1. Introduction

Épidémiologie : entre 200.000 et 400.000 brûlés par an.

En 2012 : 

→ 11.500 séjours dont 33% chez les 0-4 ans (= début de la marche) 

→ 45% en Centre de Traitement des Brûlés (CTB)

→ Touchent plus les hommes que les filles : sexe ratio M/F = 1,84.

C’est surtout l’été chez les jeunes avec le barbecue mais aussi l’hiver avec des personnes plus âgées avec les écobuages et les poêles.

C’est quasi toujours à cause d’un liquide inflammable utilisé pour allumer le feu.

La majorité des brûlés ne sont pas hospitalisés.

Cause des brûlures → 90% sont accidentels et sont des brûlures thermiques :

• liquide chaud : 80% dès 0-4 ans
• flamme : 25% après 5 ans
• immolation : 10% après 15 ans

⇒ 60% des brûlures sont traitées à domicile (= petites brûlures).

⇒ Brûlures graves (ceux qui sont hospitalisés) : 

• 43% avec le feu accidentel
• 11% avec du liquide chaud → souvent plus petites et moins étendues en majorité
• 23% en auto-infligé

Décès : en moyenne 260 par an avec 25% qui concerne les plus de 85 ans (car ils cicatrisent bien moins bien). 75% décèdent en Centre de Traitement des Brûlés (CTB).

Il y a très très peu de CTB en France : une dizaine. Il y a aussi des centres de rééducations spécialisées comme celui de la Musse car ce sont des prises en charge spécifiques.

PRÉVENTION : 

Il y a une association de malades brûlés qui s’est battu pour instaurer différentes lois pour lutter contre les risques de brûlures.

→Détecteurs de fumée obligatoire 

→Prévention dans les cuisines pendant les repas (spot TV, prévention salle d’attente, médecins…)

Rappel : pour un adulte le temps d’exposition pour les brûlures de 2nd degré est de : 

• 10 min à 49°C
• 5 secondes à 60°C
• 1 secondes à 70°C

Pour un enfant : 1 seconde à 60°C

→La limite pour les chauffes-eau est de 50 à 60°C.

La peau normale est composée de l’épiderme (plus superficiel), le derme et l’hypoderme (plus profond).  La couleur peut être différente entre individus et sur un même corps.

C’est un organe de revêtement du corps qui est le plus lourd (3-3,5 kg) et le plus étendu (1,5-2 m2).

Elle peut avoir des aspects divers : couleur, épaisseur (le plus épais sous le pied et le plus fin sur la paupière). 

PROPRIÉTÉS : 

• Élasticité
• Résistance à l’étirement
• Coloration

RÔLES : 

• de barrière : protection chimique (kératine), protection contre les UV (mélanocytes).
• de régulation de la température : contre le chaud et le froid. Protection thermique via le réseau vasculaire, sueur avec les glandes sudoripares.
• immunitaire : défense contre les infections via les macrophages.
• de sensibilité : permet la perception, toucher, effleurement, pression, traumatisme, etc…
• de communication : apparence, échange social, intégration à un groupe etc…
• endocrine : synthèse de la vitamine D, mélanine 

1. ÉPIDERME 

La membrane basale contient les kératinocytes mères qui se transforment en cellules pavimenteuses lorsqu’elles perdent leur noyau. Elle se renouvelle régulièrement grâce aux cellules de la lame basale. 

On retrouve 4 à 5 couches de kératinocytes, renouvelées en 20-45 jours. Il y a 90% de kératinocytes.

Les mélanocytes sont responsables de la couleur de notre peau et de la protection contre les UV. 

Les cellules de Merkel : rôle dans le toucher fin.

Les cellules de Langerhans : rôle de phagocytose dans l’immunité.

BRÛLURE DU PREMIER DEGRÉ = Lésion des cellules superficielles (kératinocytes) de l’épiderme (couche superficielle de la peau). Cela laisse complètement indemne la membrane basale.

Cicatrisation en environ 4 jours. 

La brûlure typique est le coup de soleil. On retrouve de la rougeur, chaleur, douleur (réaction inflammatoire du derme sous jacent).

Ces brûlures ont parfois des prurits (= démangeaisons), une desquamation superficielle (de l’épiderme superficiel). 

⇒ Elles sont bénignes même si c’est douloureux. Elles ne comptent pas dans la surface de brûlures.

