Les délires paranoïaques

On n'en a pas trop parlé parce que c'est très rare sur le terrain vu que les malades ne font pas confiance et c'est quelque chose qui est en train de disparaitre des classifications.

I- Perspective historique de la paranoïa

Les deux auteurs qui ont le plus contribué à la description de la schizophrénie paranoïaque sont Serieux (1864-1947) et Capgras (1873-1950). Ils publient ensembles en 1909 « Les folies raisonnantes ».

Pour eux la paranoïa se réduisaient aux mécanismes (manière dont un délire va se construire, il va déterminer non pas le thème mais le type de délire). Ils s’intéressent particulièrement au mécanisme d’interprétation (croise le regard d'une personne et s'imagine une fausse attention à l'autre comme la volonté de faire mal ou la haine)

II – Le délire dans la paranoïa

1) Le(s) thème(s)

Les plus fréquents sont :

– Les thèmes de persécution = conviction absolu que l'on a que quelqu'un nous veut du mal

– Les thèmes de grandeur = le sujet exprime des idées de richesse, d'identité, de mission à accomplir, de découvertes exceptionnelles etc

Il peut y avoir des thèmes plus passionnels comme l'érotomanie.

Souvent on ne retrouve qu'un seul thème mais plusieurs thèmes peuvent se lier dans un délire qui reste cependant logique et systématisé.

2) Le mécanisme

Il n'y a qu'un mécanisme qui est Interprétatif, il n'y a plus de place pour le hasard ou la contingence, on n'est que dans l'interprétation (fausse signification à un fait réel). D'autres mécanismes comme les hallucinations, les illusions ou ne sont pas à exclure mais ils sont exceptionnels et très rares. En revanche à la différence de la schizophrénie la conscience est très claire, la réalité extérieure est bien perçues, cependant tout ce qui est vu va être interpréter au sein du système de croyance du délire ; Le moindre événement est rattaché au système délirant, toutes ces idées vont s'assembler peu à peu

Le sujet construit son délire à partir de deux sortes d’interprétations :

• exogènes : se forment sur des perceptions extérieures (personnes, langage, lectures, mimiques, gestes) qui peuvent êtres perçues et interprétées (fex comme des témoignages d'hostilité), pouvant être abstraites (tu portes des lunettes noires = tu es un hypocrite) ou plus concrètes (tu croises mon regard un peu trop longtemps parce que tu juges ou es malveillant)
• endogènes : s'appuient sur des sensations corporelles donc internes mais ces sensations sont interprétées comme la conséquence d'un agent externe (poison, tranquillisant) ou comme la conséquence de ses émotions ou sentiments (si je ne suis pas heureux de voir ma mère c'est parce que je ne suis pas son vrai fils).

Majoritairement, c'est surtout à partir des interprétations du langage d'autrui que le délire va se construire. La personne pense comprendre les sous-entendus (si la voiture démarre mal c'est qu'on lui a trafiquée, le sourire du voisin cache quelque chose, l'accueil réservé du collègue prouve qu'il sait quelque chose, les papiers ont disparus et sont dans un autre tiroir c'est forcément qu'on les a volés pour les photographier et remis en place etc etc)

3) Le degré de systématisation ou structure

Le délire est systématisé, les raisonnements logique sont longuement développés et le patient va pouvoir tenir de longues démonstrations construites de sa pensée, tous les éléments s'accumulent et s'enchainent dans une logique sans se contredire. C'est qlq chose qui va s'alimenter dans le temps et se confirmer à chaque nouvelle preuve.

4) Les modalités d’expression et d’évolution

Le délire est chronique, il survient généralement à partir de 35 ans et peut durer jusqu'à la fin de la vie.

=/= aigu qui durerait un mois fort

Il est progressivement mis en place.

5) Les modalités d’extension

Plutôt en réseau, plusieurs les domaines de vie sont touchés. Il s'étend progressivement à une multitude de faits interprétés faussement, d'abord dans une sphère (les voisins ont un complot contre moi) mais qui va s'étendre (ils en ont parlé à mon patron et veulent me faire virer, ils veulent du mal à ma famille et se sont alliés à mes amis)

6) Degré d’adhésion

Le délire s'accompagne d'une conviction absolue excluant tout doute et toute approximation puisque chaque nouveau fait vécu est aussitôt interprété ce qui renforce la solidité du réseau des preuves et exclue les doutes. La conviction est si forte que cela peut parfois s'attirer au moins pendant un temps l'adhésions de son entourage car ses arguments sont vraiment précis et cohérents. (C'est la cas de la famille du mec qui se prend pour le fils du prince Charles et de Camilla).

Il faut faire attention quand on est thérapeutes de ne pas remettre en question tout ce que le patient dit et d'être dans le préjugé mais il ne faut pas tout croire non plus, il est donc important de vérifier les informations et de faire attention à la manière dont on dit les choses au patient (explorer, poser des questions, recouper les informations avec d'autres professionnels).

