Quasiment tous les nouveau-nés ont un taux de bilirubine > à 1,8 mg/dl au cours de la première semaine de vie, dont 35% ont un ictère clinique (>5mg/dL)

Le seuil potentiellement dangereux de l’hyper bilirubinémie est difficile à préciser en raison des différents facteurs de risque

2% hyper bilirubinémie importante(>20mg/dL)

Production éléve : • nombre gl. Rouges • survie gl. Rouges • 1 mg Hb donne 35 mg bilirub 

Clairance diminuée : • captation hépatique(ligandine) • conjugaison (à terme ~ 1% de celle à 6 sem. de vie) • cycle entéro- hépatique • excrétion hépatique

1) Isomères hydrosolubles: (non toxiques) - Bilir. conjuguée (directe): mono ou diglucuronides - Bilir. non-conjugée (indirecte): liée à albumine

2) Isomères hydrophobiques ou lipophiliques: (toxiques) - Bilir. non-conjugée (indirecte): libre 

Mécanisme exact toxicité cérébrale de la bilirubine est inconnu. Hypothèses:

a) Perturbation de la structure et fonction membranaire: perméabilité

b) Dysfonction mitochondriale

c) Inhibition de la neuro-transmission: - activité synaptique - excitabilité post-synaptique

d) Interférence de l’activité enzymatique: - DNA + synthèse protéines

e) Viabilité neuronale: apoptose

• Barrière hémato-encéphalique: imperméable chez l’adulte est plus immature chez le nouveau-né surtout en cas d’asphyxie, hypercapnie, acidose, prématurité

• Effet toxique important sur les voies de conduction auditives

 Incompatibilité sanguines:

• A. Isoimmunisation Rhésus

• B. Isoimmunisation ABO

• C. Incompatibilité au niveau des sous groupes Kell, E, C, Duffy, etc 

 Hémoglobinopathies:

• α-thalasemia: hétérozygotie: 2-3 Délétions des gènes de α-globuline: Hb H(β4) et ou Hb Bart(γ4): anémie modéré-sévère + ictère

• α-thalasemia: homozygotie: 4 Délétions des 4 gènes de α-globuline: Hb Bart: anémie sévère> hydrops fœtal

• β-thalasemie majeure ou mineure, drépanocytose: ictère sans anémie( chez le n.n.) 

• A. Déficit en G6PD

• B. Déficit en pyruvate kinase

Déficit hormonal:

• A. Hypothyroïdie

• B. Hypopituitarisme

Anomalies du métabolisme de la bilirubine

• A. Syndromes de Crijgler-Najar

• B. Maladie de Gilbert

• C. Prématurité

• D. galactosémie, tyrosinémie, hyperméthioninémie

A. Obstruction intestinale

B. Iléus, bouchon méconial , mucoviscidose, allaitement maternel insuffisant, déshydratation 

Ictère dès 5mg/dL à la lumière du jour, progression céphalo-caudale et centrifuge. L’ictère disparaît ensuite en sens inverse.

Si peau foncée, surveiller la face palmaire des mains et la face plantaire des pieds; le contrôle de la bilirubine transcutanée est fiable.

Une hépato-splénomégalie, pétéchies, microcéphalie ou une anémie doivent évoquer un sepsis ou une autre infection congénitale.

Stade I (réversible): Diminution de l’activité, Mauvaise prise alimentaire, Hypotonie , Cri aigu

Stade II (première semaine): Rigidité des membres, Convulsions, Opistotonus

Stade III (deuxième semaine):

Encéphalopathie sévère: Coma, choréo-atétose, déficience auditive centrale, Paralysie du regard vertical

• Tube vert sec (héparine) couvert avec l’étiquette du patient ou papier Alu

• Interprétation à la naissance (mg/dL):

• 2-3: dépistage transcutané 1-2/jour

• 3-3,5: bilirubine sanguine à H12 et H24

• 3,5-4,5: bilirubine sanguine à H3, H6

• >4,5: avis pédiatre, transfert au N*/NIC, biologie complète

• La fiabilité n’est pas absolue, corroborer avec l’état clinique

• Non fiable les premières 24H de vie, ni dans les premières 12H après photothérapie

• Tester 2x à l’abris de la lumière (front et/ou sternum)