BRÛLURE DU SECOND DEGRÉ = peut être superficiel ou profond (les deux n’ont rien à voir). 

Superficiel : La couche basale est en partie indemne. Il peut y avoir un écrêtage des papilles dermiques et une épidermisation à partir de la membrane basale. Dans la majorité, elle est toujours là, ce qui va permettre de recréer des cellules et donc de cicatriser. 

Cicatrisation en environ 10-25 jours.

Exemple : Les phlyctènes → suintant, on draine parfois le liquide et ensuite tulle gras dessus.

1. DERME 

Elle contient les fibres de collagène et d’élastine. C’est là qu’on trouve l’élasticité, la souplesse et l’hydratation de notre peau. Elle permet de réguler la température corporelle. Le derme contient 20 à 40% de l’eau totale du corps. 

Cette couche est riche en vaisseaux sanguins, en terminaisons nerveuses et en fibres de collagène +++. Elle contient les fibroblastes qui synthétisent le collagène 1 et 3, l’élastine, l’acide hyaluronique. Elle est riche en collagène 1, organisés en faisceaux horizontaux épais, solides (souplesse, résistance).

C’est aussi ici qu’on retrouve les follicules pilo-sébacés (hydratation superficielle de la peau), les glandes sudoripares (régulation de la température) et les corpuscules de Meissner (contact léger).

Si c’est brûlé au niveau du derme → on a plus de follicule pileux.

Le derme contient 2 zones : derme papillaire (⅕ du derme, riches en vaisseaux) et derme réticulaire en profondeur (⅘ du derme, riches en fibres de collagène).

BRÛLURE DU SECOND DEGRÉ = peut être superficiel ou profond (les deux n’ont rien à voir). 

Profond : le derme est atteint. On a une destruction totale de la couche épidermique et en partie du derme. L’épidermisation via les annexes épidermiques et/ou berges. 

Cicatrisation en 21 jours avec souvent des séquelles.

Les fibres du derme qui réapparaissent vont être là de manière anarchique → La cicatrisation consiste en la reconstruction de l’épiderme (le derme ne peut pas réapparaître) par dessus les structures en dessous qui restent. La douleur est variable et peut évoluer en 3ème degré.

On va retrouver une zone blanchâtre, parfois noire ou brune et un enduit fibrineux.

Cicatrisation pour le 2nd degré mais globalement pour toutes les plaies. 3 phases : 

• Phase inflammatoire : hémostases de J2-J4, inflammation de J1-J3 avec une phagocytose, une vasodilatation.
• Phase de réparation tissulaire : J3-J20 avec une prolifération des fibroblastes permettant une synthèse de collagène mais de manière désorganisée. Puis les fibroblastes sont remplacés par les kératinocytes.
• Phase de remodelage : J21-1an comprenant 4 phases dont dépôt de matrice, synthèse de collagène, destruction de la matrice et du collagène puis une contraction des plaies.

Évolution spontanée des brûlures du deuxième degré profond : on retrouve une prolifération de tissu conjonctif (derme désorganisé = tissu de granulation) et en l’absence de greffe, on a une cicatrisation par les bords et les follicules sébacés (bords recouverts de kératinocytes) pour recouvrir la surface brûlée.

1. L’hypoderme = 3ème couche de la peau

On retrouve des lobules d’adipocytes séparés de tissus conjonctifs avec quelques cellules et des adipocytes : fibroblastes + macrophages = tissu adipeux.

L’épaisseur est variable en fonction des zones : de 6 mm à plusieurs cm (fesses, abdomen…).

L’hypoderme a un rôle de : 

• stockage de graisse
• modélisation de la silhouette
• mécanique (amorti : les fesses)
• régulation de la température

L’hypoderme est donc un tissu adipeux avec des vaisseaux et des terminaisons nerveuses.

On va retrouver une destruction de l’épiderme, du derme et une partie de l’hypoderme. On n’a pas de cicatrisation. 

BRÛLURES DU TROISIÈME DEGRÉ : 

Le patient n’a pas forcément mal car toutes ses terminaisons nerveuses sont brûlées et détruites. On retrouve une destruction de l’épiderme, du derme et une partie de l’hypoderme. La cicatrisation n’est pas spontanée sauf par les bords. Cliniquement, on retrouve une escarre cutanée.