III - Classification de la paranoïa dans le DSM-5

Disparition progressive des entités associées au terme « paranoïa », d'une part parce que c'est une notion qui est rentrée dans le langage courant et qui était assez stigmatisante, mais aussi parce que c'était un peu trop catégorielle.

Quand le DSM à instauré un aspect dimensionnel elle "clashait" un peu et été plus conçue comme un trait, dans le sens où les données et la recherche ne trouve pas les symptômes comme rares dans les populations non diagnostiquées, qu'on retrouve chez le tout venant mais seulement à un certains degré (vigilance face à l'environnement permettant la survie) qui à un certain degré dépasse le normal et s'exprime dans des situations pas adaptées.

Entre le DSM 3 et 4 la paranoïa à disparu, dans le 5 c'est la schizophrénie de type paranoïde qui à disparu.

Dans le DSM5 on divise la paranoïa en deux facettes :

– Le trouble de la personnalité paranoïaque (version + interprétative)

– Le trouble délirant (correspond + à la symptomatologie délirante de la paranoïa)

DSM-5 : Le trouble délirant

A. Il y a présence d’une ou plusieurs idées délirantes pendant un mois ou plus

B. Le critère A de la schizophrénie n’a jamais été rempli

C. Le fonctionnement n’est pas altéré et le comportement n’est pas bizarre en dehors du domaine du délire (=/= schizophrénie)

D. Si des symptômes maniaques ou dépressifs ont eu lieu, ils ont été très brefs comparativement à la durée du délire

E. Le délire n’est pas la conséquence de l’utilisation d’une substance ou d’une autre affection médicale.

+ Spécifier le type :

- érotomaniaque

- mégalomaniaque

- de jalousie

- de persécution

- somatique (fonctions ou sensations corporelles)

- mixte (aucun thème prédominant)

- non spécifié (pas possible de déterminer la croyance délirante dominante)

DSM-5 : Le trouble de la personnalité paranoïaque

Ce trouble pose problème car il est difficile à diagnostiquer, il est peu fréquent (~0,03% de la population) et bcp d'auteurs ont un pb avec le fait de fonder un diagnostique d'un trouble en ne se basant que sur des caractéristiques délirantes.

La paranoïa est classée dans la catégorie plus large des troubles de la personnalité. Cette dénomination désigne une « catégorie de traits » de la personnalité mal adaptés impliquant fonctions cognitives et comportementales. Ces comportements sont marqués par une instabilité et sont souvent associés à une détresse.

Le trouble de la personnalité, au sens large, est le diagnostic le plus fréquent en psychiatrie (+ de 50% des patients). La classification DSM 5 l’organise en plusieurs catégories, ou groupes : Distants, Impulsifs et anxieux. Le trouble de la personnalité paranoïaque est classé dans le groupe de critères de type « Distant ».

Pour envisager un tel diagnostic chez une personne, il faut identifier au moins 4 des 7 manifestations suivantes :

1. Elle s’attend, sans raison suffisante, à être trompée ou exploitée.

2. Elle est préoccupée par des doutes injustifiés concernant la loyauté ou la fidélité de son entourage.

3. Elle est réticente à se confier de peur que l’information soit utilisée contre elle.

4. Elle analyse des significations cachées, humiliantes ou menaçantes, dans des commentaires, comportements ou événements anodins.

5. Très rancunière, elle ne pardonne pas d’être dédaignée ou blessée.

6. Elle s’imagine des attaques contre elle ou sa réputation, et y réagit avec colère.

7. Elle met en doute la fidélité de son conjoint/partenaire sexuel sans justification et de façon répétée.

Prise en charge :

• Similaire à la schizophrénie, mais plus difficile car il y a une grande réticence à se soigner (car anosognosie).

• Il est important de créer un climat de confiance et de rester vigilant (haut risque de conduites suicidaires, addictions, hétéro-agressivité, désinsertion socio-professionnelle, dépression, anxiété, TOC…)

• La disparition de la paranoïa dans le DSM pourrait avoir des conséquences sur la prise en charge, il y a déjà peu d'articles et de recherches sur ce sujet (peu de personnes -> pas d'échantillon significatif -> pas de confirmation de l'effet du médicament où de la thérapie -> pas d'investissement -> pas de mise en place d'un outil qui pourrait être adapté), ce qui n'incite pas l'industrie pharmaceutique à faire des recherches. Cela ne va pas aider à développer les PEC et les outils qui pourront donc ne plus être adaptés.

PS : le référenciel de psychiatrie ECNI consultable en ligne et le case management dans la psychose débutante : un manuel = 2 livres pour approfondir en L2 et + tard