Définition:

TVP: Obstruction thrombotique d’une veine du réseau profond. 

EP: Obstruction brusque, partielle ou totale, d’une artère pulmonaire ou d’une de ses branches par un embole.

formation d'un thrombus de nature fibrino-cruorique: triade de Virchow

• stase sanguine
• lésion endothéliale
• hypercoagulabilité

physiopathologie:

l'occlusion artérielle au nv des artères pulmonaires par embole entraine:

• conséquences respiratoires: Amputation du lit artériel pulmonaire avec des zones ventilés non perfusés (effet shunt) (hypoxémie, hypocapnie) 

• Conséquences hémodynamiques: Augmentation des résistances pulmonaires avec HTAP pré-capillaires, augmentation des pressions ventriculaires droites +/- dilatation du VD = tableau de cœur pulmonaire aigu

ETIOLOGIES:

facteurs de risques acquis:

• chirurgie+++
• cancer+++
• ATCD de MTEV
• immobilisation
• grossesse
• obésité
• TTT hormonaux (TSH)
• voyages

facteurs de risques génétiques: thrombophilie

• Hyperhomocystéinémie
• Taux élevé de fibrinogène
• Taux élevé de facteur VIII, XI et IX

EXAMEN CLINIQUE

signes cliniques de TVP

• asymptomatique dans 50% des cas
• douleur du mollet majorée par la palpation ou par dorsifléxion du pied (signes homans)
• diminution du ballotement du mollet
• œdème
• fébricule
• phlegmatia alba dolens: douleur +++, impotence fonctionnelle, œdème blanc, dur
• Phlegmatia coerulea ou phlébite bleue: Ischémie du MI par compression artérielle  

signes cliniques d'EP

• Diagnostic souvent difficile.
• dyspnée
• douleur thoracique
• malaise lipothymique / syncope
• hémoptysie
• angoisse
• tachycardie
• fébricule
• insuffisance ventriculaire droite

BIOLOGIE:

D-dimères:

• produit de dégradation de la fibrine stabilisée
• positif si > 500ng/ml
• en cas de probabilité clinique faible ou modérée 

GDS:

TROPONINE ET BNP

• Facteur de gravité et de mauvais pronostic 
• critère de diagnostic d'EP

RADIOGRAPHIE THORACIQUE

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

ANGIOSCANNER THORACIQUE

• très performant

ECHOGRAPHIE TRANS-THORACIQUE:

• indispensable dans le suivi pour s'assurer de l'abs de coeur pulmonaire chronique séquellaire

mesures générales

TVP

• hospitalisation non obligatoire
• bas de contention

EP

• hospitalisation (ssi EP grave)
• lit strict 48h
• oxygénothérapie
• bas de contention

traitements

• héparine non fractionnée (HNF)

Inhibition du facteur 2

adm IV / SC

1/2 vie d'élimination 2-3h IV

adapté au TCA (objectif 1,5-2,5 témoin)

surveillance de la numération plaquettaire 2X/semaine

ne passe pas dans le placenta/lait

• héparine de bas poids moléculaire (hbpm)

inhibition facteur 10 et un peu 2

adm en SC

1/2 vie d'élimination = 12-24h

pas d'adaptation au TCA

CI: IR

surveillance numération plaquettaire 2X/semaine

pas dans placenta/lait

enoxaparine (lovenox) / tinzaparine (innohep)

• fondaparinux

facteur 10

en SC

1/2 vie = 17h

pas d'adaptation au TCA

CI: IR/ grossesse/ allaitement

pas de surveillance NP

1inj/j

• anti-vitamine K

inhibition au nv hépatique des facteurs de vitamine K (2,7,9,10)

per os

fait effet en 48-72h

adaptation à l'INR (objectif entre 2-3)

1cp/j à débuter de 1 à 3j (ep grave) apres le debut des anticoagulant SC/IV

Previscan, Sintrom, Coumadine 

thrombolyse

• rivaroxaban / dabigatran

facteur 10/ facteur 2

per os

effet anticoagulant rapide

pas de surveillance bio

Les thrombolytiques activent la transformation du plasminogène en plasmine qui exerce une action protéolytique sur la fibrine des caillots mais aussi sur le fibrinogène circulant 

• EP grave
• efficacité rapide
• CI

AVC hémorragique

AVC ischémique < 6 mois

TC < 3 semaines

saignement actif

embolectomie chirurgicale

• si échecs du TTT thrombolytique dans les EP graves
• mortalité élevée

interruption partielle de la veine cave

• filtre endovasculaire m-e-p dans la veine cave inférieur
• CI: TTT anticoagulant
• risque récidive d'EP/TVP

complications:

• complications précoces
• récidive embolique
• choc cardiogénique
• embolie paradoxale
• infarctus pulmonaire
• complication
• ❤ pulmonaire
• maladie veineuse post phlébitique