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Post-Bac
2

LES PSYCHOTROPES

PHARMACOLOGIE

Définitions

Psychotrope :
substance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central afin d'améliorer les troubles ou les dysfonctionnements de l'activité psychique. Il modifie le psychisme soit par ses propriétés sédatives, soit au contraire par ses propriétés stimulantes.

Les psychotropes sont classés par la classification de Delay et Deniker (1957) :


  • Les psycholeptiques : substance psychotropes sédatives, qui ralentissent l'activité du système nerveux
  • Les psychoanaleptiques : substance psychotropes excitantes ou stimulantes
  • Les psychodysleptiques : substances psychotropes induisant des hallucinations


Les psycholeptiques sont divisés en 4 sous-groupes : les antipsychotiques, les anxiolytiques, les hypnotiques et les régulateurs de l'humeur.


Les antipsychotiques ou neuroleptiques ont un effet sédatif (réduction de la tension nerveuse, de l'angoisse et d'une activité mentale excessive), incisif ou antipsychotique (diminution des délires et hallucinations), anti-hallucinatoire et désinhibiteur (réduction du repli sur soi, de la passivité avec reprise progressive des activités et des initiatives et restauration de la communication). Ils sont indiqués pour le traitement des psychoses comme les bouffées délirantes, le syndrome confusionnel, l'accès maniaque, la schizophrénie, le trouble bipolaire, la paranoïa, les délires chroniques, les pathologies neurologique comme Gilles de la Tourette, les nausées et vomissements rebelles (induits par les anti-cancéreux) et les algies rebelles et névralgies faciales (cancers, zona). Les contre-indications des antipsychotiques sont :


  • Hypersensibilité au principe actif et/ou excipients
  • Glaucome à angle fermé, rétention aiguë d'urine, constipation chronique
  • Prolactinome
  • Agranulocytose
  • Troubles du rythme


Les effets indésirables des neuroleptiques :


  • Le syndrome malin des neuroleptiques : EI rare mais qui peut marre en jeu le pronostic vital. Survient généralement dans les 7 jours après le début du traitement. Symptômes : hyperthermie, rigidité musculaire, augmentation des CPK, trouble de la conscience, trouble du système nerveux avec pâleur, hypersudation, sialorrhée, tachycardie, hypotension, tachypnée, incontinence, hallucinations, tremblements.
  • Agranulocytose
  • Risque cardiovasculaire
  • Effets neurologiques extra-pyramidaux (syndrome hyperkinétique, dyskinésie, syndrome parkinsonien)
  • Effets psychiques
  • Effets neuro-végétatifs
  • Effets cutanés
  • Diminution du seuil épileptogène
  • Effets métaboliques


Les anxiolytiques sont des agents tranquillisant qui permettent de réduire les états d'anxiété, de stress et d'hyper-émotivité. Les hypnotiques sont des agents sédatifs qui permettent une induction du sommeil. Ces deux classes appartiennent à la famille des benzodiazépines. Ils sont indiqués dans le traitement des troubles anxieux (anxiété généralisée, attaque de panique, trouble phobique, troubles obsessionnels compulsifs). Certaines benzodiazépines sont utilisées dans le sevrage alcoolique pour diminuer l’intensité des symptômes et l’incidence des crises d’épilepsie. Les contre-indications des anxiolytiques et hypnotiques sont :


  • Hypersensibilité au PA ou excipients
  • Insuffisant respiratoire sévère, apnée du sommeil
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Myasthénie


Les précautions d'emplois pour ces médicaments sont (surtout chez les personnes âgées) :


  • Risque de confusion, pertes cognitives
  • Effet myorelaxant qui cause une perte d'équilibre et des troubles de la déglutition


Les effets indésirables sont :


  • Somnolence
  • Hypotonie musculaire
  • Baisse vigilance
  • Sensations ébrieuse
  • Amnésie antérograde
  • Dépendance physique et psychique si utilisation prolongée et donc syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement


Le syndrome de sevrage peut survenir lors de la diminution ou de l'arrêt du traitement par benzodiazépines (BZD). Il est caractérisé par :


  • Troubles perceptifs
  • Tremblements, tachycardie
  • Anxiété, sueurs, insomnie
  • Douleurs abdominales et musculaires
  • Convulsions


Le surdosage en BZD se manifeste par :


  • Obnubilation
  • Hypotonie
  • Dépression respiratoire
  • Troubles hémodynamiques
  • Somnolence pouvant aller jusqu'au coma profond


Le principal facteur de gravité est la dépression respiratoire. L'antidote pour traiter le surdosage en BZD est le flumazénil (ANEXATE).