• Fiable sur les peaux foncées, mais résultat un peu surestimé

• Permet de diminuer le nombre des prélèvements sanguins

• N’est pas suffisante pour poser une indication de photothérapie

• La fiabilité n’est pas absolue, corroborer avec l’état clinique

• Le screening par la mesure transcutanée est judicieux s’il y a un facteur de risque même dans l’absence de l’ictère

• La fiabilité de la bilirubine sérique(capillaire ou veineuse) est de 100%

• La fiabilité n’est pas absolue, corroborer avec l’état clinique

• Le bilan extensif comprends: la bilirubine totale et directe, hémo léucogramme, réticulocytes, test Coombs, group sanguin, enzymes intraérythrocytaires et électrophorèse Hb, dépistage cryohémolyse, enzymes hépatiques : GOT, GPT, γGT, phosphatases alcaline, CRP , ionogramme , fonction rénale : urée, créatinine

• Si nécessaire : pH, Dex, Guthrie avant J3 , contrôle sérologie si séroconversion maternelle

Examens complémentaires:

• PEA au décours d’un ictère précoce, intense ou prolongé (photothérapie semi intensive ou intensive) pour la détection de la toxicité centrale de la bilirubine non conjuguée.

• RMN cérébrale: lésions des noyaux gris centraux

• L'anti-D administrée pendant la grossesse à 28 et 34 semaines de grossesse réduit l'incidence de la formation d'anticorps et réduit probablement l'allo-immunisation Rhésus des femmes aussi

• Le risque de l'allo-immunisation Rhésus D pendant ou immédiatement après une première grossesse est d'environ 1 %. L'administration de 100 µg (500 UI) de l'anti-D chez les femmes au cours de leur première grossesse peut réduire ce risque à environ 0,2 % sans induire, à ce jour, d’effets indésirables.

• L'anti-D, administré dans les 72 heures suivant la naissance, réduit le risque d'allo-immunisation RhD chez les femmes de rhésus négatif qui ont donné naissance à un bébé de rhésus positif. Pour autant, les données sur le dosage optimal sont limitées.

• Screening de la bilirubine sérique au cordon

• Screening TC de l’hyper bilirubinémie chez si peau fonce

• Screening biologique ou Tc de l’hyper bilirubinémie à la sortie augmente la fréquence de l’indication pour la photothérapie et réduit l’incidence de l’hyperbilirubinèmie sévère, Kuzniewicz et al (2009)

• Contrôle de la bilirubine sérique 3-5 jours après la sortie par la SF, selon besoin

2004: AAP pour un nouveau née en bonne santé et sans facteurs de risque au 72H heures de vie: photothérapie si 21 mg/dL 

• Veiller à une bonne hydratation

• Alimentation entérale tant que possible

• Soutien à l’allaitement maternel

• Pas de retour à domicile précoce si ictère pathologique

• Suivi post-partum après la sortie, organisé : 1ère visite prévue dans les 24 heures après la sortie par la sage- femme à domicile

• Organisation du suivi à long terme par la sage-femme et le pédiatre

• Mesures générales

• Photothérapie

• Immunoglobulines

• Exsanguino-transfusion

Les décisions sont dirigées par le taux sanguin de la bilirubine

• Photothérapie continué versus discontinu: pas d’épreuve: (AAP Subcommittee on Hyperbilirubinemia, 2004; Lau and Fung, 1984)

• Contra indiqué en porphyrie et médication photo sensibilisante

• Veiller à la normo thermie

• Respecter la distance de sécurité par rapport à la source rayonnante

• Couvrir les yeux – lésions rétiniennes prouvées chez le bébés singes

• Pas besoin de couvrir les organes génitales

• Hyperhydratation: 10-12 tétés par jour 

• Lumière bleu ou verte, idéalement bleue fluorescent (460–490 nm), et le moins de IR et UV possible

• Eclairement énergétique ciblé 30-65microW/cm²/nm (spectro radiomètre)

• Sur une surface corporelle maximale, incidence perpendiculaire du rayonnement • Effet thérapeutique dans 4-6 heures

• Additionner les lampes(selon leur puissances) pour obtenir un effet

• Le contrôle par spectroradiomètres est très analyseur dépendante

• Surveillance cardio-respiratoire si photothérapie intensive

1. Photo-oxydation qui transforme la bilirubine libre en photobilirubine hydrosoluble et excrétée par la bile (processus lent)

2. Isomérisation de configuration: processus rapide qui convertit l’isomère 4Z et 15 Z en isomère hydrosolubles éliminés par les urines

3. Cyclisation intramoléculaire aboutissant à la formation de luminirubine hydrosoluble 

• Evolution pondérale

• Efficacité de l’allaitement

• Nombre des langes mouilles et des selles

• L’évolution de l’ictère céphalo-caudale

• L’évolution de la bilirubine

• Signes d’appel: récurrence de l’ictère ou persistance au delà de 2-3 semaines, léthargie, sauter plus de 2 tétés consécutifs, perte pondérale, diarrhée aqueuse, selles blanches-beige

60% des nouveau-nés à terme présentent un ictère clinique. C’est un diagnostique d’exclusion, mis à postériori.

