Les héparines sont des médicaments anticoagulants. Elles servent à empêcher le sang de former des caillots (thrombus) ou à dissoudre ceux qui sont déjà formés. Elles sont très importantes pour la prévention et le traitement de maladies graves liées aux caillots sanguins.
Hémostase
L'ensemble des mécanismes naturels qui arrêtent un saignement en formant un caillot.
Thrombose
La formation d'un caillot de sang (thrombus) à l'intérieur d'un vaisseau sanguin, ce qui peut bloquer la circulation.
Antithrombine III (ATIII)
Une protéine naturelle du corps qui aide à empêcher le sang de trop coaguler. Les héparines agissent en activant cette protéine.
Facteur Xa
Un élément clé dans le processus de coagulation du sang. Son blocage empêche la formation de caillots.
Thrombopénie Induite par l'Héparine (TIH)
Une complication grave où le nombre de plaquettes (petites cellules qui aident à la coagulation) diminue fortement à cause de l'héparine.
1. Qu'est-ce que l'héparine ? 
L'héparine est une substance naturelle. Il existe deux types principaux d'héparines :
- **Les Héparines Non Fractionnées (HNF)** : Ce sont les héparines "standard", comme l'héparine calcique ou sodique.
- **Les Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)** : Ce sont des versions modifiées de l'héparine, plus petites. Elles incluent des médicaments comme l'Enoxaparine (Lovenox®), la Daltéparine (Fragmine®), la Tinzaparine (Innohep®) et la Nadroparine (Fraxiparine®).
2. Comment agissent les héparines ? (Mécanisme d'action) 
Les héparines sont des anticoagulants indirects. Elles agissent en activant une protéine naturelle du corps appelée Antithrombine III (ATIII). L'ATIII, une fois activée par l'héparine, bloque des éléments importants de la coagulation.
- **Action des Héparines Non Fractionnées (HNF)** :Les HNF agissent sur l'ATIII pour bloquer deux éléments majeurs de la coagulation :
- La Thrombine (aussi appelée Facteur IIa), qui est essentielle pour former le caillot.
- Le Facteur Xa, qui est un autre élément clé dans la chaîne de coagulation.
Mécanisme d'action des Héparines Non Fractionnées (HNF)
- **Action des Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)** :Les HBPM agissent aussi via l'ATIII, mais leur action est surtout dirigée contre le Facteur Xa. Elles bloquent le Facteur Xa beaucoup plus fortement que la Thrombine. C'est leur activité principale.
Mécanisme d'action des Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM)
3. Quand utilise-t-on les héparines ? (Indications) 
Les héparines sont utilisées pour prévenir ou traiter les caillots sanguins.
- **Traitement curatif (pour soigner)** :
- Pour les maladies veineuses thromboemboliques (MVTE) : ce sont des caillots qui se forment dans les veines, comme la thrombose veineuse profonde (TVP, aussi appelée phlébite) ou l'embolie pulmonaire (EP), où un caillot migre vers les poumons.
- Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) : c'est une urgence cardiaque, souvent un infarctus du myocarde, où un caillot bloque une artère du cœur.
- **Traitement préventif (pour éviter)** :
- Pour prévenir les accidents thromboemboliques veineux, par exemple après une chirurgie ou en cas d'immobilisation prolongée.
4. Comment le corps gère les héparines ? (Pharmacocinétique) 
- **Absorption** : Les héparines ne sont pas absorbées par le système digestif. Elles sont donc administrées par injection.
- **Voies d'administration** :
- HNF sodique : par voie intraveineuse (IV), son action dure environ 3 heures.
- HNF calcique et HBPM : par voie sous-cutanée (SC), leur action dure de 8 à 12 heures pour l'HNF calcique, et 1 à 2 fois par jour pour les HBPM.
- **Demi-vie** : C'est le temps que met la moitié du médicament à être éliminée du corps.
- HNF : courte (de 30 minutes à 5 heures).
- HBPM : plus longue (permettant 1 à 2 injections par jour).
- **Élimination** : Les HBPM sont éliminées par les reins.
- **Grossesse** : Les héparines ne traversent pas la barrière placentaire. Elles peuvent donc être utilisées pendant la grossesse si nécessaire.
5. Quelle est la dose ? (Posologie) 
La dose d'héparine dépend de l'objectif du traitement (curatif ou préventif) et est ajustée selon des analyses de sang.
- **Pour un traitement curatif** : L'activité anti-Xa doit être entre 0,6 et 0,8 unités par millilitre (u/ml).
- **Pour un traitement préventif** : L'activité anti-Xa doit être entre 0,2 et 0,8 u/ml.
6. Quels sont les problèmes possibles ? (Effets indésirables) 
- **Hémorragie (saignement)** : C'est le risque principal. Le risque augmente avec la dose, si d'autres anticoagulants ou antiagrégants sont pris en même temps, ou en cas d'insuffisance rénale.