Les normothymiques ou les thymorégulateurs sont des médicaments destinés à traiter les troubles de l'humeur. Le trouble bipolaire est un trouble récurrent de l'humeur alternant des phases d'expansions de l'humeur avec une augmentation de l'énergie et des activités, et des baisses de l'humeur, avec des intervalles libres plus ou moins longs. Il en existe 4 sortes :


  • Lithium : traitement de fond dans les troubles bipolaires
  • Valproate : traitement d'un épisode maniaque du trouble bipolaire
  • Carbamazépine (antiépileptique) : traitement d'un épisode maniaque du trouble bipolaire
  • Lamotrigine (antiépileptique) : prévention des épisodes dépressifs du trouble bipolaire


Le lithium est contre-indiqué pour un allaitement, un premier trimestre de grossesse, insuffisance rénale aiguë, traitement par diurétiques. Les effets indésirables sont :


  • Neurologiques : tremblements des mains, vertiges transitoires
  • Troubles endocriniens : poids de poids, hypothyroïdie asymptomatique
  • Cardiaques : troubles de la conduction
  • Digestifs : nausées, diarrhée, vomissement
  • Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (augmentation de la soif et du volume urinaires avec mictions nocturnes)
  • Dermatologique : aggravation acné, psoriasis, éruptions


Les thymorégulateurs valproates sont contre-indiqués pour les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception efficace. Leurs effets secondaires sont :


  • Troubles digestifs bénins


Les thymorégulateurs carbamazepines sont contre-indiqués pour l'hypersensibilité, BAV, porphyrie hépatique, interactions médicamenteuses. Leurs effets indésirables sont :


  • Fréquents : neurologiques, digestifs
  • Rare et pouvant provoquer l'arrêt du traitement : dermatologique, hématologique, cardiaque


Les thymorégulateurs lamatrigines sont contre-indiqués pour l'hypersensibilité à la substance active ou un excipient. Leurs effets secondaires sont :


  • Cutanés potentiellement grave nécessitant une augmentation progressive de la posologie sur 6 semaines


Les psychoanaleptiques sont divisés en 3 sous-groupes : les nooanaleptiques, les thymoanaleptiques ou antidépresseurs et les stimulants.


Les antidépresseurs sont destinés à traiter la dépression. La dépression est une humeur triste, inhibition psychomotrice, diminution de l'intérêt, troubles associés (insomnie, anxiété, troubles alimentaires, douleurs). Il y a une existence d'une carence synaptique en neurotransmetteurs (noradrénaline : responsable du ralentissement moteur et psychique de la dépression, sérotonine : responsable de l'humeur triste, dopamine : anhédonie, perte du plaisir). Ils ont des propriétés thymoanaleptiques (redresse l'humeur et diminue la tristesse du sujet déprimé), désinhibitrice (levée des freins à l'activité mentale et psychomotrice) et sédative et anxiolytique (diminution de l'anxiété et de l'angoisse). Les antidépresseurs sont indiqués dans un épisode dépressif majeur et prévention des récidives, troubles obsessionnels compulsifs, panique et agoraphobie, anxiété sociale, douleurs neuropathiques, boulimie. Ils sont contre-indiqués dans le cas d'une hypersensibilité au principe actif ou à un excipient, les troubles du rythme cardiaque selon médicament, interactions médicamenteuses selon médicament. Les effets indésirables de ces traitements sont :


  • Risque suicidaire
  • Poussée d'angoisse, crime de manie
  • Risque de réactivation des symptômes productifs chez le psychotique
  • Tricycliques : cardiotoxicité
  • Antidépresseurs sérotoninergiques : nausées ++, anxiété, insomnie, nervosité, hyponatrémie


Le syndrome sérotoninergique se manifeste par des effets :


  • Psychiques : agitation, confusion, hypomanie, voire coma
  • Végétatifs : hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs
  • Moteurs : tremblements, rigidité, hyperactivité
  • Digestifs : nausées, vomissement, diarrhée


Ce syndrome survient lors de l'association médicamenteuses de 2 médicaments avec effets sérotoninergiques. C'est un syndrome rare mais qui peut nécessiter l'hospitalisation voire entraîner le décès du patient.


