Epidémiologie : 500 000 cas/an en France

Imagerie :

Radiographie thoracique de face : seul examen complémentaire systématique

==> condensation alvéolaire systématisé

==> opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées

TDM thoracique : pas indiqué en première intention

==> Pour diagnostic positif (si radio difficile d'interprétation) ; diagnostic étiologique ; recherche de complication ; diagnostic différentiel

Echographie thoracique :

==> rechercher un épanchement pleural associé

Biologie :

• PAC ambulatoire : pas de bio
• PAC hospitalisée : NFS, bilan rénal, hépatique et coagulation (pour gravité et étiologie)

Microbiologie : rare en ambulatoire ; recommandé en hospit pour désescalade thérapeutique.

• Hémoc aéro/anaérobies
• Antigénuries légionelles et pneumocoque
• ECBC
• PCR multiplex (principaux virus : influenza, rhinovirus, virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain, parainfluenza, adénovirus, SARS-CoV-2...)
• PCR pour bactéries atypiques : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, legionella pneumophila
• Analyse du liquide pleural

Critères d'hospit : Signes de gravité OU incertitude diagnostique OU échec de prise en charge à domicile OU risque de décompenser une pathologie chronique préexistante OU difficulté de prise d'ATB orale.

Score CRB 65 : C=confusion ; R=Fréquence respi >30 ; B=Blood pressure syst<90 ou dias<60 ; 65=âge>65ans

1 critère ou plus ==> Hospit

Envisager orientation en soins intensifs ou réanimation si :

• Conséquences respi : ventilation assistée / FR>30 / Cyanose ou SaO2<90% / atteinte bilatérale ou multilobaire.
• Conséquences systémiques : choc septique / Oligurie / autres défaillances organiques sévères
• Anomalies métabolique ou hémato : insuf rénale ou hépatique aiguë / CIVD / acidose sévère / thrombopénie / Leucopénie / hyperlactatémie

Principaux germes :

• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : 50% des PAC hospitalisées

Contamination de l'oropharynx, pas de contamination inter-humaine

Potentiellement rapidement sévère ==> toujours pris en charge dans PAC graves

25% PSDP (pneumocoque sensibilité diminué à pénicilline) ==> dose forte d'amoxicilline (>50mg/kg en 3 prises)

• Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila : les plus fréquents en réa

Legionella : BG- présent dans nature (eau, terre) et artificiel (réseau d'eau chaude, tours aéroréfrigérantes). Pas de contamination inter-H.

Déclaration obligatoire à l'ARS.

• bactéries "atypiques" : mycoplasma pneumoniae ; Chlamydophyla pneumoniae ; Chlamydophyla psittaci

Bactéries intracellulaires, transmission inter-H par inhalation.

Fréquent chez sujet <40 ans.

Diagnostic microbiologique basé sur PCR.

• virus respi : 25 à 50% des PAC hospitalisées

Signes respiratoires et syndrome grippal + signes ORL, signes digestifs, éruption cutanée

Influenza, virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain, para-influenza et adénovirus

Traitement :

ATB Urgente (si possible après les prélèvements) probabiliste :

• Toujours couvrir le pneumocoque
• Si grave : couvrir la légionelle
• Si en période grippale : doit couvrir staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et streptocoques du groupe A.

Réévalué à 48-72h

FQ pas en 1ère intention car émergence de résistance.

ATB à ne pas utiliser pour PAC (car pas assez efficace contre pneumocoque) :

• Céphalosphorines orales 1, 2 et 3G
• Cyclines
• Triméthoprime-sulfaméthoxazole

PAC en ambulatoire :

• sujet sain : Amox ou Macrolide. si échec à 48-72h ==> switch.
• Sujet âgé ou avec comorbidité : Augmentin OU ceftriaxone. Si échec à 48-72h ==> hospit

PAC hospitalisée :

• Pneumocoque suspecté ou documenté : Amox ; si échec à 48-72h ==> réévaluation
• Pas d'argument pour pneumocoque :
• Sujet jeune : Amox ou pristinamycine ; si échec ==> association à Macrolides ou switch pristinamycine
• Sujet âgé ou avec comorbidités : Augmentin OU ceftriaxone OU FQAP ; si échec ==> réévaluation.

PAC en soins intensifs/réanimation :

• Cas général : C3G IV + Macrolide IV ou FQAP
• facteur de risque pseudomonas aeruginosa : Pipéracilline/Tazobactam ou C4G + Amikacine ou tobramycine + Macrolide IV ou FQAP IV

Cause de l'échec de l'antibiothérapie :

• pneumonie compliquée :
• Epanchement pleural : ponction pleurale si abondance suffisante.
• Abcès pulmonaire
• Obstacle endo-bronchique : à évoquer si trouble de ventilation radiologique et/ou pneumonies récidivantes.
• Problèmes relatifs aux anti-infectieux :
• Mauvaise observance thérapeutique
• germe qui sort d'une PAC conventionnelle : entérobactéries, SARM, pseudomonas aeruginosa, Anaérobies, Bacille de Koch
• Immunodépression ignorée.
• Diagnostiques différentiels : EP ; Pneumopathie interstitielle diffuse ; pneumopathie excavée.

Prévention des PAC :

• Vaccin antigrippal
• Vaccin antipneumococcique