Démarche Clinique en Hépato-Gastroentérologie

La démarche clinique en hépato-gastroentérologie, c'est comme une enquête pour comprendre ce qui ne va pas dans le ventre. Il faut bien interroger le patient, examiner son abdomen avec attention, et savoir repérer les signes qui montrent une situation grave pour agir vite et efficacement.

Pour bien comprendre ce qui arrive au patient, il faut d'abord l'écouter. On commence par une question ouverte comme « Qu'est-ce qui vous amène ? ». Ensuite, on pose des questions plus précises sur le symptôme principal : quand a-t-il commencé, où se situe la douleur, comment est-elle, et qu'est-ce qui la calme ou l'aggrave.

Il est aussi très important de connaître le « terrain » du patient : ses maladies passées, ses opérations (comme une opération de la vésicule biliaire), les médicaments qu'il prend, s'il boit de l'alcool, s'il a voyagé. Par exemple, un ictère (jaunisse) n'aura pas la même signification selon le contexte.

Si le patient a mal au ventre, on pose 8 questions essentielles : depuis quand, si c'est brutal ou progressif, où ça fait mal, si la douleur s'étend ailleurs, quel type de douleur, son intensité, si elle est continue ou par crises, et ce qui l'aggrave ou la calme. On recherche aussi des signes associés comme la fièvre, les vomissements, la jaunisse ou des troubles du transit.

Avant même d'examiner le ventre, il faut chercher des signes qui indiquent une urgence. On vérifie les constantes : la tension artérielle, la fréquence cardiaque, la respiration et la température. On observe si le patient est confus, s'il a un malaise, ou une douleur très intense avec un ventre dur. Un ictère avec de la fièvre et des frissons, ou une hémorragie digestive (saignements) sont aussi des signes d'alerte majeurs. Si ces signes sont présents, il faut prendre en charge le patient très rapidement.

Pour examiner le ventre, le patient doit être allongé sur le dos, les bras le long du corps et les genoux légèrement pliés pour détendre l'abdomen. L'examinateur se place à droite du patient et explique ce qu'il va faire pour obtenir son accord.

L'examen se fait en quatre étapes :
1. **Inspection** : On regarde le ventre pour voir s'il est gonflé, asymétrique, s'il y a des cicatrices, des hernies ou des mouvements anormaux.
2. **Auscultation** : On écoute les bruits du ventre avec un stéthoscope. Cela donne des informations sur l'activité des intestins.
3. **Percussion** : On tape doucement sur le ventre pour entendre des sons. Un son creux (tympanisme) indique la présence d'air, un son mat indique un organe, du liquide ou une masse. La matité déclive mobile peut indiquer de l'ascite.
4. **Palpation** : On touche le ventre, d'abord doucement puis plus profondément, en commençant loin de la zone douloureuse. On cherche des douleurs, des zones dures (défense, contracture), et on essaie de sentir les organes comme le foie et la rate. Le signe de Murphy est recherché si on suspecte un problème de vésicule biliaire.

Après l'examen, il est important d'expliquer au patient ce que l'on pense et ce que l'on propose. Par exemple : « Votre examen montre... Plusieurs causes peuvent expliquer vos symptômes... L'hypothèse que nous devons rechercher en priorité est... Pour la confirmer, je propose... » Il faut aussi donner des conseils pratiques et expliquer quand consulter rapidement en cas de nouveaux signes.

Pour présenter un patient à un autre professionnel de santé, il faut être clair et concis. En 30 secondes, on doit donner l'âge, le motif de consultation, les signes importants (positifs et négatifs), les constantes et les résultats pertinents de l'examen. Une phrase de synthèse peut résumer le tout : « Il s'agit d'un patient de... présentant depuis... un syndrome..., avec/sans signes de gravité, faisant évoquer en priorité... ».

### Problèmes du foie
L'**ictère** est un signe important. Il peut être dû à une surproduction de bilirubine (non conjuguée) ou à un problème d'excrétion par le foie ou les voies biliaires (conjuguée). Les urines foncées et les selles décolorées sont des indices précieux.
L'**hépatomégalie** (foie augmenté de taille) se recherche par la palpation et la percussion. Un foie douloureux peut indiquer une distension, un foie dur ou irrégulier une maladie chronique ou une tumeur.
L'**insuffisance hépatocellulaire** se manifeste par un ictère, de la fatigue, des saignements faciles, une confusion (encéphalopathie) et des œdèmes. C'est une urgence si elle est aiguë et associée à une confusion.
L'**hypertension portale** est une augmentation de la pression dans la veine porte. Elle peut entraîner une grosse rate (splénomégalie), des veines visibles sur le ventre (circulation collatérale) et des varices œsophagiennes qui peuvent saigner (hémorragie digestive, une urgence).

### Problèmes des voies biliaires
La **douleur biliaire typique** se situe sous les côtes à droite ou au milieu du ventre, elle est rapide et soutenue, et peut irradier vers l'épaule droite. Elle peut être associée à des nausées ou vomissements.
Une **colique hépatique** est une douleur biliaire sans signe d'infection, souvent limitée dans le temps. Une **cholécystite aiguë** est une douleur prolongée avec de la fièvre et une sensibilité locale forte (signe de Murphy).
L'**angiocholite** est une infection biliaire grave qui se manifeste par une douleur sous les côtes à droite, de la fièvre avec frissons et un ictère. C'est une urgence qui peut entraîner une hypotension et une confusion.

### Problèmes du pancréas
La **douleur pancréatique** est souvent intense, continue, située au milieu du ventre (épigastre) et irradie vers le dos (transfixiante). Elle peut s'accompagner de nausées et vomissements.
La **pancréatite aiguë** est une inflammation soudaine du pancréas, avec une douleur épigastrique persistante, des nausées et vomissements. Sa gravité ne dépend pas de l'intensité de la lipase (une enzyme du pancréas).
La **pancréatite chronique** se manifeste par des douleurs répétées, un amaigrissement, une diarrhée graisseuse (stéatorrhée) et parfois un diabète. Le **cancer du pancréas** peut se manifester par un amaigrissement, une perte d'appétit, une douleur persistante, et un ictère progressif sans douleur.