Psychotropes et grossesse : en prévision d'une grossesse, il faut programmer une consultation pré-conceptionnelle pour reconsidérer l’opportunité d’une grossesse en cas depathologie psychiatrique déséquilibrée et/ou de traitement psychotrope lourd et réévaluer le bien-fondé du traitement et le réajuster si besoin.


En cours de grossesse, il ne faut pas arrêter brutalement un TTT par psychotropes lors de la découverte de la grossesse, il faut refaire un point sur la prise en charge et si un traitement est justifié :


  • Ne pas hésiter à traiter efficacement une femme enceinte
  • Utiliser les posologies minimum efficaces nécessaires à l’équilibre maternel, sans pour autant sous-doser
  • Ne pas hésiter à augmenter les posologies si l’efficacité du traitement diminue en cours de grossesse
  • Ne pas diminuer de façon systématique les posologies avant l’accouchement
  • Limiter autant que possible les associations de psychotropes et choisir de préférence un seul médicament par classe


Anxiolytiques et grossesse : les BZD n'ont aucun effet malformation mais diminuent les mouvements actifs fœtaux et/ou de la variabilité du rythme cardiaque fœtal.


Si un anxiolytique est indispensable, on préfèrera si possible et quel que soit le terme de la grossesse, 

à posologie minimum efficace et pour la durée la plus courte possible.


Si un anxiolytique est poursuivi jusqu’à l’accouchement, l’équipe de la maternité devra être informée du traitement maternel.


Bien qu’aucun élément inquiétant particulier n’ait été retenu à ce jour avec les benzodiazépines, comme pour tout enfant exposé à un médicament du système nerveux central de façon chronique pendant son développement intra-utérin, de principe, il conviendra d’être attentif à l’évolution de son neurodéveloppement.


Antidépresseurs et grossesse : si un traitement est nécessaire en cours de grossesse, les antidépresseurs suivants peuvent être utilisés, quel que soit le terme de la grossesse.


Les deux antidépresseurs de choix en cours d’allaitement sont la paroxétine (DEROXAT) et la sertraline (ZOLOFT) car leur passage dans le lait est très faible.


Normothymiques et grossesse : les TTT comportant du valpromide sont les plus malformatifs des thymorégulateurs.


Il faut vérifier les pictogrammes sur les boîtes de médicaments et demander l'accord de soins pour les femmes en âge de procréer.

À retenir :

Les surveillances des antipsychotiques :


  • Pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température, conscience
  • Surveillance de la bonne prise du traitement, de l'apparition des effets indésirables
  • Pesée hebdomadaire


Les surveillances des antidépresseurs :


  • Levée d'inhibition (risque suicidaire) et le risque de virage maniaque les 15 premiers jours)
  • Amélioration de l'humeur au bout de 2-3 semaines
  • Apparition des effets indésirables


Les surveillances des hypnotiques :


  • Évaluer l'asthénie et la somnolence
  • Surveiller les signes de dépendance psychologique et les signes de surdosage
  • Évaluer le niveau d'anxiété, limiter les situations anxiogènes
  • Aider le malade à discerner ses sentiments et faire face à ses problèmes
  • Rôle éducatif : expliquer que l'arrêt du traitement doit se faire progressivement afin de prévenir le syndrome de sevrage


Les surveillances des thymorégulateurs :


  • Surveillance des constantes (TA, pouls, T°)
  • Surveillance du poids
  • Surveillance du transit gastro-intestinal
  • Surveillance de la vigilance
  • Observation physique du comportement gestuel et postural
  • Observation psychique
  • Écoute du patient
Post-Bac
2

LES PSYCHOTROPES

PHARMACOLOGIE

Définitions

Psychotrope :
substance qui agit principalement sur l'état du système nerveux central afin d'améliorer les troubles ou les dysfonctionnements de l'activité psychique. Il modifie le psychisme soit par ses propriétés sédatives, soit au contraire par ses propriétés stimulantes.