Un ictère du nouveau-né n’est pas physiologique si:

• Le taux de bilirubine dépasse les courbes acceptables dans l’institution

• Le patient présente un ictère clinique avant les premiers 24 h de vie

• La bilirubine totale augmente de plus de 0,2 mg/dl/heure et de plus de 5 mg/dl/j

• La bilirubine directe est > 1,5-2 mg/dl (20%)

• L’ictère clinique persiste plus de deux semaines.

Ictère physiologique et transitoire débutant au J 1-2 de vie avec un maximum d’intensité au J4 - 5 de vie, due à l'accumulation de bilirubine non-conjuguée (libre) Etiologie:

• Retard dans la lactogènes de stade II (phase lactée)
• Tété inefficace (bébé presque prématuré)
• Transit intestinal ralentit avec majoration du cycle entérohépatique de la bilirubine
• Faible activité de la conjugaison hépatique (à terme ~ 1% de celle à 6 sem. de vie)

Traitement: soutien de l’allaitement et surveillance clinico biologique à court et long terme; photothérapie selon les courbes.

• Ictère physiologique et transitoire débutant au J5-J7 de vie

• Niveaux maximal au J7-J10 de vie

• Le nn. allaitées ont des concentrations de BT élevées parfois jusqu'au 12 semaines.

L’examen physique el la croissance sont normaux.

Etiologie:

• Inhibiteur enzymatique dans le lait maternel?
• Faible activité de la conjugaison hépatique (à terme ~ 1% de celle à 6 sem. de vie)

Traitement: soutien de l’allaitement et surveillance clinico biologique court et long terme; photothérapie selon les courbes.  

• Anémie hémolytique alloimmune (anti A,B, D, C, E, Khell, etc. )

• Si la bilirubine totale augmente malgré PTT intensive

• Ou le taux de bilirubine est 2-3 mg/dl sous le seuil d’EST 

• Réactions systémiques (fièvre, hypotension, douleurs, frissons)

• Choc anaphylactique

• Risque infectieux (très faible)

• Risques de NEC

L'exsanguino-transfusion est une technique permettant le remplacement 2x le volume du sang du patient/3-4heures.

• Exsanguino-transfusion: 0.3-0.4% mortalité dans les premiers 6 heures: 5- 10% morbidité à long terme

• Kernicterus :10% mortalité; 70% morbidité à long terme.

• Suivi PEA /6 mois (AAP) 

1. Promouvoir et soutenir un allaitement maternel

2. Établir des protocoles de nurserie pour l’identification et l’évaluation de l’hyperbilirubinémie

3. Récupérer le dosage du sang du CO, mesurer le taux sérique total de bilirubine ou de bilirubine transcutanée chez les nouveau-nés atteints de jaunisse au cours des premières 24 heures

4. Reconnaître que l’estimation visuelle du degré de jaunisse peut entraîner des erreurs, en particulier chez les nourrissons à pigmentation foncée

5. Interpréter tous les niveaux de bilirubine en fonction de l’âge du nouveau-né et des facteurs de risque en heures

6. Reconnaître que les nouveau-nés à moins de 38 semaines de gestation, en particulier ceux qui sont allaités, courent un risque élevé de développer une hyperbilirubinémie et nécessitent une surveillance et un suivi étroits.

7. Effectuer une évaluation systématique de tous les nouveau-nés avant leur sortie pour déterminer le risque d’hyperbilirubinémie grave.

8. Fournissez aux parents des renseignements écrits et verbaux sur la jaunisse du nouveau-né.

9. Assurer un suivi approprié en fonction du moment du congé et de l’évaluation des risques.

10. Traiter les nouveau-nés, lorsque cela est indiqué, par photothérapie, immunothérapie ou par exsanguinotransfusion.