Induction, phase d'entretien et réveil. + Induire une sédation avec un bloc moteur, ils potentialisent le Gaba (Rec A).

Ex d'AG : - Kétamine qui inhibe la transmission du glutamate (NMDA).

- Halogénés entraînent l'activation des canaux potassiques, qui sont hyperpolarisant.

● Sur le plan cardiovasculaire :

↘ PSA avec inhibition du tonus sympa qui touche le SNA qui

entraîne donc une dépression du myocarde et une diminution de la sensibilité des barorécepteurs.

● Au niveau respiratoire :

Dépression des centres respiratoires ↘ la FR et des réflexes maintenant la perméabilité des voies respiratoires

● Concernant la température :

Hypothermie

● Concernant l’effet émétisant :

Certains AG sont émétisants et stimulent la trigger zone et le centre du vomissement.

Anesthésique en intraveineuse :

● propofol

● thiopental

● etomidate hypnomidate

● kétamine

1er lieu dans les tissus lipophiles et bcp perfusés = cerveau. Cette injection entraîne une ↘ rapide des concentrations sanguines. Puis autre tissues, et graisse car le tissu adipeux, même si très peu perfusé, est lipophile. Nettoyage ensuite

Anesthésiques inhalés (volatile, gaz) :

halogénés et se terminent par le suffixe “flurane”, l’induction est très rapide.

Les adjuvants :

● la narcose : sommeil artificiel

● l’amnésie : on ne veut pas que le patient se souvienne de son opération

● l’analgésie : inhiber la sensation de douleur

● la relaxation musculaire

● le contrôle des réactions du SNA

a) Les benzodiazépines :

Ce sont des modulateurs allostériques du récepteur au GABA.

Propriétés : anxiolytiques, sédatifs/hypnotiques, Myorelaxant et Amnésiantes

b) Les sympathomimétiques

On retrouve la phényléphrine et la noradrénaline.

c) Les curares

Les curares sont des antagonistes des Ach, ils inhibent la jonction neuromusculaire

Le système cholinergique est divisé en 2 :

● Le SNA : Ach est utilisée pour le parasympathique, utilisé pour la relaxation

● Cérébro-spinal : L’Ach agit au niveau des récepteurs nicotiniques localisés dans la plaque

motrice.

Il y a deux types de curares :

● Les curares dépolarisants :

Ils stimulent de manière persistante les récepteurs nicotiniques, ce sont des agonistes non

compétitifs.

● Les curares non dépolarisants :

Ce sont des antagonistes compétitifs des récepteurs nicotiniques. Leur effet peut être réversible

grâce à l’action de la néostigmine qui est un inhibiteur de l’acétylcholinestérase qui dégrade l'Ach.

Effet curares :

On retrouve une paralysie musculaire, mais aucun effet sur les muscles lisses cardiaques et digestifs.

Il n’y a aucun effet sur la conscience, donc l’injection est réalisée seulement chez patients sédatés.

ATTENTION : beaucoup d’allergies avec les curares.

d) Les opioïdes :

Comme la morphine, le fentanyl...

Def : Ils inhibent la conduction nerveuse et sensibilisent tout le territoire de cette innervation. Ils ont une structure moléculaire commune avec le suffixe “caïne” et possèdent le même mécanisme d’action. Ils bloquent les canaux sodiques. Effet sensibilisation. Métabolisés/ foie.

Les AL agissent en bloquant les canaux sodium voltage dépendants (première phase), rendant le neurone insensible en empêchant la dépolarisation et empêchant la transmission de l’information au SNC.

Nous allons observer un ordre chronologique en utilisant les anesthésistes :

1. Vasodilatation

2. diminution de la douleur et incapacité à ressentir la température

3. diminution de la proprioception

4. perte de la sensation de toucher et de pression

5. perte de la motricité

● analgésie de contact cutané ou muqueuse

● analgésie par infiltration cutanée

● analgésie locorégionale

● prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques localisées

a) Effets cardiaques

Les AL, s’ils diffusent de façon systémique, vont aller se fixer sur les récepteurs sodiques au niveau cardiaques, qui inhibent l'entrée de sodium, et entraînent donc des troubles du rythme cardiaque.

