Sémiologie et psychopathologie - Chapitre 4

Une perturbation de l'humeur peut-elle être associée à n'importe quel type de trouble psychique ou organique. Cette perturbation peut également constituer un syndrome dépressif, maniaque ou mixte.

Le syndrome dépressif.

La dépression est une maladie psychiatrique la plus fréquente, avec une prédominance féminine, elle concerne 15 à 20% de la population, on estime qu'au cours d'une vie 1/5 personne à souffert ou souffrira de dépression. Les traitements sont efficaces dans 70% des cas, mais 5 à 20% des sujets se suicident.

La présence et l'importance des différents symptômes varient en fonction du type, de l'intensité, de l'étiologie et de l'évolution de la dépression. Le syndrome dépressif est facile à identifier dans sa forme habituelle, une association d'humeur dépressive et un ralentissement psycho-moteur.

On distingue trois groupes de symptômes (en parenthèses) avec les syndromes associés : un syndrome mental (humeur dépressive, ralentissement psychomoteur), un syndrome physique (troubles du sommeil, de l'alimentation, de la sexualité...).

• L'humeur dépressive : peut aller de la morosité jusqu'à une douleur morale intense, en passant par une tristesse pathologique durable. Associé à une perte de l'estime de soi (auto-dévalorisation, sentiment d'infériorité...) , un sentiment de culpabilité. On constate également une anhédonie (perte d’intérêt, indifférence affective...), des idées noires, pouvant potentiellement nécessiter une hospitalisation.

• Le ralentissement psycho-moteur : peut se traduire par une amimie (voix monocorde, lenteur du débit vocal), une asthénie (grand fatigue, lassitude), un apragmatisme (difficulté d’exécuter des actes de la vie quotidienne), une aboulie, une bradypsychie, troubles de l'attention / concentration / mémoire,un repli social, et une possibilité de monoïdéisme ou anidéisme.

• Le syndrome physique : renvoie à des signes non-spécifiques, très souvent observé mais dont la présence est relative à l'équilibre entre souffrance psychique et défense. Il y a notamment, les troubles du sommeil (insomnie, réveils nocturnes, hypersomnie refuge non réparatrice, somnolence diurne), les troubles de l'alimentation (anorexie, hyperphagie), les troubles de la sexualité (diminution de la libido, impuissance).

On notera une angoisse toujours présente mais qui peut être masquée par le ralentissement psycho-moteur.

De multiples formes de dépression ont été individualisées : des formes symptomatiques (dépressions masquées, dépression mélancolique...), des formes étiologiques (dépression endogène, dépression psychogènes), des formes évolutives (dépression chronique, psychose maniaco-dépressive, dépression névrotico-réactionnelle). Toutes ces formes citées appartiennent aux dépressions primaires.

Les dépressions secondaires se déclinent en dépressions cliniques variées, soit parce qu'on y retrouve une humeur dépressive soit car les symptômes objectivables semblent représenter une forme de défense.

La classification des dépressions a surtout pour objectif de fournir des points de repère car la réalité est plus complexe et échappe en partie à la catégorisation. Ainsi la bipartition des formes (en particulier étiologique (endogène vs psychogène)) est discutable.

(différents exemples dans le cours page 60)

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Formes étiologiques de la dépression.

On parle de dépression primaire lorsque le syndrome dépressif ne dépend pas d'un trouble psychique ou organique plus fondamental. On ne retrouve donc, ni troubles psychiques ni troubles somatiques antécédents ou évoluant en même temps que la dépression. Les dépressions primaires sont les plus courantes et se classent dans les troubles thymiques.

On distingue deux types de dépression primaire : les dépressions psychogènes et les dépressions endogènes.

Les dépression psychogènes : ou névrotico-réactionnelle, résulte de proportion variable de facteurs déclenchant et de facteurs liés à l'histoire et la personnalité du sujet.

Quand il y a le poids des événements traumatique on parlera de dépression réactionnelle, le caractère traumatisant de l'événement est objectivable et compréhensible.

Lorsque le poids des facteurs de personnalités paraît plus important, alors on parle de dépression névrotique, dans ce cas, la dépression succède généralement à un événement dont la valeur traumatique est donnée par le sujet, l'événement peut donc être aussi bien malheureux (échec mineur) qu'a priori heureux (promotion, mariage...). Le caractère névrotique de cette dépression est lié au fait que l'événement traumatique est en lien avec une problématique inconsciente refoulée et réactivée par celui-ci, entraînant une décompensation dépressive.

