Quel que soit l'événement causal, la confrontation à une expérience d'une exceptionnelle intensité ayant alors menacé l'intégrité psychique ou physique du sujet ou d'un de ses proches, est potentiellement traumatique.

La notion de traumatisme psychologique sous-tend une effraction et un débordement des possibilités de défense du sujet dans un contexte d'impréparation au choc. Cet évènement vient marquer un arrêt dans le cours de l'existence et souvent un effondrement brutal.

L'événement traumatisant est généralement brutal / hors du commun et provoquerait, chez la plupart des individus, des symptômes de détresse. Il s'agit souvent d'une confrontation du sujet avec la mort (d'autrui ou de lui-même). L'événement peut être unique et intense (viol, agression, accident, catastrophe naturelle, attentat...) ou répété, finissant alors par dépasser les capacités d'adaptations du sujet (situation de guerre, déportation, torture...). Il s'agit d'un traumatisme psychique pouvant ou non s'accompagner d'un traumatisme corporel.

Le Syndrome Général d'Adaptation.

Le chercheur Hans Selye a fourni un modèle physiologique du stress, il en a décrit le processus général nommé Syndrome Général d'Adaptation (SGA), qui correspond à une réaction physiologique de l'organisme soumis à une agression. Lorsqu’un être vivant est face à une situation nouvelle et particulièrement difficile, l'organisme se prépare à l'action pour lui permettre de s'adapter et de garder / retrouver un équilibre.

Au travers du SGA, il y a trois phases :

1/ La phase d'alarme -> Il s'agit de la première phase après le stress, ce qui est décrit comme une phase "de mobilisation de ressources hormonales", on constate durant cette phase que le niveau de stress descend sous le niveau normal tout simplement car l'organisme réagit à l'agent stressant et va ensuite préparer une réponse psychomotrice comme par exemple la fuite ou le combat. L'agent stressant peut être de tout type (objet, personne, animal, événement...) et va imposer au sujet une adaptation, ce qui va alors fragiliser et rendre vulnérable le sujet. Durant cette première phase le sujet est très exposée mais une réponse de l'organisme va lui permettre de reprendre le dessus.

2/ La phase d'adaptation / de résistance au stress -> Durant cette phase les résistances de la personne vont passer largement au dessus de seuil de la normal, ce qui créer un phénomène de compensation. Le sujet va résister à l'agent stressant (cette phrase dépends du temps d'exposition à l'agent ainsi qu'à la capacité de résistance du sujet). Le sujet qui reste dans cette phase maîtrise son sujet mais perd de l'énergie, ce qui contribue à la fatigue de l'organisme.

3/ La phase d'épuisement -> Il s'agit du moment à partir duquel les ressources biologiques et psychologiques deviennent insuffisantes, le niveau de résistance de l'individu tombe sous le seuil normal. Cette phrase prends place quand l'agent stressant persiste par sa durée ainsi que par son intensité et que la personne s'obstine à y faire face. L'individu doit puiser une énergie considérable dans ses réserves profondes pour y faire face, s'en suit alors des dommages irréparables tel que la dépression / différentes maladies psychosomatiques, cette étape peut même conduire jusqu'à la mort si toutes les réserves d'énergie du sujet sont puisées.

Hans Selye insiste principalement sur la nature physiologique du stress sans vraiment tenter d'explorer le vécu psychique du sujet.

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Apport de Louis Crocq.????????????????

Louis Crocq est un des premiers à avoir introduit la notion de stress dans la clinique du psychotraumatisme en France (mais dans un sens différent de celui de la psychiatrie américaine). C'est le stress dans le temps de l'événement avec les modalités problématiques qu'il peut engendrer qui intéresse le chercheur, ainsi il se concentrera sur la dimension psychologique d'alerte et de mobilisation du sujet en réponse à la survenue d'un événement imprévu et menaçant son intégrité physique / mentale.