En effet, pour que le myocarde se contracte, il faut une entrée de Na, puis une entrée de Ca et enfin une sortie de K impérativement. Ici, si le Na est bloqué, on n’a pas de dépolarisation, on reste donc en phase 0 et on se retrouve avec un prolongement du QT. C’est un effet quinidine-like car c’est comme avec les médicaments quinidine qui sont des antiarythmiques.

/!\ AL et les médicaments arythmogènes.

b) Effets neurologiques

Les patients peuvent souffrir de convulsions, de coma suite au blocage des canaux sodiques au niveau du SNC.

c) Signes de toxicité

Troubles visuels, le goût métallique, le bourdonnement d’oreille, le bâillement, la difficulté d’élocution, les

fourmillements. Ce sont des signes annonciateurs d’effets neurologiques graves.

d) Voie cutanée avec rougeurs, démangeaisons...

La douleur est une céphalée primaire, qui est souvent pulsatile, volontiers unilatérale et récurrente. Elle s’accompagne souvent de nausées/vomissements, et de phonophobie et de photophobie. Une crise de migraine dure entre 4 à 72h et altère la qualité de vie du patient.

Il existe deux types de migraine :

- les migraines épisodiques sans aura ou dans 1⁄4 des cas avec aura

- les migraines chroniques (plus de 14 jours de migraine par mois)

Selon les critères diagnostics de la classification ICHD-3 de l’International Headache Society (IHS) :

Migraine épisodique sans aura :

A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D

B : Crise de céphalées durant 4 à 72h (non traité ou traitement inefficace)

C : Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatérale, pulsatile, douleur

modérée ou sévère, aggravation par les activités physiques de routine (montée ou descente

d’escaliers...)

D : Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants : nausées et/ou vomissement,

photophobie et phonophobie

Migraine épisodique avec aura : (aura = amputation du champs visuel, précède la migraine)

A : Au moins 2 crises répondant aux critères B et C

B : Au moins 1 symptôme de l’aura totalement réversible :

- symptômes visuels entièrement réversibles, incluant des phénomènes positifs (tâches ou

lumières scintillantes...) et/ou négatifs (perte de vision)

- symptômes sensitifs entièrement réversibles incluant des phénomènes positifs

(fourmillements) ou négatifs

- troubles du langage de nature dysphasiques entièrement réversibles

C : Au moins 2 des symptômes suivants :

- symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux

- au moins un symptôme de l’aura se développe progressivement > 5 minutes et/ou les différents symptômes de l’aura surviennent successivement > 5 minutes

- chaque symptômes dure > 5 minutes et < 60 minutes

D : Céphalée satisfaisant les critères B-D de la migraine sans aura et débutant pendant l’aura ou dans les 60 minutes suivant l’aura

Le traitement de la crise migraineuse a pour objectif de diminuer l’intensité et la durée des crises.

Pour savoir si un traitement de la crise de la migraine est efficace, il faut se demander si le traitement permet :

- d’améliorer ou de calmer la céphalée à 2 heures après la prise

- ne pas aggraver les troubles digestifs

- sans récurrence dans les 24h

- reprise d’une activité normale

- pas de traitement spécifique de l’aura

Le traitement de fond de la migraine a pour objectif de diminuer de 50% la fréquence des céphalées et ainsi permettre de diminuer de 50% la consommation de médicaments de la crise.

1) AINS et paracétamol

La prise des AINS et du paracétamol doit être au début de la crise = non spécifiques et de première intention.

Les opioïdes ne sont pas recommandés car ils peuvent aggraver les troubles digestifs. Ils augmentent

le risque de céphalées par abus médicamenteux. Et il y a aussi un risque de mésusage et de dépendance.

Il y a un grand risque de céphalées médicamenteuses (CCQ) :

- Fréquent +++ : environ 1,5 millions de personnes

- > 15 jours de céphalées / mois

- Prise quotidienne d’antalgiques / AINS, opiacés

- Disparition au sevrage médicamenteux

2) Les triptans

Chef de file : Sumatriptan (mais le médicaments le plus utilisé est le Zolmitriptan)

a) Les récepteurs

Ce sont des agonistes des récepteurs 5HT1B/D.