Les psychotropes sont classés par la classification de Delay et Deniker (1957) :


  • Les psycholeptiques : substance psychotropes sédatives, qui ralentissent l'activité du système nerveux
  • Les psychoanaleptiques : substance psychotropes excitantes ou stimulantes
  • Les psychodysleptiques : substances psychotropes induisant des hallucinations


Les psycholeptiques sont divisés en 4 sous-groupes : les antipsychotiques, les anxiolytiques, les hypnotiques et les régulateurs de l'humeur.


Les antipsychotiques ou neuroleptiques ont un effet sédatif (réduction de la tension nerveuse, de l'angoisse et d'une activité mentale excessive), incisif ou antipsychotique (diminution des délires et hallucinations), anti-hallucinatoire et désinhibiteur (réduction du repli sur soi, de la passivité avec reprise progressive des activités et des initiatives et restauration de la communication). Ils sont indiqués pour le traitement des psychoses comme les bouffées délirantes, le syndrome confusionnel, l'accès maniaque, la schizophrénie, le trouble bipolaire, la paranoïa, les délires chroniques, les pathologies neurologique comme Gilles de la Tourette, les nausées et vomissements rebelles (induits par les anti-cancéreux) et les algies rebelles et névralgies faciales (cancers, zona). Les contre-indications des antipsychotiques sont :


  • Hypersensibilité au principe actif et/ou excipients
  • Glaucome à angle fermé, rétention aiguë d'urine, constipation chronique
  • Prolactinome
  • Agranulocytose
  • Troubles du rythme


Les effets indésirables des neuroleptiques :


  • Le syndrome malin des neuroleptiques : EI rare mais qui peut marre en jeu le pronostic vital. Survient généralement dans les 7 jours après le début du traitement. Symptômes : hyperthermie, rigidité musculaire, augmentation des CPK, trouble de la conscience, trouble du système nerveux avec pâleur, hypersudation, sialorrhée, tachycardie, hypotension, tachypnée, incontinence, hallucinations, tremblements.
  • Agranulocytose
  • Risque cardiovasculaire
  • Effets neurologiques extra-pyramidaux (syndrome hyperkinétique, dyskinésie, syndrome parkinsonien)
  • Effets psychiques
  • Effets neuro-végétatifs
  • Effets cutanés
  • Diminution du seuil épileptogène
  • Effets métaboliques


Les anxiolytiques sont des agents tranquillisant qui permettent de réduire les états d'anxiété, de stress et d'hyper-émotivité. Les hypnotiques sont des agents sédatifs qui permettent une induction du sommeil. Ces deux classes appartiennent à la famille des benzodiazépines. Ils sont indiqués dans le traitement des troubles anxieux (anxiété généralisée, attaque de panique, trouble phobique, troubles obsessionnels compulsifs). Certaines benzodiazépines sont utilisées dans le sevrage alcoolique pour diminuer l’intensité des symptômes et l’incidence des crises d’épilepsie. Les contre-indications des anxiolytiques et hypnotiques sont :


  • Hypersensibilité au PA ou excipients
  • Insuffisant respiratoire sévère, apnée du sommeil
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Myasthénie


Les précautions d'emplois pour ces médicaments sont (surtout chez les personnes âgées) :


  • Risque de confusion, pertes cognitives
  • Effet myorelaxant qui cause une perte d'équilibre et des troubles de la déglutition


Les effets indésirables sont :


  • Somnolence
  • Hypotonie musculaire
  • Baisse vigilance
  • Sensations ébrieuse
  • Amnésie antérograde
  • Dépendance physique et psychique si utilisation prolongée et donc syndrome de sevrage à l'arrêt du traitement


Le syndrome de sevrage peut survenir lors de la diminution ou de l'arrêt du traitement par benzodiazépines (BZD). Il est caractérisé par :


  • Troubles perceptifs
  • Tremblements, tachycardie
  • Anxiété, sueurs, insomnie
  • Douleurs abdominales et musculaires
  • Convulsions


Le surdosage en BZD se manifeste par :


  • Obnubilation
  • Hypotonie
  • Dépression respiratoire
  • Troubles hémodynamiques
  • Somnolence pouvant aller jusqu'au coma profond


Le principal facteur de gravité est la dépression respiratoire. L'antidote pour traiter le surdosage en BZD est le flumazénil (ANEXATE).