Ainsi sur le plan clinique, il convient de distinguer les deux tableaux, l'un de la réaction du sujet surpris par l'événement potentiellement traumatisant de la pathologie post-immédiate et de la pathologie différée et éventuellement chronicisée qui s'installe ensuite et qui comprends elle-même toute une gamme de cas.

Dans la pratique clinique on a donc affaire à un vaste panorama de syndromes psychotraumatiques.

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La réaction immédiate.?????????????

Lors du stress, le cerveau est alors informé par les voies afférentes sensitives et sensorielles, il se met alors en état d'alerte et déclenche alors un ordre de mobilisation des organes effecteurs (viscères, vaisseaux, muscles) pour faire face à la menace et à l'agression. Cette mobilisation physiologique s'accompagne d'une mobilisation psychologique créant alors une focalisation de l'attention sur la situation de danger, a mobilisation des capacités mentales de vigilance / jugement / mémoire / raisonnement, et incite une action volontaire / un passage à l'acte, le tout aboutissant à l'élaboration et à l'exécution d'une solution adaptative. Il s'agit de la phase de stress adapté.

Si le stress est trop intense / prolongé / répété, alors les capacités de défense du sujet seront épuisée, on entre donc en phase de stress dépassé, dans laquelle on retrouvera de la sidération, de l'agitation, une fuite panique ou une action automatique.

Certains sujets peuvent rester immobiles face au danger, stupéfaits sur le plan cognitif, stuporeux sur le plan affectif, sidérés sur le plan volitionnel et comportemental, d'autres peuvent également avoir une excitation mentale improductive les faisant s'agiter dans tous les sens et tenant des propos incohérents, pouvant laisser place à des mouvements de paniques irréfléchis, ou encore des phénomènes dissociatifs.

Dans la plupart des situations potentiellement traumatisantes, il est admis que 15% des sujets réagissent par un stress adaptatifs, 15% par un stress dépassé (sidération, agitation, panique), et que les 70% restant sont en état d'automatisme avec une conscience / mémoire imparfaite de leur comportement.

Le stress adapté n'est pas traumatique contrairement au stress dépassé.

Louis Crocq a essayé d'identifié les facteurs qui déterminent le fait qu'un stress devienne traumatique :

- Le vécu de déréalisation.

- La surprise et la frayeur.

- L'impossibilité d'exercer une maîtrise sur la situation.

- Le désarroi.

- Le vécu de détresse.

- L'incompréhension de la situation.

D'autres chercheurs y ont ajoutés : la suspension de la capacité à communiquer avec autrui, le vécu d'isolement, l'indécision ou la paralysie de la volonté, les réactions neuro-végétatives exagérées (tachycardie, sueur, pâleur, impression de s'évanouir, nausées, vomissements, perte d'urine ou de selles).

La réaction immédiate ne dure que de quelques heures à quelques jours, passé ce delai on rentre dans la période post-immédiate.

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Éléments neuro-physiologiques concernant le stress extrême.

Dans une situation de stress extrême il arrive que les parties primitives du cerveau (système limbique, le tronc cérébral et l'hypothalamus) court-circuitent les fonctions cérébrales supérieures. Alors le sujet pourra réagir émotionnellement avec la peur, la colère ou la rage, sans passer par l'évaluation rationnelle du cortex, les réactions de lutte ou de fuite sont également dues à ce fonctionnement.

Si les réactions de lutte ou de fuite sont compromises alors, l'organisme va utiliser l'alternative de "freeze", tout comme l'animal fait semblant d'être mort pour ne pas être détecté par l'ennemie.

Chez l'homme, un phénomène appelé "stupeur de combat" est similaire, dans ce cas, le système sympathique et para-sympathique du sujet sont activés en même temps créant alors une forte demande d'énergie malgré l'immobilité apparente, ainsi cette énergie peut soit être libérée par une décharge régulatrice soit elle resté bloquée comme une surcharge excitatrice dans le système nerveux. Alors que cette régulation semble se réaliser naturellement chez l'animal, l'homme garde souvent la charge excitatrice à l'intérieur favorisant potentiellement la formation de troubles post-traumatiques tels que des symptômes intrusifs et hyperexcitabilité.

