● Puis organogenèse de la 5ème à la 8ème semaine - Individualisation, délimitation de l’embryon
● Développement de la tête de volume énorme - Développement des membres et de la face
Période de grande sensibilité vis à vis des facteurs externes à l’origine de malformations congénitales :
Loi du tout ou rien (médicaments tératogènes, toxique, irradiation, etc..)
Dès la 4ème semaine, on a un phénomène d’individualisation et de délimitation de l’embryon : mise en “boule”, repli sur lui-même. Dvpmt cranio-caudale = d’abord de la tête puis du cœur (un des premiers organes qui se forme)
Antérieur = gros car encéphale - Postérieur = queue
8 sem : apparition des membres et de la face, forme humaine : 30 mm - 15 g
1) La neurulation
L’ectoblaste (feuillet externe) donne le phénomène de neurulation = formation du système nerveux : la plaque neurale donne un tube neural puis le système nerveux central avec le cerveau et la moelle épinière ainsi que le système nerveux périphérique avec l’innervation périphérique des membres (terminaisons nerveuses) → à cette période, les malformations peuvent apparaître.
Lorsque le tube neural ne se ferme pas correctement, cela peut entraîner une anencéphalie ou une spina-bifida (défaut de fermeture de la colonne vertébrale, +/- viable en fonction de la gravité)
2) Le développement du système cardiovasculaire
De manière presque concomitante se développe le cœur à partir du feuillet intermédiaire (le mésoblaste).
Du 22ème j jusqu'à 6S, passage du cœur en “tube” en 4 cavités (4 semaines de grossesse = 6 SA on entend le cœur battre)
Les battements cardiaques sont perceptibles à l’échographie vers 4 semaines de grossesse soit 6 semaines d’aménorrhée. Les malformations cardiaques majeures interviennent à cette étape du développement
(mauvaise connexion des gros vaisseaux, …).
3) Développement des autres organes
L’autre organe qui se développe rapidement est le foie et ce à partir du dernier feuillet, l’entoblaste. Il a un volume important car c’est l'organe qui forme les cellules sanguines. L’embryon se replie de plus en plus sur lui-même, et la tête et sa queue qui s’est allongée se rejoignent presque.
L’embryon a une forme cylindrique au milieu du premier mois et la moelle épinière et le cerveau sont déjà formés. Avant la fin du premier mois l’embryon a déjà changé d’aspect et s’est modelé en trois parties : une partie antérieure de plus en plus volumineuse en partie en raison de l’encéphale, une partie postérieure allongée en une queue (vestiges de nos ancêtres reptiliens), une partie moyenne qui commence à faire saillie ventralement. Cette saillie provient de la formation précoce du cœur. Bientôt le cœur acquiert de mouvements spasmodiques et le sang commence à circuler.
A la fin du deuxième mois (=foetus) : 11g et 3 cm (il perd son apparence reptilienne). Tous les organes sont déjà ébauchés. La bouche et les narines sont réunis puis se séparent : certaines malformations peuvent apparaîtres
II - Phase foetale de la phase du deuxième mois à la phase foetale (maturation et croissance du foetus)
La maturation des tissus et des organes : la face à un aspect humain au 3e mois
4ème mois :
● Le sexe est extériorisé.
● Le corps se recouvre d’un duvet : le lanugo qui tombe pendant la période périnatale. Il peut tomber jusqu’à 3 semaines de vie.
● Le foie et les reins entrent en activité. Les urines sont évacuées dans le liquide amniotique.
(circuit fermé, avale et urine le liquide amniotique)
● Le fœtus pèse 225 g et mesure 20 cm.
5ème mois : la mère perçoit les mouvements actifs au 4e ou 5e mois (qu'à partir de 22 SA surtout pour une femme primipare, parfois à partir de 18 SA si la mère à déjà eu des enfants et sait à quelles sensations s’attendre). Les battements de son cœur sont compris entre 120 et 160 bpm (110 - 160 bpm toléré) et peuvent être entendus à l’aide du doppler foetal. Les poumons se développent mais restent non fonctionnels. Le fœtus peut avoir des réactions auditives et tactiles, et peut réagir à la parole, à certains sons, ainsi qu’au contact avec les mains. Tous les sens sauf la vue se développent bien au 5ème mois. Il pèse 700 g et mesure 26 cm.
Sa croissance va maintenant ralentir et maturer ses organes, pendant les quatre mois restants.
6ème mois : la croissance va ralentir mais les organes continuent à se développer jusqu’à la fin de la grossesse. Les derniers mois de la grossesse, c’est surtout la maturation des organes.