Ils sont situés au niveau des artères méningées et au niveau présynaptique. Ce sont des médicaments vasoconstricteurs Cela va limiter la survenue de méningite aseptique. On va donc avoir une diminution de l’excitation des nocicepteurs au niveau trigéminal et donc une moindre douleur. Certains triptans vont passer la barrière hémato-méningée et vont avoir une action centrale pour diminuer l’inhibition du générateur de cette crise de migraine. Les récepteurs postsynaptiques ont des effets vasoconstricteurs sur les artères méningées (pas du cerveau !!!) et sur les artères coronaires. Un effet indésirable peut être l’infarctus du myocarde.

b) Les propriétés des triptans

Pharmacodynamie : agoniste des récepteurs 5HT1B/D et médicaments vasoconstricteurs des artères méningées (mais pas des artères du cerveau !!), coronaires et systémiques.

Pharmacocinétique :

- biodisponibilité variable par voie orale (sumatriptan biodisponibilité faible)

- Demi-vie variable (sumatriptan : 2h ; frovatriptan : 24h) : action rapide sur une période brève (demi-vie f récidives+)

- Métabolisme médié par MAO-A ou CYP3A4

Effet indésirables :

- récidive

- syndrome des triptans : somnolence (sans sédation), paresthésies des extrémités, oppression thoracique

- effets vasoconstricteurs : HTA, spasme coronarien, angor, IDM, syndrome de Raynaud, AVC

Contre-indications :

- patients à risque cardiovasculaire

- l’association avec des dérivés ergotés

- l’association aux IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) car métabolisation par la MAO donc possible accumulation

- ATCD d’AVC

- maladie de Raynaud

- ATCD d’IDM/ cardiopathie ischémique

- HTA non contrôlée

Indications : traitement de la phase céphalalgique de la crise migraineuse. (Il faut attendre la douleur)

Principes d’utilisation :

- Max 2 prises/24h, avec un intervalle minimal de 2h entre 2 prises, max 8 jours/mois

- Délai à respecter entre la prise d’un triptan et d’un dérivé ergoté (et inversement)

- Migraine avec aura : attendre le début de la céphalée pour prendre le triptan

- Inefficacité du triptan si ≥ 3 essais lors de crises différentes

Formes galéniques multiples :

- Sumatriptan : orodispersible (prise sans eau donc pratique), pulvérisation nasale (évite la voie orale pour les nausées et vomissements), injection sous-cutanée (auto-injection)

- C’est à peu près la même chose pour tous les autres médicaments.

Triptans et grossesse :

Les triptans sont des médicaments vasoconstricteurs.

Pendant la grossesse, les triptans entrainent une vasoconstriction qui peut conduire à une hypoperfusion placentaire et donc peuvent entrainer une mort foetal/avortement et retard de croissance intra-utérin.

c) Les dérivés ergotés

Ces médicaments ont une double potentialité : agonistes des récepteurs 5HT1 B/D et des récepteurs α1-adrénergique. Ils induisent une vasoconstriction des artères méningées et coronaires mais aussi au niveau de toutes les artères de l’organisme grâce aux récepteurs α1-adrénergique. Ce sont donc des effets moins spécifiques/sélectifs.

Les dérivés ergotés sont le tartrate d’ergotamine et dihydroergotamine qui sont des médicament

dérivés de l’ergot de seigle.

Indication : traitement de dernière intention utilisé uniquement en situation d’échec thérapeutique des antalgiques, des AINS et des triptans

Pharmacodynamie :

- agoniste des récepteurs 5HT1B/D et α1-adrénergiques

- vasoconstricteurs

Pharmacocinétique :

- administrés par voie orale (ergotamine) ou par voie nasale (dihydroergotamine, spray)

- Biodisponibilité faible : en association avec la caféine

- Action prolongée (longue 1/2vie) accumulation si crises fréquentes (ergotisme chronique)

- Métabolisme médié par les CYP3A4 : s’il est associé à un inhibiteur de CYP3A4, il peut y avoir un ergotisme aigu (= vasoconstriction majeure du coeur, du cerveau et des extrémités pouvant provoquer un IDM et également des gangrènes au niveau des membres où c’est gravissime)

Effets indésirables :

- Troubles digestifs

- Effets vasoconstricteurs : ergotisme aigu (HTA, spasme coronarien, angor, IDM, Syndrome de