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La période post-immédiate.????????

Cette période dure de quelques jours à quelques semaines, elle est généralement marquée par un tableau de décharge émotionnelle ou état de stress aigu, caractérisé par la présence de symptômes spécifiques :

- symptômes dissociatifs -> troubles de la conscience, détachement, déréalisation, dépersonnalisation, éléments confuso-oniriques, absence de réactivité émotionnelle, amnésie...

- syndrome de répétition -> l'événement est constamment revécu dans les rêves ou à l'état de veille par la victime sous forme de souvenirs forcés intrusifs s'imposant à la pensée, ruminations mentales, flash-back perceptifs, hallucinations, cauchemars...

- évitement -> de toutes les situations confrontant le sujet aux circonstances de l'événement.

- symptômes anxieux persistants ou activation neuro-végétative -> inhibition stuporeuse (apathie, prostration, désintérêt) ou agitation psychomotrice désordonnée (tremblements, larmes, décharges agressives).

- détresse significatives -> ou altération du fonctionnement social, professionnel...

Le plus souvent, réactions de frayeur s'arrêtent spontanément sans séquelles, ayant permis par leur décharge d’évacuer le trop plein d'angoisse provoquée. Cependant elles peuvent s'organiser en un syndrome psychotraumatique chronique. D'après des chiffres, 25 à 35% des personnes impliquées dans un évènement potentiellement traumatogène présentent des symptômes transitoires, et 5 à 10% développeront un syndrome psychotraumatique durable. Il sera alors possible de dire que l'événement a été vécu par le sujet sur le mode traumatique et que ce dernier à vécu un traumatisme.

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L'état de stress post-traumatique.

Après la période post-immédiate (plus ou moins silencieuse), le sujet peut entrer dans une phase différée-chronique qui va alors donnée lieu à l'installation de séquelles psychiques durables voire interminables. La pathologie attenue à cette phrase est appelée névrose traumatique (appellation crée en 1884 par Herman Oppenheim, dans la nosographie nord-américaine et européenne on appelle cela "État de stress post-traumatique" ou ESPT).

On différencie différents types d'ESPT en fonction du mode d'apparition :

L'ESPT est classé dans le Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux et bénéficie d'une catégorie spécifique "trauma and stress-related disorders".

L'ESTP provient de l'exposition à un événement traumatique qui provoque chez l'individu de la peur, de la détresse ou de l'horreur. Ce trouble se manifeste par une reviviscence persistante de l'événement traumatique, des comportements d'évitements des stimuli associés au traumatisme, un émoussement de la réactivité générale et un état d'hyperactivité neurovégétative (difficultés d'endormissement, réveils la nuit, irritabilité...).

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Élargissements apportés à la définition de l'ESPT par le DMS.

L'appréhension du psychotraumatisme a significativement évolué au cours du temps, on peut notamment remarquer cette évolution au cours des différentes versions du DMS (classification qui s'est imposée aux USA après la seconde guerre mondiale, créant alors des pensées quant à la réhabilitation des vétérans de guerre).

Évolution du concept de traumatisme dans le DSM :

- En 1952, le DSM-1 évoque le diagnostic de "réaction de stress majeure", ici seules sont évoquées les situatons de combat et les catastrophes civiles, donc sur un plan militaire, le trouble est uniquement envisagé sur un plan réactionnel et les symptômes sont considérés comme étant transitoires.

- En 1968, le DSM-2 remplace la précédente définition par "le stress lié aux combats militaires" qui est spécifié comme étant "la peur associée au combat militaire et où les manifestations sont, trembler, courir et se cacher", dans cette édition il est également précisé "si les troubles persistent, il convient de rechercher une autre pathologie mentale". Période de guerre du Vietnam augmentant les cas de traumatisme au sein de l'armée, toute fois sous cette classification le traumatisme est de nouveau considéré comme uniquement réactionnel, avec une approche presque péjorative des sujets exposés au traumatisme.