● Le fœtus a un aspect ridé (très peu de tissus graisseux → apparaît dans les deux derniers mois)
● Il pèse environ 1000 g et mesure 31 cm
● Le fœtus est viable à la fin du 6ème mois (tous les organes sont fonctionnels).
→ Les risques de complication sont nombreux en raison de l’immaturité des organes : complications neurologiques, infectieuses, métaboliques.
Un prérequis indispensable, l’appareil respiratoire doit être fonctionnel. De fait, la maturation peut être accélérée en cas de MAP (menace d’accouchement prématuré) par des glucocorticoïdes chez la maman fait entre 26S jusqu’à 34S, pas après car peut fermer le canal artériel.
Viabilité du foetus à partir de 28 SA, environ 500 g >22 SA = peut être déclaré à l’état civil (obsèques etc…)
7ème mois : les organes des sens se développent : ses mouvements deviennent plus coordonnés et violents. Le fœtus peut se retourner complètement sur lui-même (tête en bas). Il mesure 40 cm et pèse 1400 g.
8e et 9e mois : le foetus se prépare à la naissance en prenant des forces. A 8 mois, il pèse 2400 g et mesure 45cm. A 9 mois, il pèse 3000 g (en moyenne 3.5 kg) et mesure 50 cm. En cas de siège, une version peut être possible à ce moment. Il roule sur lui-même sur son axe, détend les bras et jambes,... La graisse S/C apparaît les deux derniers mois où ils grossissent le plus. La peau est protégée in utero par le vernix caseosa, une épaisse couche graisseuse blanche qui disparaît peu à peu à la toute fin de la grossesse. Ces 2 couches le protègent du froid à la naissance (présent chez le préma mais pas le NN à terme, permet de déterminer l’âge de la grossesse).
La croissance est rapide : en longueur au départ les 4e et 5e mois.
En poids les deux derniers mois. Mais ralentissement de la croissance de la tête
Schéma de la fécondation :
III - Les annexes
Formations temporaires destinées à protéger, nourrir et oxygéner l’embryon puis le fœtus, durant sa vie intra utérine. Comprend :
1- le placenta - 2- les membranes de l’oeuf (entoure et contient le liquide amniotique)
3- le liquide amniotique - 4- le cordon ombilical
A) Le placenta
Jusqu’à 14 SA, on l’appelle le trophoblaste primaire puis appelé placenta (2 derniers trimestres) jusqu’à la fin de la grossesse.
Organe d’échange sanguin entre la mère et le fœtus - Assure la nutrition et la respiration du fœtus mais aussi l’épuration du sang fœtal (filtre pour éviter la toxicité). A une activité métabolique et endocrine qui assure l'équilibre hormonal de la grossesse (accouchement et allaitement aussi).
Protège contre les agressions bactériennes et toxiques et filtre certaines substances médicamenteuses.
Il se développe en même temps que l’embryon et se greffe sur la muqueuse utérine.
A terme il mesure 16 à 20 cm de diamètre et pèse 500 à 600 gr soit environ ⅙ du poids du fœtus.
Il se constitue de deux faces :
● Une maternelle (collée à l’endomètre) : charnue, formée de cotylédons (forme de choux-fleur, ensemble de bouquet), séparés par des sillons.
● Une fœtale : lisse, luisante, tapissée par l’amnios et qui laisse apparaître par transparence des vaisseaux de gros calibres.
Certaines civilisations mangent le placenta car très nutritif et pleins de vertus. Pouvait aussi être utilisé en cosmétique. Le sang peut être prélevé du cordon car c/ indifférencié et aide aux ttt de la leucémie.
B) Les membranes : Le chorion et l'amnios.
Le chorion est une membrane fibreuse et transparente, résistante. L’amnios est une membrane mince, très résistante qui circonscrit en dedans la cavité amniotique. Il tapisse la face interne du placenta, entoure le cordon et rejoint l’ombilic à la peau du fœtus.
C) Le liquide amniotique
Il est constamment renouvelé, et est constitué principalement d’eau, mais aussi des cellules foetales (desquamation) et de son urine. Le fait qu’il contienne ces cellules permet le diagnostic prénatal avec amniocentèse (diagnostic des trisomies 13, 18, 21). On peut observer des anomalies de quantité de liquide, en excès = hydramnios (cas du diabète par exemple), ou une diminution = oligoamnios (lié à l’élimination rénale du foetus), voir anamnios (accouchement obligatoire, impossible de le laisser in utero car sans liquide et donc sans espace le bébé ne peut plus se développer correctement).
On mesure la quantité de liquide, à chaque échographie, dans les 4 quadrants.
