- date, heure
- nom du clinicien
- M ou Mme, âge, consulte pour …
- décrire les symptômes
- donner le diagnostic
- investigations complémentaires
- ttt d’une pathologie donnée
- coordonnées médecins généralistes et ou spécialistes
- personne de confiance
Interrogatoire général
Histoire de la maladie
- symptômes rapportés par le patient
ATCD
- personnels médicaux
- chirurgicaux
- allergies
- gynécoloqiues (DDR, contraception, dépistage ?)
- obstétriques ( nbr grosses (gestité), nbr d’enfant (parité))
- familiaux
TTT en cours
- préciser galénique, posologie
Mode de vie
- emploi, lieu de vie, alimentation, consommation de toxique
- 5 FDR : tabac, alcool, HTA, diabète, dyslipidémie
conditions de vie, environnement
- profession
- Loisir et animaux, activité physique
- géographique (voyage récent, origine)
- logement (lieu, type, avec qui)
- niveau de vie
- entourage, aide humaine
interrogatoire orienté
- signés généraux : 3A (asthénie, anorexie, amaigrissement)
- SF d'autres appareils
Examen physique
- constantes : Poids, taille, IMC, PA, FC, T°, FR SpO2, glycémie, BU
- appareil par appareil
Examens complémentaires déjà réalisés
- préciser dates et résultats
Conclusion
- Résumé clinique
- Hypothèse diagnostique
- CAT