- En 1980, le DSM-3, suite aux séquelles traumatiques durables perçu sur les vétérans du Vietnam et à leurs revendications (demande de reconnaissance de leurs troubles), la notion de traumatisme va connaître une évolution significative. En effet, le diagnostic nommé ESPT (ou PTSD) est introduit dans la classe des troubles anxieux. Pour la première fois, il est reconnu que les soldats coupables de crimes de guerre peuvent alors développer un ESPT, le diagnostic devient également applicable à des événements de la vie civile (agressions sexuelles, accidents, catastrophes naturelles...). Ainsi, les réactions post-traumatiques obtiennent une vraie prise en compte.

- En 1994, le DSM-4 introduit "l'état de stress aigu", ce qui spécifie la réaction immédiate et post-immédiate, en complément de la forme chronicisée du trouble. La définition de l'ESPT est donc de plus en plus claire, fine et délimitée.

- En 2013, le DSM-5 faire apparaître un chapitre distinct "trauma and stress-related disorders" réunissant les troubles consécutifs aux traumatismes et au stress qui étaient jusqu'alors classés dans les troubles anxieux. Cette version du DSM rajoute à cela, la rencontre avec la mort (spécificité essentielle dans l'éventuelle apparition d'un syndrome post-traumatique), les blessures graves ou encore les menaces avec une circonstance spécifique. Il apparaît également la notion de "contamination" (qui vient du fait qu'n traumatisme peut survenir du fait de la proximité émotionnelle du sujet avec une victime directe). De plus, il est stipulé que les troubles ne peuvent pas être attribués à un sujet lié à une prise de médicaments, à un abus de substance ou à une maladie.

Quelques critiques relatives à cette définition : plusieurs auteurs notent le manque de différenciation et de précision concernant la gravité et le type de traumatisme, en effet qu'il s'agisse d'un accident de la route, d'un viol, d'acte de torture, de crime de guerre ou encore de catastrophe naturelle, le DSM ne rend pas compte de la spécificité vécu du sujet et regroupe tous types d'événement sous un même vocable. De plus, le rapport entre l'événement traumatisant et le psychotraumatisme n'est pas précisé. Sur le plan clinique, chez de nombreux sujet, on ne retrouve pas le tableau complet d'un état de stress post-traumatique tel que défini par le DSM, cette situation clinique est appelée ESPT partiel. Ainsi, toutes les victimes n'ont pas de comportements d'évitement, à l'inverse on constate la présence d'autres symptômes tel que des comportements auto-destructifs, des troubles dissociatifs et des comportements de répétitions provoquant une re-victimisation.

En général on admet que plus le traumatisme est précoce et se répète sur une longue durée, plus le risque que le sujet développe les symptômes d'un psychotraumatisme est grand.

Par rapport à un ESPT concernant des expériences traumatisantes précoces et répétées, il est difficile d'évaluer si les symptômes préexistaient aux traumatismes ou non. On ne sait pas comment l'enfant aurait évolué sans ces expériences traumatiques puisque le psychotraumatisme survient durant la phase de développement de la personnalité.

Ainsi, un chercheur a proposé une différenciation entre traumatismes simples (type I) et traumatismes multiples (type II) pour pallier le manque de finesse de la définition du DSM et rendre compte des troubles observés chez les personnes ayant subi des traumatismes multiples sur une longue durée, tels que l'inceste et la torture.

L'aspect répété et prolongé du traumatisme est pris en compte dans le diagnostic de l'État de Stress Post-traumatique de la Classification Internationale des Maladies (CIM-11) couramment utilisée en Europe.

La définition du DSM ne tient pas compte des changements durables s'opérant sur la personnalité du sujet suite à un ESPT. Il est important de relevé que la CIM-11 introduit une nouvelle entité clinique essentielle qui est "le stress post-traumatique complexe". Dans cette classification, il es reconnu une spécificité des troubles consécutifs à des événements particulièrement violents, souvent vécus de manière prolongée ou répétitive.

