsi que leur spécialité, permettant ainsi à l'assuré de ne pas passer par son médecin traitant pour consulter un des spécialistes mentionnés dans le protocole de soins.

Il se compose en 3 volets :

• un volet à conserver par le médecin traitant
• un volet à destination du médecin conseil de l'Assurance maladie
• un volet destiné au patient, qu'il devra signer et présenter à chaque médecin consulté pour les soins liés à sa maladie

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, décidée par le service médical de l'assurance maladie.

REMARQUE

Pour les ALD citées sur la liste préétablie par un décret ministériel, cette durée est indiquée sur cette liste.

Pour les autres ALD, la durée est proposée par le médecin, examinée puis validée par le service médical de l'assurance maladie.

Si des soins et des ttt liés à sa maladie lui ont été prescrits entre la demande de son médecin traitant et l'accord du service médical de l'assurance maladie, ils seront exonérés du ticket modérateur rétroactivement, à sa demande.

Avant la fin de validité de son protocole de soins, le médecin traitant peut demander que soit renouvelé le bénéfice de le pec au titre des ALD, lui accorder le passage en suivi post-ALD ou, s'il est guéri, ne pas prolonger son protocole de soins.

Les recommandations de la HAS se présentent sous forme de listes qui comportent, maladie par maladie, les soins et les ttt qui peuvent être nécessaires à son ttt et à son suivi. Elles précisent le remboursement ou le non-remboursement par l'assurance maladie.

Il concerne les affections chroniques stabilisées nécessitant toujours un suivi médical. Il permet de surveiller ces affections par des consultations et des examens biologiques ou d'imagerie, avec une pec à 100%.

Afin que le patient puisse être remboursé des examens réalisés dans le cadre du suivi post-ALD, sa caisse lui envoie une notification d'accord pour son suivi post-ALD d'une durée initiale de 5 ans.

Dès lors, le médecin n'a plus besoin d'utiliser l'ordonnance bizone : il rédige ses prescriptions sur une ordonnance habituelle, en précisant la mention "suivi-post-ALD".