•Comment se défini une personne âgée?

- âge réel

- âge physiologique

Influence de facteurs génétiques et

environnementaux.

Définition de l’OMS:

•jeune vieillard:60-75 ans

•vieillard:75-80 ans=ASA2

•grand vieillard>90 ans

Après 85 ans, un patient anesthésié sur deux

(hors endoscopie et chirurgie ambulatoire) est

classé ASA 3 à 5.

A) SYSTÈME NERVEUX

• Diminution de la substance grise, de la quantité de neurotransmetteurs et du nombre de récepteurs.

Le lien avec la réduction des besoins anesthésiques reste cependant à démontrer.

En post opératoire, il existe fréquemment des troubles à type de lenteur, incompréhension,désorientation, agitation.

Rôle de la pression artérielle péri-opératoire et du sevrage en morphiniques.

Il faut toujours rechercher une cause curable;rétention d’urine, douleur… et parfois simplement

lunettes, appareil auditif.

Pour le même âge, la démence accroît la morbidité et

la mortalité. Les traitements pour la démence interfèrent avec l’anesthésie.

B) FONCTION RESPIRATOIRE

•L’hypoxie et l’hypoventilation sont plus fréquentes par:

• diminution de la force musculaire donc de tous les volumes mobilisables et des débits
• augmentation de la rigidité thoracique
• altération des propriétés élastiques du poumon
• La réponse ventilatoire à l’hypoxie et l’hypercapnie est également diminuée d’où un risque d’apnée post opératoire plus important.
• Il existe souvent des déformations vertébrales sources de difficulté d’intubation et d’insuffisance respiratoire.
• Les réflexes de toux et de déglutition sont altérés (fausses routes, inhalations!)

•Prévention de la décompensation respiratoire:

• pré oxygénation et apport d’oxygène post opératoire
• indication large de la ventilation mécanique (prévient la fatigue respiratoire) et extubation lorsque le patient est bien réveillé++,(VS et conscient!)
• utilisation d’anesthésiques de courte durée d’action, monitorage de la curarisation
• kiné respiratoire pré et post opératoire

C) FONCTION CARDIO-VASCULAIRE

•L’élasticité artérielle est réduite

•Le nombre de myocytes ainsi que celui des cellules des voies de conduction diminue

•Le ventricule s’hypertrophie et devient moins compliant

•Le débit cardiaque est diminué: le temps d’induction ainsi que le délai d’action des drogues sont donc augmentés

•La réactivité aux stimulis β adrénergiques est réduite

•La fréquence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge: IDM, insuffisance cardiaque, maladie athéromateuse, calcification des valves cardiaques, troubles du rythme et de la conduction fréquents.

•Tous ces éléments engendrent une difficulté d’adaptation aux situations de stress et une absence de réserve cardiaque.

•L’évaluation préopératoire doit être précise: clinique, ECG, ETT

•Prévention de la décompensation cardio-vasculaire:

• prévention des épisodes hypotensifs (monitorage et maintien d’une volémie normale) -
• tolérer les élévations modérées de la PA -
• diminution des doses d’anesthésiques et/ou utilisation de drogues sans effet hémodynamique (étomidate)
• oxygénothérapie post-opératoire
• éviter l’hypothermie qui augmente les besoins en O2

D) FONCTION RÉNALE

•Altération de la vascularisation rénale, des fonctions glomérulaires et tubulaires.

•Risque majeur d’insuffisance rénale aiguë: attention à l’hypotension et l’hypovolémie.

•Chez l’homme, présence fréquente d’une hypertrophie prostatique (risque de rétention urinaire et d’infection secondaire

E) FONCTION HÉPATIQUE

• Diminution de la taille du foie et de son débit sanguin d’où de sa fonction d’épuration.

F) SQUELETTE ET PEAU

•Arthrose et ostéoporose fréquentes: risques de fracture, d’étirement, de luxation.

•Peau fragile: risques de compression avec nécrose, hématomes, ecchymoses et pétéchies pour des contacts parfois minimes.

•Position lors de l’intervention à vérifier+++, mobilisation douce.

G) VIEILLISSEMENT ET MÉDICAMENTS

• Problème de la polymédication: Moins de 5% des personnes âgées ne prennent aucun médicament et 1/3 des plus de 65 ans pratiqueraient l’automédication. Les plus prescrits sont les antalgiques, les médicaments à visée cardio-vasculaire, les antibiotiques, les benzodiazépines et les médicaments à visée intestinale. Il existe donc un risque d’interactions médicamenteuses et de sevrage postopératoire avec troubles cognitifs et agitation.
• La prise de benzodiazépines augmente le risque de confusion post-opératoire.
• Les traitements chroniques d’AINS, qui sont liés à l’albumine, peuvent diminuer la liaison des drogues anesthésiques à cette même protéine (midazolam, propofol), d’où une augmentation de leur fraction libre et par conséquent de leur action
• Distribution des médicaments:
• Chez la personne âgée, la masse maigre diminue au profit de la masse grasse et le volume d’eau totale est diminué. Les agents liposolubles (benzodiazépines) ont un volume de distribution plus important d’où une efficacité moindre mais une durée d’action plus longue. Les agents moins liposolubles (morphiniques) ont un volume de distribution moindre donc une concentration plus importante et une activité augmentée.
• La vitesse circulatoire étant diminuée, les effets des médicaments seront également plus longs à apparaître. Les protéines plasmatiques ont également des concentrations variables:

• diminution albumine donc des besoins en propofol qui s’y lie

•augmentation α1glycoprotéine acide donc des besoins en lidocaïne

• Élimination des médicaments
• Les fonctions hépatiques et rénales sont altérées mais d’autres facteurs comme le tabagisme et la

polymédication chronique influencent les mécanismes pharmacocinétiques d’élimination.