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Les altérations de la personnalité suite à un psychotraumatisme.

C'est le niveau le plus profond de la pathologie psychotraumatique, les sujets traumatisés sont profondément boulversés dans leur rapport au monde, aux autres et à eux-mêmes. Ils ont une nouvelle façon de percevoir, de penser, de juger, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir.

La dissociation péri-traumatique est une manifestation a priori non pathologique qui se rapproche de "l'action automatique" et de la "stupeur de combat" décrite par Crocq. Les sujets la décrive comme une expérience de déréalisation ou de dépersonnalisation, le sentiment de vivre le traumatisme de l'extérieur, de se voir agir comme dans un rêve, sans ressentir la douleur. Ce processus semble atténuer la brutalité immédiate du choc permettant alors d'échapper à l'effondrement psychique.

Chez des personnes souffrant d'ESPT on peut observer un phénomène dissociatif particulier "la dissociation émotionnelle". Il s'agirait d'une dissociation, au moins partielle, entre les cognitions conscientes et le vécu affectif et corporel (émotions et sensations). Horowitz parle de dissociation entre les idées et les sentiments par rapport au vécu traumatique qui met à mal la continuité et l'intégration des expériences vécues. Ce phénomène pourrait être qualifié de manque de lien / cohérence et d’interaction entre les émotions et cognitions, ce qui a pour conséquence que les cognitions ne sont pas intégrées dans le vécu émotionnel et que les émotions émoussées ou inaccessibles à l'évaluation cognitive consciente.

Dans l'ESPT complexe, il est également décrit des troubles dissociatifs de la personnalité dans lesquels les éléments de l'expérience traumatique sont organisés de manière séparée du reste de la vie psychique.

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Éléments neuro-physiologiques concernant l'ESPT.

Des études ont mis en évidence les effets neurophysiologiques de l'exposition à un stimulus lié à l'évènement traumatique de sujets souffrant d'un état de stress post-traumatique. Les mesures physiologiques attestent d'un dérèglement du système hormonal et neuronal (en particulier celui de la régulation du stress) résultat alors d'une inhibition de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (cortisol) avec un emballement du système noragrénergique, en conséquence, les intéractions neurobiologiques entre différentes zones cérébrales associées sont altérées. Certains noyaux du système limbique semblent hyperactifs tandis que d'autres régions comme l'aire de Broca sont inhibées.

Pour Hofmann, le déséquilibre hémisphérique observé dans les études a des conséquences sur la manifestation symptomatique des sujets. L'inhibition partielle de l'hémisphère gauche pourrait expliquer certains symptômes post-traumatiques liés au langage.

Selon Kayser l'hémisphère droit aurait une dominance fonctionnelle du contrôle émotionnel concernant des stimuli de valence négative, apparemment l'amygdale ne joue pas seulement un rôle dans la situation traumatisante, mais aussi dans les phénomènes post-traumatiques.

Ce déséquilibre hémisphérique, manifesté par le manque de capacité d'expression verbale et la dysrégulation émotionnelle, participerait au manque d'intégration psychique des événements traumatisants.

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Les altérations de la personnalité suite à un psychotraumatisme.

C'est le niveau le plus profond de la pathologie psychotraumatique, les sujets traumatisés sont profondément boulversés dans leur rapport au monde, aux autres et à eux-mêmes. Ils ont une nouvelle façon de percevoir, de penser, de juger, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir.

La dissociation péri-traumatique est une manifestation a priori non pathologique qui se rapproche de "l'action automatique" et de la "stupeur de combat" décrite par Crocq. Les sujets la décrive comme une expérience de déréalisation ou de dépersonnalisation, le sentiment de vivre le traumatisme de l'extérieur, de se voir agir comme dans un rêve, sans ressentir la douleur. Ce processus semble atténuer la brutalité immédiate du choc permettant alors d'échapper à l'effondrement psychique.