Les dépression endogènes : sont opposées aux dépressions psychogène du fait qu'elles aient un caractère spontané, immotivé et inexplicable. En effet, il n'y a pas forcément d'événement déclenchant, ni de personnalité problématique, néanmoins il peut exister des facteurs déclenchant dans 30% des cas. On estimerait qu'il y aurait un terrain de prédisposition avec des antécédents personnels ou familiaux de troubles dépressifs ou maniaques.

Les dépression psychogènes et endogènes représentent les formes les plus graves de dépression, notamment compte tenu de l'importance du risque suicidaire. Elles surviennent généralement sur plusieurs semaines, durent environ six mois sans traitement et en fin d'épisode régressent rapidement et elles peuvent être suivies d'un virage maniaque.

Plusieurs types de dépressions endogènes ont été isolées : les dépressions mélancoliques, stuporeuses, délirantes, confuses, d'involution... Ainsi, la plupart des dépression endogènes se rattachent à la psychose maniaco-dépressive.

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Les dépression secondaires.

Dans le cadre d'une dépression secondaire, on la qualifie ainsi lorsque le syndrome dépressif succède ou s'associe à un autre trouble psychique (dépression associée) ou à un trouble organique (dépression somatogène), mais également lorsqu'il est iatrogène.

• Dépression associée : n'importe quelle affection psychiatrique peut être associée à des phases dépressives, et ce pour de multiples raisons, ainsi les dépression secondaires associées sont fréquentes. (voir les exemples dans le cours page 63).
• Dépression somatogènes : une dépression peut également être liée à un trouble organique certains indices peuvent permettre de suspecter l'organicité d'une dépression, la présence d'une symptomatologie confusionnelle associée, la résistance au traitement, des troubles du caractère, le caractère atypique du tableau dépressif actuel. Voici quelques pathologies où des dépressions somatogènes liées aux mécanismes biologiques inhérents à ces affections somatiques : parkinson, démence sénile, traumatisme crânien, hypothyroïdie, diabète, cancer... Mais, une dépression somatogène peut aussi être engendrée par des réactions psychologiques à la maladie somatique et à ses conséquences (douleurs, handicap, perte de la qualité de vie...).
• Dépression iatrogènes : sont liées à la prise de certains médicaments, ainsi il existe certains critères pour les remarquer comme l'apparition du syndrome dépressif peu de temps après le début de la prise du traitement et la cessation des symptômes dépressifs après l'arrêt du traitement.

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Formes évolutives de la dépression.

Le pronostic des dépressions primaires est associé au risque de récidive et d'évolution plus ou moins péjorative de celle-ci.

Lorsqu'un épisode dépressif n'est pas unique et n'est pas ponctuel, il peut y avoir trois types d'évolution :

• cyclique, il s'intègre alors dans une psychose maniaco-dépressive (PMD).
• chronique, il dure plus de deux ans.
• variable, c'est le cas des dépressions névrotico-réactionnelles.

La PMD a disparu des nosographies actuelle au profit de la notion de Troubles Bipolaires et Apparentés.

Dans le cas d'une évolution cyclique, c'est un trouble au long cours se caractérisant par la succession d'épisodes mélancoliques et/ou maniaques, avec des périodes variables et une guérison (en principe) complète en période intercritique. Les accès mélancoliques non traités durent en moyenne de trois à six mois (moins de trois mois avec traitement) et les accès maniaques de trois à huit mois (trois à six semaines avec traitement), il se peut qu'une hospitalisation soit nécessaire et qu'un traitement préventif de nouveaux accès soient donné.

Dans le cas d'une évolution chronique, la dépression dite chronique / dysthymie se spécifie par une durée supérieure à deux ans ainsi qu'à un tableau dépressif entraînant une altération sociale / professionnelle. Actuellement, on parle plutôt de dysthymie ou Trouble Dépressif Persistant, ce qui inclut une symptomatologie dépressive persistante / intermittente d'au mois deux ans, une intensité subsyndromique, l'absence de virage maniaque ou hypomaniaque.

Dans le cas d'une évolution variable, la dépression névrotico-réactionnelle admet une durée variable en fonction des événement de vie rencontrés par les sujets, susceptibles de réactiver le conflit intrapsychique initial. Ce type de dépression sera moins sensible aux antidépresseurs et représente une indication préférentielle en psychothérapie.

Il s’oppose en tout point au syndrome dépressif, car le sujet est en état d'excitation. Cependant, un épisode maniaque représente le généralement une défense contre une menace dépressive. Certains éléments cliniques retrouvés fréquemment comme circonstances d’apparition sont : conflictuelles ou traumatiques, la fréquente amorce dépressive (prodrome), la labilité de l’humeur, le virage dépressif post-maniaque. Ainsi, on peut dire que cet état d’excitation permet au sujet de fuir provisoirement la dépression.