Les normothymiques ou les thymorégulateurs sont des médicaments destinés à traiter les troubles de l'humeur. Le trouble bipolaire est un trouble récurrent de l'humeur alternant des phases d'expansions de l'humeur avec une augmentation de l'énergie et des activités, et des baisses de l'humeur, avec des intervalles libres plus ou moins longs. Il en existe 4 sortes :


  • Lithium : traitement de fond dans les troubles bipolaires
  • Valproate : traitement d'un épisode maniaque du trouble bipolaire
  • Carbamazépine (antiépileptique) : traitement d'un épisode maniaque du trouble bipolaire
  • Lamotrigine (antiépileptique) : prévention des épisodes dépressifs du trouble bipolaire


Le lithium est contre-indiqué pour un allaitement, un premier trimestre de grossesse, insuffisance rénale aiguë, traitement par diurétiques. Les effets indésirables sont :


  • Neurologiques : tremblements des mains, vertiges transitoires
  • Troubles endocriniens : poids de poids, hypothyroïdie asymptomatique
  • Cardiaques : troubles de la conduction
  • Digestifs : nausées, diarrhée, vomissement
  • Rénaux : syndrome polyuro-polydipsique (augmentation de la soif et du volume urinaires avec mictions nocturnes)
  • Dermatologique : aggravation acné, psoriasis, éruptions


Les thymorégulateurs valproates sont contre-indiqués pour les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de contraception efficace. Leurs effets secondaires sont :


  • Troubles digestifs bénins


Les thymorégulateurs carbamazepines sont contre-indiqués pour l'hypersensibilité, BAV, porphyrie hépatique, interactions médicamenteuses. Leurs effets indésirables sont :


  • Fréquents : neurologiques, digestifs
  • Rare et pouvant provoquer l'arrêt du traitement : dermatologique, hématologique, cardiaque


Les thymorégulateurs lamatrigines sont contre-indiqués pour l'hypersensibilité à la substance active ou un excipient. Leurs effets secondaires sont :


  • Cutanés potentiellement grave nécessitant une augmentation progressive de la posologie sur 6 semaines


Les psychoanaleptiques sont divisés en 3 sous-groupes : les nooanaleptiques, les thymoanaleptiques ou antidépresseurs et les stimulants.


Les antidépresseurs sont destinés à traiter la dépression. La dépression est une humeur triste, inhibition psychomotrice, diminution de l'intérêt, troubles associés (insomnie, anxiété, troubles alimentaires, douleurs). Il y a une existence d'une carence synaptique en neurotransmetteurs (noradrénaline : responsable du ralentissement moteur et psychique de la dépression, sérotonine : responsable de l'humeur triste, dopamine : anhédonie, perte du plaisir). Ils ont des propriétés thymoanaleptiques (redresse l'humeur et diminue la tristesse du sujet déprimé), désinhibitrice (levée des freins à l'activité mentale et psychomotrice) et sédative et anxiolytique (diminution de l'anxiété et de l'angoisse). Les antidépresseurs sont indiqués dans un épisode dépressif majeur et prévention des récidives, troubles obsessionnels compulsifs, panique et agoraphobie, anxiété sociale, douleurs neuropathiques, boulimie. Ils sont contre-indiqués dans le cas d'une hypersensibilité au principe actif ou à un excipient, les troubles du rythme cardiaque selon médicament, interactions médicamenteuses selon médicament. Les effets indésirables de ces traitements sont :


  • Risque suicidaire
  • Poussée d'angoisse, crime de manie
  • Risque de réactivation des symptômes productifs chez le psychotique
  • Tricycliques : cardiotoxicité
  • Antidépresseurs sérotoninergiques : nausées ++, anxiété, insomnie, nervosité, hyponatrémie


Le syndrome sérotoninergique se manifeste par des effets :


  • Psychiques : agitation, confusion, hypomanie, voire coma
  • Végétatifs : hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs
  • Moteurs : tremblements, rigidité, hyperactivité
  • Digestifs : nausées, vomissement, diarrhée


Ce syndrome survient lors de l'association médicamenteuses de 2 médicaments avec effets sérotoninergiques. C'est un syndrome rare mais qui peut nécessiter l'hospitalisation voire entraîner le décès du patient.


