Introduction

• Suite à des études récentes et les témoignages des patients la recherche sur l’évolution de la schizophrénie tend à revoir les

conceptualisations existantes.

• L’évolution positive de la schizophrénie s’organisent autour des

termes anglo-saxons de « remission » et de « recovery ».

I. Rémission :

-> Terme issu du champs médical, introduit il y a une quinzaine d'années dans la sphère des pathologies mentales. Il a donné lieu à des nombreuses études.

Dans le domaine de la schizophrénie on distingue rémission symptomatique et fonctionnelle.

La rémission entraînerait une amélioration du fonctionnement psychosocial mais elle est spécifique à la capacité du patient à s'adapter aux contraintes du quotidien, de la maladie et de la vie en société, on doit donc distinguer celle-ci de l'amélioration du plan symptomatique.

On va ainsi voir la complémentarité entre les deux rémissions, celle ci permet une vision plus globale et plus pertinente de la schizophrénie qui est nécessaire pour les finalités thérapeutiques qu'on va envisager pour les patients.

Pour parler de rémission symptomatique on doit obtenir un score faible voire nul à la PANSS (qui va analyser différents symptômes de la schizophrénie), il faut que ce score soit observé sur la durée (> 6m).

-> Axe clinique à un niveau de score « faible, minime ou nul » doit être observé sur 8 items

-> Axe temporel à ce niveau de score doit s’observer sur une durée d’au moins six mois

Rémission fonctionnelle : fonctionnement au niveau de la vie quotidienne et sociale, de la santé, de l'adaptation...

Hétéro-évalué (ne peut pas prendre en compte les différences interindividuelles) et difficilement évaluée car elle s’appuie sur le fonctionnement et non pas sur l'observation de comportements de la vie quotidienne, étant donné que les individus sont très différents (pas les mêmes besoins, activités, envies, projets de vie...)

PSRS (The psychosocial remission in schizophrenia) et FROGS (The functional remission of general schizophrenia)

Intérêts

• Concept pertinent pour la pratique clinique
• On peut définir de nouveaux objectifs thérapeutiques à partir de l'observation

Limites

• Concept partiel du fait qu'il y a une grande hététogénéité entre l'évaluation symptomatique et fonctionnelle et entre les patients
• Hétéro-évaluation qui exclut l'évaluation de nombreuses dimensions fonctionnelles (je ne connais pas les objectifs/souhaits/parcours de la personne)
• Risque de rechute
• L'objectif de rémission représente un progrès mais on renonce un peu à l'idée de guérison.

? concept qui peut paraître un peu arbitraire, c'est pourquoi on parle maintenant de rétablissement.

Rétablissement :

Différence rémission et rétablissement : rémission peut revenir rétablissement = guérison, on voit la rémission comme une phase nécéssaire mais pas suffisante pour atteindre le rétablissement.

C'est un phénomène plus souhaitable car la personne revient à un fonctionnement antérieur.

Limite : Pas de consensus explicite autour des différents critères associés à ce terme, les auteurs vont regrouper leurs positions aurours de 2 positions;

Silverstein et Bellack (2008) : Le rétablissement peut être vu en tant que résultat ou processus.

1) En tant que résultat

= le rétablissement correspond à la guérison.

-> Conclusion de l’évolution = patient rétabli donc revenu à l'état de fonctionnement antérieur aux premières manifestations de la maladie

-> Le jugement se porte sur la base de la diminution ou disparition des symptômes et des rechutes

On le définit selon 3 axes :

1) psychopathologique : idée qu'il y a une diminution des symptômes.

-> On évalue les symptômes positifs et négatifs à l'aide du BPRS auquel il faut obtenir un score inférieur ou égal à 4 à chacun des items pour parler de rétablissement.

2) fonctionnel : Critères portant sur le fonctionnement socio-professionnel.

-> Il faut que la moitié du temps de la personne soit consacré à une activité scolaire ou professionnelle. On évalue aussi l'autonomie (prise de médicament et gestion de l'argent), les relations sociales et familiales (contact au moins 1 fois par semaine).