On va donc retrouver 3 phases : 

1. détersion
2. bourgeonnement : tissu de granulation
3. épidermisation : cicatrisation (= épidermisation) possible seulement par les bords, avec une rétraction

Évolution spontanée des brûlures du troisième degré : épidermisation, cicatrisation possible seulement par les bords, avec une rétraction du tissu de granulation.

BRÛLURES DU QUATRIÈME DEGRÉ : 

On retrouve une carbonisation, une brûlure atteignant les plans sous cutanés, amputations (quand ça touche les os, les fascias, les muscles), griffes de doigts. 

II. Cicatrisation dirigée

Pour les brûlures du second degré superficiel et second degré profond : on peut faire une cicatrisation dirigée et bilan à 15 jours → ce qui ne cicatrise pas du tout est au 2nd degré profond, il faut donc une greffe.

Plus la cicatrisation est longue, plus le risque d’hypertrophie existe.

TRAITEMENT DES BRÛLURES : 

• Brûlures 2nd degré superficielles → pansements locaux (cicatrisation dirigée), séquelles (dyschromie suite à une destruction des mélanocytes, nécessité de protection solaire +++).
• Brûlures 2nd degré plus profond → pansement J12 si la cicatrisation est ok et si pas de cicatrisation on fait une greffe à J15.
• Brûlures du 3ème et 4ème degré → greffe d’emblée car pas de cicatrisation spontanée.

Les dangers sont la profondeur, l’extension et les localisations en plus du terrain.

Les critères de gravité des brûlures : 

• profondeur
• surface : paume de la main du patient = 1% ou utilisation de la règle de Wallace. 
• localisation : main, visage, périnée, articulaire circulaire
• lésions associées : âge, terrain, inhalation de fumée, intoxication au carbone ou cyanure, effet blast (explosion), polytraumatisé.
• Il existe un indice de pronostic avec l’âge et le terrain (les comorbidités)

Les critères d’hospitalisation (pour notre culture) : 

• 10% de la surface cutanée totale (SCT) chez l'adulte, si >20% hospitalisation en centre de traitement des brûlés.
• > 5% quand 3ème degré +/- CTB
• > 5% quand enfant (et > 10% : CTB)
• brûlures électriques
• brûlures chimiques
• brûlures circonférentielles aux membres
• terrain, comorbidité, risque de maltraitance…

Règle de Wallace : 18% pour une jambe, 9% pour un bras.

Concernant les brûlures électriques : il faut déterminer si cela provient de l’électricité même ou par l’arc (forme une boule de feu → plus superficiel). Si cela provient de l’électricité même, on surveille le point d’entrée et le point de sortie et tout le trajet qui peut être profond.

On essaye de savoir le nombre d’ampères (qui tue au-delà de 1000 mA par arrêt cardiaque) et les volts (brûlent par l’intensité surtout si > 1000 volts car brûlures profondes, rhabdomyolyses). 

Les brûlures chimiques peuvent être par alcalins (soude, ciment avec une propagation d’une nécrose en profondeur : douchage prolongé +++) ou par acides (acides sulfuriques, gaz moutarde, acide fluorique : moins profondes que alcalins…)

⇒ Il faut rincer +++ en se protégeant +++.

Les brûlures radiques : radiodermite aiguë gravité 1 (érythème), 2 et 3 (épithélite exsudative confluente), 4 (nécrose cutanée) ou radiodermite chronique (ulcère, radio nécrose).

Les gelures : TTT conservateur pour récupérer. On ne fait pas de greffe tout de suite.

Les dermabrasions

1. POURQUOI GREFFER ? 

Il y a une absence de cicatrisation spontanée possible pour brûlure du 3ème et 2nd degré profond après 15 jours de pansement.

Brûlures étendues (+ 15% de la surface cutanée) → déclenche un état de choc avec un syndrome inflammatoire à réponse systémique (= SIRS). Il peut y avoir des complications infectieuses car beaucoup de surface sans peau.

On prélève souvent de l’épiderme et une partie du derme sur des zones saines soit au niveau du scalp ou dans le dos.

On peut greffer : 

• en peau pleine (non agrandie) → surtout sur les zones qui se voient mais risque de rétraction.
• en peau meshée → pour des très grands brûlés, on va quadriller la peau en 3 en général pour agrandir la peau.
• greffes maintenues par des agrafes : tissu de granulation possible entre les bandes.