La somme donne l’index des liquides. Surplus = hydramnios.11 - 24 cm = norme
D) Le cordon ombilical
Il fait environ 50 cm de long pour 1,5cm de diamètre, il s’insère au niveau de l’ombilic chez le bébé et côté placentaire.
Il se compose de deux artères ombilicales (sang du fœtus vers placenta, permettent au bébé de renvoyer le sang à nettoyer et désoxygéné à la maman - inverse du corps humain) et d’une veine ombilicale (du placenta au foetus - sang oxygéné) qui ramène au fœtus le sang du placenta. Les vaisseaux sont entourés de gelée de Wharton. Ils sont vérifiés à l’écho et à l’accouchement. Une artère ombilicale unique peut signifier qu’il y a un rein unique. Il n'y a pas de nerf dans le cordon.
IV- Surveillance de la grossesse
A) Intérêt du suivi :
Pour la patiente et son entourage :
● Penser et mettre en place un projet de naissance (= “dans l’idéal, comment j’aimerais accoucher ?”)
● Le choix du mode de suivi : par qui, quand, comment, où ?
● Les modalités d’accouchement : traditionnel, sur le côté, avec péridurale, sans péridurale…
● Le choix du lieu de naissance : clinique, hôpital, domicile (ne pas oublier le côté financier car les cliniques coûtent cher, voir pec par une mutuelle, proximité).
● Le suivi post natal : où ? quand ? par qui ? comment ?
Pour les professionnels de santé : C’est le moment d’aller à la rencontre des parents afin :
● De discuter du projet de naissance et de sa faisabilité
● D’identifier les situations à risques psycho-sociaux et les situations pathologiques
● De proposer un accompagnement pour la grossesse en coordination avec les autres acteurs de santé
Tous les professionnels de santé regroupés en réseaux ou non, doivent respecter les recommandations de l’HAS.
Qui sont les acteurs de santé ?
La sage-femme (pour grossesse qui se passe bien+++), acteur de santé primaire, peut suivre des grossesses physiologiques mais doit être en capacité de reconnaitre les grossesses pathologiques pour réorienter. Elle a la responsabilité d’évaluer le niveau de risque de la grossesse et d’en référer si nécessaire auprès d’un gynécologue obstétricien. La patiente est libre de choisir son professionnel de santé après avoir été informée des différentes modalités de suivi et notamment du champ de compétences des professionnels impliqués. Elle peut être suivie par une sage-femme ou un médecin généraliste si la grossesse est simple ou par un gynécologue obstétricien si elle le souhaite ou si sa grossesse est considérée pathologique.
B) Le diagnostic
Echo 12/22/32 SA - Par test urinaire - BS : dosage des béta HCG quantitatifs (2 BS dans 2 labos ≠ à 48h d’écart)
Par la date (du premier jour des dernières règles) : primordial
Par échographies : plus précises à partir de 6 SA (ECHO DE DATATION) - vérification des battements du cœur, de la bonne localisation in utero.
Nb : l’écho qui permettant de dater le début de la grossesse est celle du premier trimestre et c’est à ce moment-là que la grossesse peut et doit être déclarée (CAF, sécu).
Le diagnostic clinique :
● Aménorrhée : retard de règles - Tension mammaire - Nausées, vomissements (pic à 8 SA)
● Asthénie parfois importante : augmentation du volume sanguin +2L (palpitations)
● Modification des perceptions : odorat très développé
● Possible prise de poids rapidement - Parfois quelques métrorragies sont possibles (pas toujours grave)
● Augmentation de la taille de l’utérus : lors de l’examen (augmente plus selon le nombre de grossesses)
C) Premier trimestre
La première consultation se déroule idéalement avant 10 SA (risque de retour de bilan faussement pathologique si bilan fait avant 6 semaines)
● Confirmation du diagnostic, prescription des examens sanguins (béta HCG, Hg, sérologies - syphilis + HIV + vit D car souvent en carence) et échographies obligatoires (1ère à 8SA voir la localisation, permettre la datation de la grossesse afin de caler le RDV à 12SA datation réelle et déclarer sur la 2e consultation), éventuellement examen gynécologique si suivi irrégulier.
● Recueil de données pour dépister d’éventuelles pathologies, une situation économique ou sociale précaire ou des ATCD médicaux nécessitant un suivi spécialisé.
● Informations sur les différentes modalités possibles de suivi et d’accouchement car souvent inscription maternité à 8 semaines de grossesse (à Joseph Ducuing c’est la 1ère demie journée de grossesse). En privé, c’est plus simple mais la maman doit être suivie par un médecin de la clinique.