3) Temporel

Enfin, il faut que ces éléments soient remplis pendant au moins 2 années consécutives.

-> La personne est donc relativement libre de manifestations pathologiques et peut fonctionner au sein de la communauté.

-> Le rétablissement peut être apparenté à une rémission stable, c'est ce critère des 2 ans qui va les distinguer.

2) En tant que processus

On voit nettement le rétablissement comme un processus évolutif et actif, fondé sur l’expérience subjective de la personne, ses efforts continus pour surmonter et dépasser les limites imposées par la schizophrénie et les conséquences qui lui sont liées.

Les auteur, en se basant sur les entretiens avec les patients qui souhaitaient une vie pleine et significative et une identité positive fondée sur l'espoir et l’autodétermination, ont pensé à un rétablissement + psychologique, + compatible avec le système de croyance des patients.

Ce rétablissement se porte sur les capacités de la personne à vivre de la façon la plus autonome possible avec l’encadrement le plus naturel possible, on ne pense pas que la maladie soit curable mais qu'on peut vivre avec.

On va prendre en compte les différences interindividuelles importantes de la prise en charge et créer une alliance avec le patient pour l'aider dans son rétablissement comme un processus en prenant en compte ses besoins individuels.

Vers un modèle intégratif du rétablissement :

Ce modèle vient synthétiser ces conceptualisations, il nécessite 4 "ingrédients" qui sont les composants essentiels du processus de rétablissement (Favrod et Scheber, 2004):

1) Trouver l’espoir = Le catalyseur du développement (car la maladie induit de fausses perceptions).

-> C'est la 1iere phase car elle l'aide à s'engager dans les soins

2) Redéfinir l’identité (la maladie peut être envisagée comme une part de lui ou comme un « fardeau » qu'il doit porter, mais elle sera toujours là et il doit l'accepter = redéfintion de l'identité du patient)

3) Trouver un but/sens à sa vie, créer un projet de vie, envisager la réinsertion dans la société.

4) Prendre la responsabilité du rétablissement

-> Le patient devient acteur, on co-construit quelque chose en partenariat et il ne fait pas qu'écouter.

Pour établir un rétablissement il faut franchir 5 étapes dont chacune peut varier dans sa durée selon les personnes et l'entourage et qui peuvent ne pas être linéaires (notion du temps et du rythme appartient à chaque patient, le plus important c'est qu'il s'engage dans le processus), on va utiliser la phase aigue pour baser notre travail :

1. Moratoire = « Etat de base » qui peut être décrit comme une « descente aux enfers », Caractérisée par Déni, Confusion, Désespoir, Repli, retarait marqué par un sentiment de perte et de désespoir.

2. Conscience = Début d'espoir d’une vie meilleure & possibilité de rétablissement déclenché par le clinicien, une personne significative, un patient

modèle ou de la personne elle-même.

-> C'est l'empowerment, il devient acteur.

-> On va essayer de développer l'insight.

3. Préparation = Travail d'identité : Distinction maladie et moi.

-> Apprendre à distinguer les manifestations psychiques liées à la schizophrénie et son fonctionnement « sain » (valeurs, forces et faiblesses)

? Comment ?

–> Apprendre à gérer la schizophrénie

–> Faire appel aux services disponible

4. Reconstruire = Travail actif de reconstruction sociale pour retrouver but, sens à la vie, projet de réinsertion... on va renforcer l'estime de soi et reconstruire une identité positive. On est pas l'acteur de cette reconstruction, c'est le patient, nous nous le guidons seulement.

5 .Croissance : La personne est en capacité à reconnaître leurs ressources, à gérer la maladie et à maintenir une vision optimiste de l’avenir.

-> Certains symptômes peuvent persister (ex voix) mais ce n'est pas grave, elle sait comment gérer la maladie et rester dans un état de "bien-être". Le sujet va se sentir transformer positivement, avoir une image de lui positive, être épanoui.

? idée de résilience