On peut faire une greffe de site donneur, par auto ou allogreffe. On peut aussi greffer du derme artificiel généralement utilisé dans les zones articulaires, les mains ou pour les très grands brûlés.

La meilleure chose est la greffe de peau totale quand le derme + l’épiderme sont aussi greffés sur de petites surfaces → l’avantage est que ça se rétracte moins mais la greffe prend moins bien.

C’est surtout utilisé pour les paupières, les doigts, les mains, les pieds et les chevilles.

Il y a ensuite les lambeaux : qui sont le prélèvement de tissu avec une vascularisation (épiderme, derme, hypoderme). Ce n’est jamais réalisé en urgence.

1. Les complications des greffes

Immédiates : infection avec lyse secondaire, traumatisme avec peau greffée très fragile, nécrose secondaire sur choc septique, cardiaque ou hypovolémique, rétraction cutanée sur zone articulaire, prurit etc.

Secondaires : hypertrophie, rétraction, prurit, irrégularité, variation de couleurs (= dyschromie).

On fait une compression par élastique pour asphyxier les fibroblastes.

L’hypertrophie est plus sévère chez les enfants et chez les jeunes que chez les plus âgés. Un enfant est souvent brûlé petit mais vu qu’ils grandissent et que la peau greffée ne grandit pas, il va falloir l’assouplir ++++.

Les zones du visage, des lèvres sont plus à risque d'hypertrophie. 

SÉQUELLES CICATRICIELLES - RÉTRACTION CICATRICIELLE = processus naturel pour participer à la fermeture des plaies. S’il y a une augmentation des tensions de façon rapide et répétées : cela augmente la prolifération des fibroblastes et la synthèse du collagène aggravant la rétraction. 

Pour lutter contre cela → cicatrisation en capacité cutanée maximale (CCM) et postures pour asphyxier des fibroblastes.

Les myofibroblastes stimulés par les facteurs de croissance, synthétisent du collagène désorganisé en grande quantité et ainsi favorisent une hypervascularisation.

On peut retrouver une bride axillaire par exemple.

Les rétractions ont tendance à être dues à un étirement des zones cicatricielles.

Phase de maturation cicatricielle → collagène et cellules se répartissent de façon plus harmonieuse. Elle peut durer jusqu’à 2 ans. 

Complications cicatricielles : 

• brides : rétraction unidirectionnelle en zone brûlée
• corde ou palme : au niveau des commissures
• ficelle : rétraction de la peau saine entre 2 zones brûlées
• placard : rétraction multidirectionnelle
• adhérences : ancrages qui renforcent l’effet de rétraction, la peau saine autour ne peut compenser.

Qu’est-ce-que le tissu de granulation ? 

⇒ C’est un tissu de régénération du derme et de l’hypoderme après une perte de substance. Il forme un “bourgeon charnu” avec du tissu anarchique et pathologique constitué des éléments du derme mais désorganisé. Les fibroblastes se transforment en myofibroblastes sous l’influence des médiateurs de l’inflammation → Ils deviennent contractiles, capables de se mettre en tension.

Et les fibroblastes fabriquent le collagène : dans le tissu de granulation, le collagène est vertical, désorganisé, très richement vascularisé (tandis que dans le derme normal, le collagène est regroupé en faisceaux horizontaux épais et solides).

Les chéloïdes dépassent les limites de la plaie initiale, pas d’atténuation dans le temps et récurrence après excision.

Le schéma de la cicatrisation est à retenir !!!!! 

LES PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA RÉÉDUCATION

Limiter l’apparition des complications (prévention primaire) ❤️

Il faut une installation posturale en position de CCM : Capacité Cutanée Maximale 🡪 en position d’étirement de la peau, jusqu’à voir la peau qui devient blanche : 

• Pansements positionnels 
• Installation au lit ou au fauteuil adapté : orthèses, mousses, coussins…
• Parfois compliqué en réanimation : très encombré 
• Alterner les positions si atteintes circonférentielles 
• En prévenant l’enraidissement en même temps

Adapter le traitement aux cicatrices (ou au devenir de celles-ci) ❤️

On va estimer la profondeur précocement  et ensuite adapter la position pour les zones articulaires en particulier (mains +++). On va anticiper les risques en fonction de la localisation et de la surface. Quand il y a une brûlure circulaire, on alterne les positions. 