A) DÉTERMINANTS

- maladies associées

- histoire actuelle

- traitements en cours

- score ASA

- score NYHA

B) BLOCS PÉRIPHÉRIQUES

• Place importante chez la personne âgée, en particulier en ophtalmologie (anesthésie péribulbaire pour cataracte).
• Avantage car quasi absence d’effets systémiques de l’anesthésie locorégionale. Attention cependant: de diminuer les doses
• diffusion modifiée par la fibrose des tissus - structures de voisinage plus fragiles (hématomes)
• S’assurer de la bonne compréhension et de la collaboration (immobilité requise).

C) ANESTHÉSIE RACHIDIENNE

•Avantages:

• respect de la conscience - respect de la ventilation spontanée - permet une analgésie post opératoire prolongée

•Inconvénients:

• technique difficilement acceptable pour une chirurgie longue
• risque de variations hémodynamiques importantes ( et donc d’AVC, d’hypoxie cérébrale)
• atteinte respiratoire possible si le bloc remonte trop haut
• dangers de la sédation de complément
• risque du préremplissage systématique (décompensation d’insuffisance cardiaque, rétention urinaire)
• risque d’hypothermie, majorée par l’hypovolémie
• Contrairement à ce que l’on pourrait penser, la mortalité et la morbidité cardio-vasculaires ne sont pas moindres par rapport à une anesthésie générale. De même, les épisodes confusionnels post opératoires ne sont pas plus fréquents

D) ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

•Avantage:

- prise en charge de la fonction ventilatoire (ventilation mécanique donc pas d’hypoxie per opératoire)

• Inconvénients:

- variations hémodynamiques quasi systématiques

- risque de dépression respiratoire post opératoire

E) ANESTHÉSIE AMBULATOIRE

• Du fait du risque de pathologies et handicaps acquis au cours d’une hospitalisation, l’anesthésie ambulatoire est souhaitable quand réalisable.
• Pour cela il faut au minimum un entourage familial fiable et une absence de gêne aux mouvements de la vie quotidienne habituelle à la sortie de l’hôpital (pansements, attelles)

A) PRÉMÉDICATION

Oui si déjà des anxiolytiques dans le traitement habituel. Non systématique: en discuter avec le patient.

C) VOIES D’ABORD VEINEUSES ET PERFUSIONS

• Veines souvent fragiles, bien fixer la voie d’abord.
• Éviter la surcharge volémique, perfuser à débit lent.
• L’association à des vasopresseurs peut être utile.

D)DROGUES ANESTHÉSIQUES

• Le retentissement du vieillissement sur la pharmacodynamie des agents anesthésiques est variable d’un sujet à l’autre.
• Il est souhaitable de privilégier les drogues à élimination rapide

•NARCOTIQUES

1. .thiopental (Nesdonal): diminution des doses de 75% (3 à 5mg/kg) et injection lente. La distribution initiale est plus lente et le volume de distribution est moindre ce qui augmente la concentration plasmatique donc les effets cliniques.
2. propofol (Diprivan): les besoins sont réduits chez le vieillard. Il faut augmenter le temps d’administration pour minorer les effets hémodynamiques (0,9mg/kg en plus de 2min).
3. étomidate (Hypnomidate): c’est le narcotique de choix lorsque l’on veut minimiser les effets hémodynamiques. Les doses doivent cependant être diminuées (0,2mg/kg) du fait du ralentissement de la distribution initiale. Il peut être associé avec de petites doses de propofol ( 20 à 50 mg) pour potentialiser son effet.

•HALOGENES

• L’altération de la fonction cardiaque et du rapport ventilation/perfusion modifient la pharmacocinétique des halogénés. La résultante est un allongement de leur délai d’action.
• Du fait de l’augmentation de la masse grasse, les halogénés peu solubles (desflurane) entraîneront un réveil plus rapide. Par ailleurs, la MAC est plus faible chez la personne âgée.

•MORPHINIQUES

• morphine: la demi-vie est augmentée et la concentration plasmatique également, l’effet et la durée d’action sont donc plus importants.
• morphinomimétiques: les posologies doivent être diminuées.Le sufentanyl peut donner des hypotensions mais procure une bonne stabilité au niveau analgésique. Attention au surdosage lors de l’utilisation de la perfusion continue.
• Le rémifentanyl est bradycardisant et hypotenseur. Pour minimiser ces effets, il faut diminuer les doses d’induction de moitié et celles d’entretien de 2/3. Il présente cependant l’avantage d’une élimination rapide.