● Informations sur les précautions à prendre au cours de la grossesse (alimentaire, activité physique préconisée afin que le volume sanguin circule, travail, automédication, toxiques alcool tabac…)
Nb : Le score de FARR (réflexes archaïques, aspects à la naissance etc) permet de dater les SA de l’enfant né par le pédiatre. - Aussi, si contraction dès 34 SA alors, ils laissent accoucher. Pas d’attente forcée des 9 mois
La deuxième consultation : échographie du 1er trimestre de 12SA (entre 11+1 et 13+6 pour pouvoir bénéficier du dépistage combiné, datation de la grossesse) dont découlent les démarches administratives de déclaration de grossesse. Le point sur les sérologies et les précautions alimentaires suite au résultat du BS de la consultation précédente. Un retour sur ce qui a été expliqué au cours de la première consultation.
Un test de dépistage combiné est proposé avec l’échographie du 1er trimestre (entre 11+1 SA et 13+6 SA)
→ Calcul de risque d’avoir un enfant atteint de T21 max dans les 48 heures que suit l’écho (sinon l’échantillon ne correspond plus aux mesures prises, non nécessité d’être à jeun + consentement ou refus à signer) doit être pris en compte aussi le poids de la maman, les origines et la consommation ou non de tabac…
● Si risque important > 1/50 : Proposition de ponction du trophoblaste (moins invasif donc moins de risque de fausse couche) ou de liquide amniotique en diagnostic (avant 15 SA on privilégie la ponction de trophoblaste car moins de risques. Au delà de cette période, le trophoblaste réduisant de taille, on est plus contraint de ponctionner le liquide amniotique).
● Si risque entre 1/50 et 1/1000 : Proposition de faire un DPNI (Dépistage prénatal non invasif : prise de sang) (en cours d'évaluation pour remboursement par la sécurité sociale environ 300€) → si DPNI + → amniocentèse
● Si > 1/1000 → rien à faire (si 1/1050 et que la maman souhaite effectuer l'amniocentèse pour être sûre, il n’est pas remboursé →300 euros) - Par la suite, on déclare la grossesse.
Les échographies proposées au premier, deuxième et troisième trimestre constituent les principaux moyens de dépistage des pathologies fœtales. Le diagnostic clinique est aussi requis pour des pathologies comme le RCIU (Restriction de Croissance in Utero).
Parallèlement, pour les patientes rhésus négatifs, on effectue une détermination prénatale du génotype RhD foetal à partir du plasma maternel, afin d’optimiser la prévention de l’immunisation rhésus. Un deuxième prélèvement sera nécessaire 15 jours après et à partir de la 15ème SA, afin de confirmer le rhésus négatif du fœtus. Au 6e mois, une inj° de rhophylac (IM) est faite en cas de Rh- f afin d'éviter de produire des Ac anti-D, pour prévenir une éventuelle prochaine grossesse. Et recontrôle à l’accouchement et injection renouvelée si besoin après l’accouchement.
D) Deuxième trimestre
Sur le plan clinique : en général les nausées se calment (pic à 8 SA)
Parfois difficultés à manger, elles mangent ce qu’elles veulent mais hydratation +++ (1.5 L min)
● Prise de poids (en moyenne de 9 à 12 kg pour la grossesse) => « un kilo par mois ? » plus d’actualité !
● Ventre qui s’arrondit = utérus au nombril à 4 mois révolus (alors mesuré en cm)
Le deuxième trimestre est en général celui où les patientes se sentent le mieux (moins de fatigue, le bébé dont les mouvements commencent à être perçus au 5ème mois, une grossesse qui se voit enfin, qu’on peut annoncer)
Mais apparition de certains « petits maux » de la grossesse (reflux = pyrosis, insuffisance veineuse = varices, constipation, hémorroïdes...)