L’hypertrophie est la résultante de l’évolution conjonctive de la cicatrice. Le tissu de granulation est un tissu de régénération du derme. C’est un tissu rouge bien vascularisé constitué par la migration de fibroblastes issus du derme profond qui acquièrent par l’influence des médiateurs de l’inflammation des propriétés proches de celles des cellules musculaires lisses (myofibroblastes).

Ces myofibroblastes produisent un collagène abondant et désorganisé qu’ils mettent en tension (ce qui est à l’origine de la rétraction). Après une phase inflammatoire et proliférative de 3 à 6 mois, vient une phase de maturation de 18 à 24 mois où collagène et cellules se réorganisent pour donner un derme cicatriciel plus souple. La compression élastique diminue la durée de cette évolution.

Test de vitropression : s’il y est inférieur à 3s cela veut dire qu’il y a une inflammation aiguë 🡪 à retenir ! ⚠️

❤️ Cette mutation des fibroblastes en myofibroblastes est majorée par les sollicitations mécaniques du tissu cicatriciel dans sa phase évolutive (18 à 24 mois). C’est la raison pour laquelle les mouvements itératifs (répétition des mouvements à une fréquence rapide) sont formellement proscrits ; l’archétype de ce type de mouvement est représenté en rééducation par la bicyclette, la poulie, thérapie ou malaxage des pâtes élastiques pour la main… ! 

Il ne faut pas faire de mouvement répétitif en étirements, il faut faire un étirement prolongé pour asphyxier via une diminution de la circulation locale les fibroblastes, pour éviter qu’ils se transforment en myofibroblastes (qui fabriquent le collagène mais de façon désorganisé → dans les brûlures ça s’emballe et donc cela peut provoquer des chéloïdes et beaucoup de rétractions). 

Il faut évaluer au mieux le risque cicatriciel pour adapter le traitement :

• Pour évaluer l’inflammation cutané et adaptation des « contraintes » en fonction de l’évolution cicatricielle
• Test de Vasopression : appui, au stade inflammatoire (rougeur disparaît en moins de 3s), stade intermédiaire et stade cicatriciel (rougeur disparaît en de 3s)
• Pour les études : échelle de Vancouver.

Adapter la stratégie thérapeutique au patient (ou leurs devenir)

• Bénéfices/ risques 
• Avantages/ inconvénients 
• Capacités à accepter les contraintes : physiquement, psychologiquement, environnement, travail…
• Âge du patient, bénéfices attendus…

Il faut faire attention à l’immobilisation chez les adultes car il y a un risque d’enraidissement qui n’existe pas chez les enfants. 

Traiter les complications 

• Perte d’autonomie
• Enraidissement 
• Paraostéoarthropathies → développement anormal d’os au niveau des articulations. 
• Polyneuropathies de réanimation 
• Dénutrition 
• Plaies chroniques 
• Œdèmes 

Principes de base

Suppression des facteurs favorisants le développement des fibroblastes : pas de mouvements rapides itératifs répétés : 

•  Immobiliser 
• +/- avec attelles en position CCM
• Pas de travail de renforcement musculaire avec exercices répétitifs

Actions entraînant une hypoxie locale : compression +/- postures et permet : 

• Diminution des facteurs de croissance 
• Freine la transformation des fibroblastes en myofibroblastes 
• Stimule la synthèse des collagénases 
• Diminue l’inflammation 
• Favorise l’apoptose

En aiguë - En réanimation 

Au centre aiguë (Centre de Traitement des Brûlés ou service de chirurgie plastique)

La priorité est le maintien des fonctions vitales, la couverture cutanée. Il va aussi y avoir la prévention des complications cutanés et articulaires : 

• Prise en soin de la douleur 
• Installation posturale 
• Mobilité articulaire 
• Freiner la prolifération fibroblastique

Comment ? 

• Installation posturale en CM 
• Mobilisation passive + active si possible 
• Compression provisoire 
• Lutter contre l’œdème : positions, compression, drainage 

Exemple : fabrication d’une attelle de positionnement intrinsèque de la main et du poignet droit.  

