La participation forfaitaire de 2€ est, comme la franchise, récupérée sur l'ensemble des prestations d'assurance maladie. Elle s'applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, dans la limite de 8€ par jour pour un même professionnel de santé.
Elle est plafonnée à 50€ par année civile et par personne.
Quand les frais de santé du patient sont pec dans le cadre du tiers payant et que sa caisse d'assurance maladie ne peut pas récupérer ces participations, cette dernière lui adresse un avis de sommes à payer lui précisant comment s'en acquitter.
REMARQUE
Des exonérations sont prévues :
- pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans
- à partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date de l'accouchement
- si l'assuré est bénéficiaire de la CSS ou de l'AME
Il s'agit du reste à charge de l'assuré après remboursement de l'assurance maladie. Il existe depuis la création de la sécurité sociale et s'applique sur tous les frais de santé remboursables.
Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :
- la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie pro)
- l'acte ou le ttt
- le respect ou non du parcours de soins coordonnés
Des exonérations sont possibles, comme en cas d'ALD par ex.
Si l'assuré possède une complémentaire santé, cette dernière peut prendre en charge tout ou une partie du ticket modérateur si le contrat souscrit le prévoit.
Dans la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est désigné sous l'abréviation "TM".
Si ce tableau porte la mention "BR", il s'agit de la base de remboursement de l'assurance maladie qui inclut le ticket modérateur.
De même, le ticket modérateur est entièrement pec si :
- l'assuré bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- l'assuré est incarcéré (pec par l'Etat)
Elle s'applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50€ par an.
En revanche, aucune retenue n'est effectuée sur :
- les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
- les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation
- les transports d'urgence
EN PRATIQUE
Depuis le 31 mars 2024, le montant des franchises médicales est de :
- 1€ sur les boîtes de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, comme un flacon)
- 1€ pour les actes effectués par un auxiliaire médical
- 4€ sur les transports sanitaires
REMARQUE
Des exonérations sont prévues pour :
- les enfants et les jeunes de moins de 18 ans
- les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement
- les jeunes filles mineures d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence
- les victimes d'un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement
Le forfait de 24€ est à la charge du patient lorsque le tarif des soins qu'il reçoit est :
- supérieur ou égal à 120€ dans la CCAM
- supérieur ou égal à un coefficient de 60, dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)
Tous les actes médicaux ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire de 24€. Des exonérations sont possibles. C'est, par ex, le cas pour un assuré en ALD pour les soins en rapport avec son affection ou encore pour les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME.
EN PRATIQUE
A titre d'ex, pour l'opération de l'appendicite par célioscopie et avec anesthésie, dont le tarif est de 284,09€, le patient devra payer 24€
Depuis le 1er janvier 2022, toute personne qui se rend aux urgences sans être hospitalisé doit régler un forfait patient urgence (FPU) d'un montant de 19,61€. Ce forfait couvre la participation du patient aux frais liés à son passage aux urgences.
Une minoration du montant est possible, par ex pour :
- les personnes en ALD
- les personnes bénéficiant de prestations à la suite d'un accident du travail ou d'une maladie pro avec une incapacité inférieure à deux tiers.
Dans ces cas, le forfait est seulement de 8,49€
Certains bénéficiaires peuvent être exonérés du FPU :
- les femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité
- les bénéficiaires d'une pension d'invalidité
- les bénéficiaires de prestations à la suite d'un AT ou une MP ayant une incapacité supérieure à deux tiers
- les assurés mineurs victimes de violences sexuelles
- les nouveau-nés de moins d'un mois
- les donneurs d'organes
- les titulaires d'une pension militaire d'invalidité
- les victimes d'actes de terrorisme
- les bénéficiaires de l'AME
- les personnes écrouées