Chez des personnes souffrant d'ESPT on peut observer un phénomène dissociatif particulier "la dissociation émotionnelle". Il s'agirait d'une dissociation, au moins partielle, entre les cognitions conscientes et le vécu affectif et corporel (émotions et sensations). Horowitz parle de dissociation entre les idées et les sentiments par rapport au vécu traumatique qui met à mal la continuité et l'intégration des expériences vécues. Ce phénomène pourrait être qualifié de manque de lien / cohérence et d’interaction entre les émotions et cognitions, ce qui a pour conséquence que les cognitions ne sont pas intégrées dans le vécu émotionnel et que les émotions émoussées ou inaccessibles à l'évaluation cognitive consciente.

Dans l'ESPT complexe, il est également décrit des troubles dissociatifs de la personnalité dans lesquels les éléments de l'expérience traumatique sont organisés de manière séparée du reste de la vie psychique.

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Éléments neuro-physiologiques concernant l'ESPT.

Des études ont mis en évidence les effets neurophysiologiques de l'exposition à un stimulus lié à l'évènement traumatique de sujets souffrant d'un état de stress post-traumatique. Les mesures physiologiques attestent d'un dérèglement du système hormonal et neuronal (en particulier celui de la régulation du stress) résultat alors d'une inhibition de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (cortisol) avec un emballement du système noragrénergique, en conséquence, les intéractions neurobiologiques entre différentes zones cérébrales associées sont altérées. Certains noyaux du système limbique semblent hyperactifs tandis que d'autres régions comme l'aire de Broca sont inhibées.

Pour Hofmann, le déséquilibre hémisphérique observé dans les études a des conséquences sur la manifestation symptomatique des sujets. L'inhibition partielle de l'hémisphère gauche pourrait expliquer certains symptômes post-traumatiques liés au langage.

Selon Kayser l'hémisphère droit aurait une dominance fonctionnelle du contrôle émotionnel concernant des stimuli de valence négative, apparemment l'amygdale ne joue pas seulement un rôle dans la situation traumatisante, mais aussi dans les phénomènes post-traumatiques.

Ce déséquilibre hémisphérique, manifesté par le manque de capacité d'expression verbale et la dysrégulation émotionnelle, participerait au manque d'intégration psychique des événements traumatisants.

Modèles psychodynamiques.

Sigmund Freud / Sandor Ferenczi / Mardi Horowitz (consulter directement le cours).

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Modèle comportementaliste.

Les comportementalistes expliquent les symptômes post-traumatiques par des mécanismes d'apprentissages du conditionnement classique et opérant. Le traumatisme ayant provoqué chez le sujet des réactions émotionnelles angoissantes, va être associé par le conditionnement classique à de nombreux stimuli liés à cet événement traumatique. Ainsi le sujet traumatisé manifestera une excitabilité élevée à de divers stimuli sensoriels.

Ces réactions physiologiques conditionnées peuvent être éclairées à la lumière des théories postulant de l'existence de réseaux neuronaux associatifs : les souvenirs émotifs traumatiques seraient stockés dans des réseaux associatifs pouvant être activés lorsque le sujet est confronté à un des éléments du réseau.

Selon le modèle de conditionnement classique, les phénomènes d'intrusion répètent l'expérience traumatique renforçant ainsi les symptômes conditionnés, à l'inverse, les symptômes négatifs tel que l'évitement et l'amnésie dissociative permettent de diminuer l'angoisse, et fonctionnent ainsi comme un renforcement négatif par conditionnement opérant.

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Modèles cognitifs.

Foa et Kozak ont élargi les concepts comportementaux en prenant en compte des données cognitives expliquant les symptômes post-traumatiques par des "structures cognitives d'angoisse". L'expérience traumatisante aurait violé les convictions fondamentales du sujet concernant sa propre personne et l'environnement, aboutissant alors à une perte du sentiment de sécurité de base.