Kiné respiratoire 

• Réanimation avec intubation, ventilation mécanique 
• Morphinique : moins d’activité mucociliaire, moins de réflexe de toux, faible fréquence respi 
• Surinfection pulmonaire 
• Syndrome d’inhalation
• Drainage bronchique en chambre si possible 
• Aspirations régulières
• Installation adaptée au fauteuil 
• Ré autonomisation → travail des transferts, ré autonomisation, bilan autonomie, moteur et restriction articulaire avant transfert en SMR

Rééducation en SMR 

• Réautomiser 
• Prise en charge de la douleur 
• Cicatrisation dirigée 
• Lutter contre l’œdème 
• Lutter contre l’hypertrophie : soins adaptés, compression temporaire puis définitive 
• Prise en charge psychologique et psychiatrique 
• Éducation / information auto-prise en charge (éducation thérapeutique)
• Travail sur l’image corporelle (psychomoteur, équithérapie…)
• Reprise de la scolarité (pour les enfants)
• Accompagnement social : documents d’identité, administratifs, logement, indemnités, avenir professionnel 
• Accompagnement / aide à la reprise de travail 
• Accueil et implication de l’entourage

Lutter contre œdème :

• Position proclive 
• Pansements drainants : bandes pehafts puis bandes bilex
• Massages drainants
• Mobilisations
• Attention à l’effet garrot de certains pansements ou appareillages

Immobilisation :

• Chez l’enfant parfois complète : fauteuil roulant, poussette, brancard. Il faut éviter qu’il bouge, qu’il fasse du sport pour éviter l’inflammation.
• Chez l’adulte moins d’intérêt car risque de raideur articulaire, SDRC, ostéome…
• Appareillage en position CCM, parfois alterné 
• Appareillage de série ou sur mesure 

Durée de l’immobilisation et/ ou appareillage en fonction :

• Stade d’inflammation 
• Risque d’enraidissement 
• Importance des complications 
• Tolérance individuelle 
• Besoin d’autonomie 
• Objectifs personnels 

Massages :

Ils doivent s’adapter à la fragilité cutanée et ne doivent pas relancer l’inflammation → massages drainants (pour drainer l’œdème) + massages graduels divergents (massage où on verrouille, la cicatrice est verrouillée d’un côté pendant que de l’autre on exerce une pression en étirement cicatriciel)

Palper, rouler, vacuothérapie : en phase cicatricielle ou tardive. C’est contre indiqué en phase inflammatoire précoce car relance l’inflammation. 

Les postures :

• Traction lente et forte → réduction du collagène (traction brutale : stimule la production de collagène non organisé)
• Manuelles, lentes, en position CCM
• 10-15 min par postures plusieurs fois par jour idéalement 
• Apprentissage des auto-postures itératives ++
• Autonomiser le patient ++
• Rester en dessous du seuil de blanchiment 
• Positionnement articulaire associée à un étirement cutané sous maximal
• Associé dans la mesure du possible au massage afin de pouvoir augmenter la progression 
• Mono articulaire ou poly articulaire 
• Non douloureux 
• Progressif 

Les auto-postures ++

La compression : 

En théorie, elle doit être supérieure à 25 mmHg. 

Les temporaires : sont réalisées par une couturière ou par un ergothérapeute du centre à l’aide du tubigrip. Normalement, elles sont à renouveler après 5 lavages ou achat tailles standards.

Les coutures doivent être à l’extérieur.

Les définitifs : à cicatrisation acquise et poids stable (variation de poids max de 4kg en théorie), elles sont sur mesure par plusieurs fabricants et remboursés. Le patient a le droit à 2 jeux tous les 6 mois (tous les 3 mois pour gants et chaussettes). Il faut une surveillance de l’état cutané les premiers jours : adaptation secondaire parfois nécessaire.

Réparation à la charge du fabricant pendant les 6 mois → à retenir 

C’est donc une orthèse souple limitant l’hypertrophie et améliorant la coloration de la peau. Le port est conseillé jusqu’à 24 mois et 23h/24H.

Il est possible de faire des adjonctions de mousses pour augmenter la pression en certains endroits et/ou copolymères ou silicone localement. 

Il faut une compression rigide sur le visage et le cou : conformateur en plastique transparent avec +/- une surpression locale par copolymère. 