Raynaud, AVC) et ergotisme chronique (HTA, céphalées, gangrène des extrémités) → une

prise par semaine max

Contre-indications : association aux autres dérivés ergotés et aux triptans pour ne pas additionner les effets vasoconstricteurs et dépasser la dose efficace.

d) Pharmacologie de la sérotonine (syndrome sérotoninergique)

Syndrome sérotoninergique :

- Psychiques : agitation, confusion, hypomanie et éventuellement coma

- Neurologiques : tremblements, MYOCLONIES, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité

- Neuro-végétatifs : hypo- ou hypertension artérielle, tachycardie, hyperthermie, frissons,

diarrhées, nausées, vomissements...

Moyen mnémotechnique des médicaments qui augmentent le risque de syndrome sérotoninergique :

MATELO(T) -> Millepertuis, Antidépresseurs, Triptans (ergotés), Ecstasy, Lithium, Opiacé : Tramadol

Objectifs :

- diminuer de 50% la fréquence des céphalées

- réservé aux patients avec >2 crises par mois invalidantes et sans tt satisfaisant de la crise

Modalités :

- Choix en fonction du terrain, des comorbidités, de la sévérité de la migraine

- 3 mois de traitement d’épreuve à doses progressives

- Évaluation de l’effet à partir de l’agenda des migraines :

○ Si efficace : 3 mois supplémentaires puis arrêt progressif

○ Si non efficace/effets indésirables : changement de médicament

1) Les bêtabloquants :

Pharmacodynamie : Antagoniste des récepteurs β-adrénergiques : Béta-bloquants lipophiles, sans activité sympathomimétique intrinsèque (Propranolol, métoprolol)

Effets indésirables :

- Bronchoconstriction (blocage β2)

- Bradycardie et troubles de la conduction (blocage β1) : limitation à l’effort gênante chez le sujet jeune et sportif

- Majoration du risque d’hypoglycémie (blocage β2)

- Aggravation d’un syndrome de Raynaud par vasoconstriction (blocage β2)

- Insomnie et cauchemars

2) Les tricycliques :

Pharmacodynamie :

- Point commun : Antisérotoninergique = antagoniste 5HT2

- Amitriptyline = ATD tricycliques (IRSNa) : activité antimigraineuse à dose plus faible que ATD

- Pizotifène, oxétorone (=Antihistaminique H1)

- Flunarizine : antagoniste 5HT et H1 et neuroleptique caché = antagoniste dopaminergique

Ils sont tous antagonistes des Rec muscariniques, ils sont administrés per os et ont une demi-vie F 1/jour le soir (sédatif)

Effets indésirables :

- Antagonistes des récepteurs muscariniques = atropinique

○ périphériques : mydriase, RGO, constipation, bronchodilatation, dysurie, augmentation fréquence cardiaque, augmentation pression intra-oculaire

○ centraux : confusion, désorientation, délires, hallucinations, troubles de la mémoire, démence

- Antihistaminiques H1 : sédation et prise de poids

- Antidopaminergique (flunarizine) : syndrome parkinsonien, dépression,

hyperprolactinémie/galactorrhée

3) Les antiépileptiques :

L’utilisation des antiépileptiques est basée sur l’hyperexcitabilité neuronale décrite dans la migraine.

- la modification de la conductance ionique

- l’inhibition de la transmission glutamatergique (excitatrice)

- le renforcement de la transmission GABAergique (inhibitrice)

Deux médicaments principaux sont utilisés pour la prise en charge de la migraine :

- valproate (pas d’AMM) +efficace

- topiramate (AMM)

Effets indésirables :

- Centraux DD : sédation, vertiges, instabilité posturale, flou visuel ou diplopie, tremblements, troubles cognitifs

- Risque tératogène et de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants exposés in utero

4) Les médicament ciblant le CGRP :

Les médicaments ciblant les récepteurs CGRP (érénumab...) et les médicaments anti-CGRP (eptinezumab...) sont des médicaments très bien évalués, puissants et efficaces contre la migraine chronique, mais ils ne sont pas remboursés en France.

Effets indésirables :

- Réactions au point d’injection

- Réactions d’hypersensibilité

- Risque cardiovasculaire