La victime élaborerait ainsi des attributions négatives et des schémas cognitifs dysfonctionnels. Ce qui ne changerait pas seulement sa perception et son interprétation de l'environnement (perçu comme dangereux), mais également ses schémas comportementaux empêchant l'individu de surmonter son traumatisme.

Cottraux insiste sur le rôle de la mémoire concernant les symptômes post-traumatiques tel que le "flash-back" et la répétition des scénarios de vie. La mémoire participe à la catégorisation de l'intégration des nouvelles expériences dans les schémas cognitifs anciens. Ainsi, les expériences traumatiques ne pourraient pas s'intégrer dans les schémas existant et resteraient alors dissociées de la conscience et de la personnalité dominante du sujet. Différents schémas pourraient alors exister indépendamment, par conséquent l'individu pourrait maintenir des schémas fonctionnels dans certains domaines de la vie tout en vivant de graves perturbations dans d'autres domaines liés au traumatisme. Ce phénomène pourrait expliquer des comportements de re-victimisation et le fait que le sujet soit en discordance avec ses propres réflexion et convictions.

Shapiro a continuer à développer le modèle de réseaux neuronaux où s'effectue le traitement de l'information, ainsi Shapiro postule que :

- Les symptômes de l'ESPT sont provoqués par un blocage des processus naturels de traitement d'information concernant l'événement traumatique.

- L'évènement est stocké "tel quel", sans élaboration psychique dans des réseaux neuronaux isolés, ce qui pourra ainsi créer par exemple une isolation de toutes les informations concernant les qualités sensorielles.

- L'échange d'information entre les différentes structures neuronales est ainsi bloqué, à tel point que de nouvelles informations ne peuvent plus s'intégrer dans ces réseaux isolés. L'intégration et le traitement d'information de nouveaux contenus ne peuvent advenir que si les blocages sont levés.

Il existe de nombreuses techniques de psychothérapies. Les traitements développés et évalués pour les troubles anxieux et dépressifs expérimentés dans l'ESTP depuis les années 80 sont : la chimiothérapie, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), l'Eye Movement for Desensitization and Reprocessing (EMDR)...

Les traitements précoces de l'État de Stress Aigu montrent une efficacité mais doivent être expérimenté plus rigoureusement, il semblerait que les victimes traitées deux semaines après le traumatisme s'amélioraient mieux que celles traitées immédiatement après le traumatisme.

Les méthodes cognitivo-comportementales ont montré dans de nombreuses études leur efficacité dans le cadre du traitement de l'ESPT et en traitent les trois symptômes principaux (intrusion, évitement et activation neurovégétative). Elles se composent d'un ensemble de stratégies telles que l'exposition, la thérapie cognitive, la désensibilisation systématique, l'entraînement à la relaxation, la gestion du stress et la résolution de problème.

La thérapie cognitive est moins efficace que l'exposition et demande plus d'expérience de la part du thérapeute, mais celle-ci regroupe des techniques utiles dans les cas complexes ou chez les sujets qui ne sont pas encore prêt à affronter leurs peurs.

Les autres méthodes (désensibilisation systématique, relaxation, gestion du stress, résolution de problème) ne sont pas des traitements spécifiques de l'ESPT mais des composantes adjuvantes pour améliorer les compétences déficitaires après un traumatisme.

L'hypnothérapie était déjà utilisée par Freud (qui cherchait à produire une abréaction et une catharsis pour résoudre le conflit psychique du sujet). Spiegel pense que l'hypnose est efficace dans un cas d'ESPT et peut faciliter le souvenir de l'événement traumatique qui a été encodé de façon dissociative et qui ne peut revenir à la conscience.

C'est un processus auxiliaire au traitement de l'ESPT et qui peut accélérer le processus de relation thérapeutique, cette méthode est une aide efficace pour les patients souffrant de douleur d'insomnie et d'anxiété dissociative, de plus elle peut permettre de raccourcir la durée des autres traitements de l'ESPT.