Atteinte buccale microstomie :

• Postures itératives via les massages kiné 
• Auto-posture en verticale par bâtons de bois 
• Auto-postures en horizontal par conformateur buccal (remarque : n’est plus fabriqué… substitution par module 3D, écarteur buccal de dentiste…)

Atteinte cervicale : 

• Immobilisation en position neutre, avec appui si possible sur brides / hypertrophie : ajout de copolymère, plusieurs heures par jour selon tolérance
• Position adaptée pour éviter l’étirement il faut être à plat dans le lit (pas d’oreiller), porter une brassière jour et nuit pour les femmes
• Étirement pas postures / auto-postures en extension et rotation latérale droit et gauche

Restriction articulaire coude :

• Possibilité de prise en charge par plâtre itératif avec changement tous les 2-3 jours 
• Attelle de position extension nocturne 
• Et postures en CCM dans journée plusieurs fois par jour

Restrictions articulaires des épaules : 

Elle doit être en flexion antérieur ou abduction en particulier : en position d’extension relative immobilité (problème d’enraidissement), plusieurs heures par jour (2H matin et soir) : coussin d’abduction, attelle, appareillage. Il faudra des postures itératives et des auto-postures.

LA PRISE EN CHARGE EN SMR

But de l’hospitalisation : 

• Fin de cicatrisation dirigée
• Prise en charge de la douleur 
• Réautonomisation 
• Prise en charge des complications post-réanimatoires : polyneuropathie, paraostéoarthropathies, séquelles neurologiques (paralysie SPE…)
• Prévention des complications cutanés : rétractile et hypertrophiques 
• Renutrition 
• Travail de la nouvelle image corporelle
• Prise en charge psychologique du patient et parfois de son entourage 
• Prise en charge psychiatrique (immolations, syndrome de stress)
•  Information / éducation thérapeutique 
• Prise en charge sociale : parfois documents d’identité, logement, CMU (CSS), RSA…
• Dossier MDPH
• Aide judiciaire : conseil avocat via association aides victimes (association brûlés de France)
• Suivi médical

En pratique : arrivée du patient : 

• Évaluation initiale par médecin, IDE, kiné, ergo 
• Matériel adapté mis en chambre 
• J1 : 1er pansement en présence du kiné, ergo, médecin pour évaluer les cicatrices et leur retentissement ; adapter la PEC
• Schéma silhouette, mains et photos
• Début de rééducation l’après midi 

Il faut une installation correcte au lit. Par exemple, pour des brûlures au cou, il faut mettre le patient à plat, donc retirer l’oreiller et mettre une brassière pour les femmes à porter en permanence. 

1ère visite : élaboration du projet de soin, décision si inclusion dans éducation thérapeutique. Il faut des staffs idéalement → staff social tous les 15 jours et staff brûlés tous les 15 jours en alternance.

Dès que possible : entretien psychologique et psychiatrique

Médecin : 

• « Chef d’orchestre » de l’équipe de rééducation 
• Projet de soin avec l’ensemble de l’équipe 
• Prévention des complications : traitement médicamenteux adapté (HBPM, vitamines) et une nutrition adaptée
• Recherche et traitement des complications : polyneuropathie, déficit focal (spe)
• Avec ergo / kiné / appareillage : discussion et décision de prise en charge des risques de rétraction articulaire / hypertrophie cutanée par appareillage adapté
• Coordination sociale, décision lieu de sortie et date de sortie

IDE : 

• Pansements avec adaptation des topiques en fonction de l’évolution 
• Compression par bandes pehaft membres inférieurs, bandes pehaft membres supérieurs
• Education thérapeutique
• Et soins habituels : prévention phlébite escarre, ré autonomisation en chambre, surveillance et prise en charge de la douleur 

Kiné : 

• Ré autonomisation en évitant le travail répétitif (pas de vélo si brûlure du membre inférieur)
• Travail en aérobie : pas de travail pouvant stimuler l’inflammation (mais se discute…étude ?)
• Prise en charge des limitations articulaires : 
• Postures 1 fois par jour au départ (matin = pansement)
• Posture au lit si besoin avec coussin 
• Fabrication d’attelle si besoin : plâtre résine 
• Plâtre itératif (coude) : tous les 2 à 3 jours 2 à 3 fois puis maintien par attelle 
• A cicatrisation : massages adaptés
• Éducation thérapeutique avec auto-postures (fiches)

Pour les plâtres itératifs, l’indication est la restriction d’amplitude articulaire d’origine cutanée lorsque la peau est en fin de cicatrisation (greffe prise). Pour le mettre, on met en position d’extension max (CCM), (fendu) puis renouvelé tous les 2 à 3 jours : gain à chaque fois, nouveau plâtre avec extension plus importante, on arrête quand on a un arrêt de gain. Quand le retrait du plâtre est définitif, maintien de l’extension (ou flexion) par attelle au moins nocturne.