- **Thrombopénie (diminution des plaquettes)** : Il existe deux types :
- **Thrombopénie bénigne (Type I)** : Elle est due à l'agrégation des plaquettes. Elle apparaît entre le 2ème et le 5ème jour, est modérée et souvent sans symptômes. Elle est fréquente (10% des cas) et se résout souvent seule. On peut continuer l'héparine en surveillant les plaquettes.
- **Thrombopénie immuno-allergique (Type II ou TIH)** : C'est une réaction grave où le corps détruit les plaquettes. Elle apparaît entre le 7ème et le 20ème jour, est sévère (moins de 50G/l de plaquettes), brutale et peut être très dangereuse (30% de mortalité). Elle est rare (1% des cas) et peut provoquer des caillots multiples. Il faut arrêter l'héparine immédiatement et définitivement. Des tests confirment l'allergie. D'autres médicaments (comme l'Orgaran®) sont alors utilisés.
- **Autres effets indésirables** :
- **Pour les HNF** : Allergies, hématomes (bleus) au point d'injection, ostéoporose (fragilisation des os en cas de traitement long à fortes doses), hyperéosinophilie (augmentation de certains globules blancs), hyperkaliémie (trop de potassium dans le sang, surtout chez les personnes ayant des problèmes rénaux.
- **Pour les HBPM** : Allergies, hématomes au point d'injection, et les thrombopénies sont plus rares qu'avec les HNF.
7. Avec quels autres médicaments faut-il faire attention ? (Interactions) 
Les héparines peuvent interagir avec d'autres médicaments, augmentant le risque de saignement. Il faut être vigilant en cas de prise simultanée avec :
- D'autres anticoagulants.
- Des antiagrégants plaquettaires (qui empêchent les plaquettes de s'agglomérer).
- Des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS).
8. Quand ne doit-on pas utiliser les héparines ? (Contre-indications) 
Il y a des situations où les héparines ne doivent pas être utilisées :
- Si la personne a déjà eu une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) ou une allergie à l'héparine.
- En cas de maladies qui provoquent des saignements (maladies hémorragiques).
- S'il y a une lésion dans le corps qui pourrait saigner facilement.
- En cas de troubles de l'hémostase (problèmes avec la coagulation naturelle du sang).
- Si la tension artérielle est très élevée et non contrôlée.
- En cas d'endocardite infectieuse (infection grave des valves cardiaques).
9. Quels sont les avantages des HBPM par rapport aux HNF ? 
Les HBPM présentent plusieurs avantages :
- **Moins de variabilité** : Leur effet est plus prévisible d'une personne à l'autre, ce qui signifie qu'une surveillance biologique moins fréquente est nécessaire.
- **Action prolongée** : Leur demi-vie est plus longue, ce qui permet des injections moins fréquentes (1 à 2 fois par jour).
- **Moins de risques** : Elles entraînent moins de risques d'hémorragies graves et de thrombopénies que les HNF. Cela s'explique par leur activité directe plus faible sur l'ATIII comparativement à leur action anti-Xa.
10. Comment surveille-t-on le traitement ? (Surveillance) 
La surveillance est essentielle pour s'assurer de l'efficacité et de la sécurité du traitement.
- **Pour les HNF** : On mesure le Temps de Céphalée Activée (TCA). L'objectif est d'avoir un TCA entre 1,5 et 2 fois la valeur normale.
- **Pour les HBPM** : On mesure l'activité anti-Xa.
- **Pour toutes les héparines** : Une numération plaquettaire régulière est faite pour détecter rapidement une thrombopénie.
- **Antidote** : En cas de surdosage ou de saignement grave, l'effet des héparines peut être annulé rapidement par l'administration de sulfate de protamine.
A retenir :
- Les héparines sont des anticoagulants qui empêchent la formation de caillots sanguins.
- Il existe deux types : les Héparines Non Fractionnées (HNF) et les Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM).
- Elles agissent en activant l'Antithrombine III (ATIII) pour bloquer des facteurs de coagulation comme la Thrombine (IIa) et le Facteur Xa.
- Les HNF bloquent la Thrombine et le Facteur Xa, tandis que les HBPM ciblent surtout le Facteur Xa.
- Elles sont utilisées pour traiter (MVTE, SCA) ou prévenir (thromboses veineuses) les caillots.
- Administrées par injection (IV ou SC), elles ne passent pas la barrière placentaire.
- Le principal risque est l'hémorragie. La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est une complication grave nécessitant l'arrêt immédiat.
- Les HBPM sont souvent préférées pour leur action plus stable, leur demi-vie plus longue et un moindre risque de TIH.
- La surveillance biologique est cruciale (TCA pour HNF, activité anti-Xa pour HBPM, numération plaquettaire).
- Le sulfate de protamine est l'antidote en cas de besoin.