•CURARES

Les concentrations efficaces sont les mêmes mais les besoins moindres et la décurarisation plus lente. Il faut donc diminuer les doses de réinjection et monitorer la curarisation.

Concernant l’atracrium et le cisatracrium il n’y a pasde variation de leur durée d’action (élimination par voies chimique de Hauffmann et enzymatique des estérases plasmatiques non affectées par l’âge).

Concernant l’antagonisation, les doses de néostigmine doivent être augmentées

E) LA TRANSFUSION SANGUINE

-Chez les patients de plus de 65 ans:

• limite Hb=10 g.dl-1 si antécédents cardio-vasculaires ou chirurgie cardiaque
• limite Hb=9 g.dl-1 dans les autres cas

F) EN PRATIQUE

INDUCTION

• dénitrogénation systématique
• induction en VS en léger procubitus
• titration des drogues avec diminution des doses et injection lente
• surveillance hémodynamique rapprochée
• lorsque survient la dépression respiratoire, ventilation au masque (attention aux fuites) et introduction de la canule (si besoin) de manière prudente (dents souvent fragiles)
• intubation en douceur: attention aux lèvres, dents, muqueuse buccale Ne pas s’acharner, plutôt reventiler au masque et recommencer.
• respirateur réglé pour éviter l’hypoventilation, maintenir une normocapnie (35-38 mmHg), et des pressions pas trop élevées
• l’intubation s’accompagne souvent d’un pic d’hypertension puis d’une hypotension donc ne pas se précipiter sur les drogues

ENTRETIEN

• installation quand stabilité tensionnelle avec utilisation de coussins anti-escarres et réchauffement du patient
• introduction progressive de l’halogéné
• si réinjection de morphinique à l’incision, diminuer les doses

SURVEILLANCE

• utiliser un brassard à tension adapté car risque d’ecchymoses
• si hypotension, être prudent sur le remplissage, utiliser plutôt un vasopresseur

REVEIL

• poussée d’hypertension fréquente, attendre une stabilité tensionnelle avant mobilisation
• extuber en normothermie
• laisser intubé tant que la sonde est supportée et bien vérifier la présence d’une ventilation spontanée régulière
• oxygénothérapie en salle de réveil et au retour dans le service++

ANALGESIE POST OPERATOIRE

• L’évaluation et l’expression de la douleur sont plus difficiles chez la personne âgée; ce qui ne signifie pas une douleur moindre. Au contraire, l’incidence des douleurs est accrue chez la personne âgée. Or selon les études, la fréquence des prescriptions d’antalgiques post-opératoires est inversement proportionnelle à l’âge! Les causes répertoriées sont principalement la crainte des complications et/ou le déni de la douleur.
• le paracétamol doit être largement utilisé du fait de sa quasi absence d’effets secondaires, par contre son délai d’action est de 1 heure, il faut donc anticiper son administration en per-opératoire
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à risque d’hémorragie digestive et d’insuffisance rénale. Ils sont efficaces sur les douleurs post-opératoires modérées. Il faut évaluer l’intérêt de leur prescription et en limiter la durée.
• l’acupan: attention HBP, glaucome risques de sueurs, somnolence, nausées, vomissements, malaises (30% des cas)
• la morphine doit être administrée à dose réduite et titrée Il faut surveiller et prévenir l’éventuelle apparition d’effets indésirables (somnolence, confusion, rétention d’urine, nausées, constipation) La PCA est souvent mal utilisée par cette population.

G) COMPLICATIONS PÉRIANESTHÉSIQUES

A L'INDUCTION:

• collapsus cardio-vasculaire qui peut être du :

-à un surdosage relatif en agents anesthésiques

-à une hypovolémieà des troubles du rythme

-à un traitement anti HTA (IEC)

EN PERI-OPERATOIRE:

• hypertension ou hypotension persistantes pouvant provoquer:

- une insuffisance rénale post-opératoire - une insuffisance cardiaque

- une ischémie myocardique

• conséquences de l’hypothermie:

- ischémie myocardique et troubles du rythme lors du réchauffement

- augmentation du risque septique post-opératoire ainsi que retard de cicatrisation

- aggravation du risque de confusion post-opératoire

EN POST-OPERATOIRE:

• Pneumopathies et atélectasies dans 40% des cas après 65 ans.
• Dépression respiratoire au réveil X2 entre 60 et 75 ans et X3 au dessus de 75 ans.
• États confusionnels fréquents:

Facteurs favorisant les états confusionnels:

• pas de différence en fonction du type d’anesthésie
• fréquent en chirurgie orthopédique (50% des cols du fémur)
• douleur post-opératoire -
• hypotension per ou post-opératoire
• hypoxémie -
• hypothermie
• médicaments
• syndrome dépressif préopératoire
• maladie neurologique évolutive
• troubles du sommeil
• rétention urinaire
• sevrage alcoolique
• l’absence des lunettes ou prothèses auditives
• La confusion post-opératoire peut elle-même ensuite constituer un facteur de risque de complications. Il faut donc essayer de prévenir les facteurs déclenchants les plus fréquents.