Psychotropes et grossesse : en prévision d'une grossesse, il faut programmer une consultation pré-conceptionnelle pour reconsidérer l’opportunité d’une grossesse en cas depathologie psychiatrique déséquilibrée et/ou de traitement psychotrope lourd et réévaluer le bien-fondé du traitement et le réajuster si besoin.


En cours de grossesse, il ne faut pas arrêter brutalement un TTT par psychotropes lors de la découverte de la grossesse, il faut refaire un point sur la prise en charge et si un traitement est justifié :


  • Ne pas hésiter à traiter efficacement une femme enceinte
  • Utiliser les posologies minimum efficaces nécessaires à l’équilibre maternel, sans pour autant sous-doser
  • Ne pas hésiter à augmenter les posologies si l’efficacité du traitement diminue en cours de grossesse
  • Ne pas diminuer de façon systématique les posologies avant l’accouchement
  • Limiter autant que possible les associations de psychotropes et choisir de préférence un seul médicament par classe


Anxiolytiques et grossesse : les BZD n'ont aucun effet malformation mais diminuent les mouvements actifs fœtaux et/ou de la variabilité du rythme cardiaque fœtal.


Si un anxiolytique est indispensable, on préfèrera si possible et quel que soit le terme de la grossesse, 

à posologie minimum efficace et pour la durée la plus courte possible.


Si un anxiolytique est poursuivi jusqu’à l’accouchement, l’équipe de la maternité devra être informée du traitement maternel.


Bien qu’aucun élément inquiétant particulier n’ait été retenu à ce jour avec les benzodiazépines, comme pour tout enfant exposé à un médicament du système nerveux central de façon chronique pendant son développement intra-utérin, de principe, il conviendra d’être attentif à l’évolution de son neurodéveloppement.


Antidépresseurs et grossesse : si un traitement est nécessaire en cours de grossesse, les antidépresseurs suivants peuvent être utilisés, quel que soit le terme de la grossesse.


Les deux antidépresseurs de choix en cours d’allaitement sont la paroxétine (DEROXAT) et la sertraline (ZOLOFT) car leur passage dans le lait est très faible.


Normothymiques et grossesse : les TTT comportant du valpromide sont les plus malformatifs des thymorégulateurs.


Il faut vérifier les pictogrammes sur les boîtes de médicaments et demander l'accord de soins pour les femmes en âge de procréer.

À retenir :

Les surveillances des antipsychotiques :


  • Pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température, conscience
  • Surveillance de la bonne prise du traitement, de l'apparition des effets indésirables
  • Pesée hebdomadaire


Les surveillances des antidépresseurs :


  • Levée d'inhibition (risque suicidaire) et le risque de virage maniaque les 15 premiers jours)
  • Amélioration de l'humeur au bout de 2-3 semaines
  • Apparition des effets indésirables


Les surveillances des hypnotiques :


  • Évaluer l'asthénie et la somnolence
  • Surveiller les signes de dépendance psychologique et les signes de surdosage
  • Évaluer le niveau d'anxiété, limiter les situations anxiogènes
  • Aider le malade à discerner ses sentiments et faire face à ses problèmes
  • Rôle éducatif : expliquer que l'arrêt du traitement doit se faire progressivement afin de prévenir le syndrome de sevrage


Les surveillances des thymorégulateurs :


  • Surveillance des constantes (TA, pouls, T°)
  • Surveillance du poids
  • Surveillance du transit gastro-intestinal
  • Surveillance de la vigilance
  • Observation physique du comportement gestuel et postural
  • Observation psychique
  • Écoute du patient