Pour les traitements pharmacologiques peu d'études démontrent des résultats probants sur leur efficacité ans le cas de l'ESPT. Il est encore difficile de connaître l'impact d'un traitement chimique précoce dans l’évolution des symptômes à moyen et long terme, cependant l'utilisation de benzodiazépine en phase aiguë et sur une brève période est une aide très utilisée. Dans l'évolution chronique de l'ESPT, les antidépresseurs IRSS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) sont les plus propices à améliorer la symptomatologie dépressive et les symptômes généraux. Les antidépresseurs sont efficaces sur les syndrome intrusif, les troubles dépressifs et le niveau d'anxiété général. Généralement ils seront prescrits sur une plus longue période et souvent à plus forte posologie que dans les dépression, mais il est important qu'ils soient prescrits uniquement parallèlement avec une prise en charge psychologique.

Les psychothérapies dynamiques ne démontrent pas de résultats très probants. Le travail de la thérapie se centre sur les conséquences du traumatisme et nécessite que le patient ait une bonne capacité à affronter ses émotions et une bonne capacité à l'introspection. Les thérapies dynamiques sembleraient plus indiquées quand le ESPT est associé à de grandes difficultés de vie ou de fonctionnement personnel.

L'EMDR est une technique de plus en plus utilisée dans la prise en charge de l'ESPT, il s'agit d'une nouvelle technique qui s'apparente à la technique d'exposition couplée à des mouvements saccadés des yeux et qui présente un fort concensus clinique pour son efficacité, en revanche la méthodologie d'étude n'est pas encore suffisamment rigoureuse pour affirmer l'amélioration spécifique des mouvements oculaires sur l'ESPT.

La question de l'altérité.

Le traumatisme est principalement appréhendé par la psychanalyse principalement d'un point de vue intrapsychique : la désorganisation conséquente au traumatisme lui-même s'explique par l'incapacité psychique du sujet à arrêter l'afflux d'excitation. Le sujet ne dispose pas des défenses suffisantes pour faire face à la situation et la quantité d'énergie non maîtrisée va générer de l'angoisse. Cette conceptualisation ne prends pas véritablement en considération les causes externes du traumatisme et plus précisément elle oublie "l'autre" et "l’interaction".

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La frayeur.

"C'est la rencontre du sujet avec un univers radicalement différent de son univers habituel, qui fait effraction ; C'est l'extraction du sujet ou du noyau du sujet, hors de son enveloppe / membrane protectrice".

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Rituels initiatiques et logique traumatique.

Les rituels mettent en avant des notions étrangères aux conceptualisations habituelles en Occident : "Ces notions pourraient s'articuler autour d'une logique de discontinuité s'opposant à la conception psychanalytique de la psyché selon une perspective génétique, égalitariste et continue".

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Traumatisme et événement social.

Le traumatisme (et la frayeur) constitue un phénomène individuel qui porte en lui une certaine appétence au social et au groupe. Le traumatisme est un trouble dont la cause est un événement de la vie sociale, il implique toujours l'intervention d'un tiers (le bourreau, l'agresseur, l'ouragan, le chauffard...), c'est pour cette raison que lorsqu'un thérapeute va faire appel à l'étiologie traumatique, il convoque les personnages incriminés (les tiers). Le traumatisme relève d'un événement qui aurait pu ne pas avoir lieu, la connotation hasardeuse apporte une dimension paradoxale au traumatisme.

Les sujet atteint d'une telle pathologie sont toujours en quête de sens : "Pourquoi moi ? Pourquoi ai-je survécu ? Dans quel but ? ...", ainsi l'événement à l'origine du trouble a transformé le sujet induisant une nécessité de reconstruction et de renaissance. On peut dire que le traumatisme peut-être perçu par le sujet comme "une action à la recherche d'une intention". Pour aider le sujet dans sa reconstruction est il souvent utile de faire appel à des collectifs afin que le sujet obtienne une reconnaissance, une aide à la réhabilitation, une extraction de son isolement et de sa culpabilité. L'aspect social est bien souvent important dans des cas de traumatisme.