Ergothérapeute : 

• Évaluation de l’autonomie, des conditions de vie du patient, de ses objectifs personnels 
• Évaluation initiale en situation des membres supérieurs
• PEC des limitations articulaires MS : doigt, poignet 
• Posture sur plateau canadien et dans appartement de vie simulé 
• Apprentissage et incitation/ aide organisation auto-posture 
• Attelle en extension des doigts de vêtement compressif temporaire sur mesure : mains et poignet, manchon, bas, gilet sans manche
• Renouvellement si nécessaire 

🡪 VOIR PHOTOS 

Préparation à la sortie : 

• Courses thérapeutiques (confrontation au regard de l’autre, confrontation au froid, capacité fatigue, organisation 
• Réalisation d’une cuisine thérapeutique : capacité à élaborer un repas, et le réaliser, adaptation (sur-gant temporaire, adaptation en fonction des déficiences…), confrontation à la chaleur du four, moment convivial
• Compensation avec aides techniques quand il y a des séquelles fonctionnelles 
• Evaluation de l’autonomie et des aides nécessaires : humaines et matériel médical adapté (lit médicalisé, fauteuil roulant manuel, déambulateur…)

Éducation thérapeutique : 

• Boite à conseils, en collaboration avec association des brûlés de France et assistante sociale 
• Posturez moi en collaboration avec kinés 
• Un repas presque parfait

Psychologue :

• Évalue la présence d’un syndrome dépressif, syndrome de stress post traumatique 
• Soutien 
• Travaille avec le patient à l’élaboration des affects 
• Parfois PEC de la famille : préparation d’un enfant à revoir son parent avec une image corporelle différente
• Soutien de l'équipe 

Atelier appareillage : 

• Pour certaines localisations : visage, cou 🡪 réalisation de conformateur sur mesure 
• Appareillage adapté en fonction des besoins : thoraco brachial ou autre

Assistante sociale :

• Aide pour indemnités journalières 
• Soutien/ aide pour : 
•  Refaire documents administratifs : carte d’identité, secu, documents bancaires, mise en place des droits (RSA)
• Mise sous tutelle parfois 
• Solutions de sortie quand pas de logement 
• Soutien/ guide pour plainte/ indemnité, demande d’avocat avec aide ABF
• Dossier APA, demande d’EHPAD, aide mise en place aides au domicile

Il y a aussi la socio esthéticienne et l’équipe soignante : massage bien être et maquillage correcteur.

Éducation thérapeutique : 

• Entretien (par le cadre le plus souvent) : entretien dirigé de connaissance et évaluation 
• Accord signé à s’engager dans l’éducation thérapeutique 
• Liste des ateliers proposés inscrits pour le patient 

Atelier :

• Mon parcours mes brûlures 
• Prévenir et traiter les plaies, je panse mes plaies 
• Boite à conseils 
• Mes brûlures mon corps et l’autre 
• Un repas presque parfait 
• Atelier posture « Posture et moi » (kiné)
• Atelier social pour tous 
• Skin-quizz : jeu/ évaluation 
• Relaxation hypnose 
• Soins bien être et maquillage correcteur

Et après ?

• Cure thermale : la roche posay, avesnes, st gervais : 2/ an pendant 2 ans puis 1 fois par an si besoin
• But : casser l’inflammation, assouplir, améliorer les brides, travail des nacrages, brides, placards rétractiles 
• Améliorer l’hydratation locale : poursuite des soins par produits issus des eaux thermales : produit de la roche posay, avène, saint gervais 
• PEC spécifique brûlure et ateliers adaptés : maquillage correcteur, nutrition, hydratation locale, générales toutes les 2h
• Soins cutanés adaptés : crème hydratante 2/j, soins avec produits hypoallergéniques (huile lavante, pain sans savon…)

Suivi en consultation : 

• Au CHU d’origine suivi post chirurgie et post réanimation 
• Avec le médecin SMR 
• Surveillance tolérance compressif 
• Adaptation des compressifs (durée, type, localisation)
• Surveillance et adaptation des appareillages (conformateur)
• Cure thermale 
• Prévoir rendez-vous pour chirurgie réparatrice au bon moment 
• Éventuelle nouvelle hospitalisation pour rééducation intensive (chirurgie réparatrice)