Le syndrome maniaque typique associe donc état d’excitation psychique avec une agitation motrice et exaltation de l’humeur. 

Son début peut être brutal, sans prodrome. Chez les sujets ayant déjà connu un ou des accès maniaques, on constate souvent un «symptôme signal». La présentation du sujet est particulière (tenue débraillée, extravagante, impudique...), son visage est mobile, sa mimique changeante.

Le contact est discontinu, hypersyntone, la désinhibition (entraînant une familiarité déplacée), intrusive, un ludisme

(le sujet entre dans une relation de jeu, fait des blagues, des calembours etc.).

• L’euphorie morbide, associée à une vision positive du monde et de soi-même comporte : une hyperhédonie, un optimisme débordant, une avidité concernant le monde extérieur, une exaltation, un sentiment d’omnipotence / de toute puissance, absence de limites, une surestimation de soi voire une mégalomanie.
• L’excitation psychomotrice se manifeste par : de l’agitation, des gesticulations, une déambulation, des éclats de rire, des chants, des cris, une hyperactivité désordonnée et « stérile », une logorrhée, voire une graphorrhée, une tachypsychie (accélération du cours de la pensée), une dispersion de l’attention, des difficultés de concentration, une fuite des idées, des passages du coqs-à-l’âne, des associations d’idées superficielles par assonance (rimes, jeux de mots), la richesse des idées n’est ainsi qu’apparente.

• Les signes somatiques concernent les sphères : du sommeil, de l'alimentaire (hyperphagie, potomanie et dipsomanie), de la sexualité : exaltation de la libido, parfois hypergénésie (trouble du désir par excès), exhibitionnisme.

On constate également souvent une hypersudation, tachycardie, hyperthermie (avec sensation d’ invulnérabilité

au froid) et chez les femmes une aménorrhée fréquente.

Le syndrome maniaque prend parfois une tonalité délirante du fait des idées expansives de grandeur, de toute

puissance, quelque fois de revendications, mais il s’agit en réalité d’un «délire verbal» car le patient ne croit

pas réellement à ses fabulations. En revanche, il y a bel et bien un délire (manie délirante) quand le sujet n'a plus aucune distance vis-à-vis des thèmes mégalomaniaque, érotomaniaque, mystique ou messianique et y adhère complètement. Ces thèmes influencent l’humeur, les mécanismes sont essentiellement imaginatif et interprétatif, mais rarement hallucinatoire.

Que le sujet délire véritablement ou non, le sujet maniaque est dans le déni de son trouble. Après l'épisode, il éprouve d’ailleurs généralement la nostalgie de son exaltation et ce d'autant que sa personnalité est souvent marquée par le doute narcissique. Un virage dépressif post-maniaque est fréquent.

Différentes formes cliniques de manie ont été isolées : les manies suraiguë, confuse, d’involution et d’épuisement.

Par ailleurs, une forme mineure a été individualisée : l’hypomanie dans laquelle le sujet est excité mais conserve son adaptation au monde.

• L’hypomanie se caractérise par : une excitation intellectuelle (marquée par la créativité de l’originalité, des initiatives audacieuses...), une hyperactivité mal contrôlée avec des décisions hâtives, un trouble du caractère (impatience, intolérance, irritabilité, agressivité, autoritarisme...), une insomnie constante sans les autres troubles somatiques. Son évolution peut se faire vers un état maniaque franc ou un état dépressif.

Il est défini par la coexistence ou l'alternance rapide de symptômes maniaques et dépressifs lors d’un même accès. L’humeur du sujet est extrêmement labile et son excitation intellectuelle semble lui être douloureuse. L’individu est généralement agité et souvent délirant. Les troubles somatiques sont importants (insomnie rebelle/anorexie ou hyperphagie) et le risque de suicide est sensible. Les syndromes mixtes sont fréquemment la conséquence du traitement d’un épisode de dépression dans le cadre d’un trouble bipolaire.

Un épisode maniaque ou un épisode mixte franc est généralement lié : à une psychose maniaco-dépressive (trouble bipolaire de type I pour le D.S.M.-5, avec les thymorégulateurs indiqués), une alcoolisation / d’une prise de toxiques, on retrouve

souvent une organisation limite sous jacente, les effets médicamenteux (antidépresseurs, corticoïdes...), ou encore de perturbations induites par certaines maladies.