Sur le plan du suivi :
● Echographie du 2e trimestre entre 22 et 24 SA (écho morphologique => bébé suffisamment gros mais pas trop et surtout il est complètement “fini” => il ne reste plus qu’à ce que tous les organes maturent donc on peut dépister des malformations mais ils sont déjà tous présents donc moment où l’on peut voir les malformations)
● Suivi mensuel par un professionnel de santé en structure hospitalière ou en ville
● Examens urinaires et/ou sanguins deviennent mensuels (leuco, nitrite, glycosurie, albuminurie, toxo)
● Mesure de la hauteur utérine, évaluation vitalité foetale, surveillance du coeur foetal avec un doppler foetal
● Pesée, prise de TA, pouls, évaluation des oedèmes éventuels, du réseau veineux
● Toucher vaginal SI risque évalué d’accouchement prématuré ou évalué par la patiente pour éviter tout risque infectieux et éviter la stimulation (avant c’était tous les mois en systématique mais ce n’est plus d’actualité)
E) Troisième trimestre
● Échographie du 3e trimestre entre 32 et 34 SA (écho de croissance) estimation du poids au 3e trimestre +1,5kg pour avoir le poids à terme
● Suivi mensuel par un professionnel de santé en structure hospitalière le plus souvent (en privé ++)
● Examens urinaires et ou sanguins mensuels
● Mesure de la hauteur utérine (tous les mois pour voir le dvp du bébé), évaluation de la vitalité fœtale, surveillance du cœur fœtal avec un doppler fœtal
● Pesée, prise de tension, pouls, évaluation des oedèmes éventuels, du réseau veineux
● Examen du bassin au 9e mois pour donner un pronostic obstétrical (toucher vaginal) : pronostic d’accouchement. On examine le col de l’utérus et le bassin (peu confortable).
● Souvent, supplémentation fer car hémodilution avec production sang pour le foetus - = ↘ ferritine
● Réaliser un prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B (portage sain possible, se fait au 9ème mois) → si porteuse mère sous ATB durant accouchement (pour écarter tout risque d’infection néonatale)
F) Entretien prénatal précoce et prépa
● Inclu dans la préparation de l’accouchement - Fait à l’écho du 2ème trimestre (idéalement entre 20 et 24 SA)
● A réaliser indépendamment des consultations de suivi de grossesse
● Le premier but de la prévention : dépister les problèmes sociaux, personnels, angoisses, …
● Les aider à élaborer un projet de naissance cohérent avec leurs attentes, leur vécu et les possibilités réelles
● Leur expliquer les différentes possibilités de préparation à la naissance
8 séances sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale (peu importe le nombre de grossesses) : une préparation aussi à toutes éventualités (césarienne, montée de lait, allaitement maternel…) : un entretien prénatal précoce qui doit être idéalement réalisé par la personne qui fera la préparation + 7 séances individuelles ou en groupe dont le but est de donner de l'information sur l’accouchement, les suites de couches, l’organisation des maternités. 1ère semaine individuelle, les 7 autres en groupe à partir de 28 SA et doit être fini idéalement avant 37 SA. (dans le cas d’un accouchement prématuré) + une préparation à toutes les éventualités
V- Les principales pathologie de la grossesse
A) Au 1er trimestre : la FC et la GEU
En général, dépistés au cours du 1er trimestre
● La fausse couche précoce (FC) : avant 14 SA
○ Intervient souvent au cours des 2 premiers mois - Touche un peu plus de 10% de grossesse
○ Embryon dont le dvp s’arrête
○ Expulsion spontanée ou non, accompagnée de métrorragies (saignement) ou non
Diagnostic : clinique, biologique, échographique - CAT : abstention ou chirurgie (curetage, aspiration)
● La grossesse extra-utérine (GEU)
○ Grossesse qui s’est implantée en dehors de l’utérus (dans les trompes ++, ovariennes ou cervicales)
○ Rare concerne 2% des grossesses
○ Risque principal : rupture de la trompe et donc hémorragie ++.
○ Facteurs de risque : tabagisme, ATCD de salpingite (inf° trompe : comme chlamydia non symptomatique et non traitée)
Diagnostic : douleurs abdominales intenses plus métrorragies de sang noiratre, biologique et échographie
CAT : ttt médicamenteux (méthotrexate) ou chirurgical (jusqu’à salpingectomie)
B) Les grossesses multiples (gémellaire)
Elles ne constituent pas à proprement dit une pathologie, mais sont considérées comme des grossesses à risque. Elles représentent 1 à 1,5% des grossesses.
Dizygotes : faux jumeaux : 2 ovules, 2 SPZ : 75% bichoriale, biamniotique 100% → etc donc plus facilement de PEC → le moins risqué car indépendant (chacun dans sa poche avec nutriments, hydratation, etc…)
Monozygotes : vrais jumeaux → 1 ovule, 1 SPZ (25%). (même sexe)
- Monochoriale (placenta), monoamniotique (poche) : césa à 34 SA → le plus risqué
- monochoriale, biamniotique : 70%
- bichoriale, biamniotique
1 placenta et 1 poche = risque de jumeaux siamois : rare ++
On voit la ≠ entre des monozygotes et des dizygotes à l’échographie des 12SA.
C) Diabète gestationnel (DG)
Pathologie qui peut se déclarer dès le 1er trimestre de grossesse, se caractérise par un trouble de la tolérance glucidique conduisant une hyperglycémie de sévérité variable débutant pour la première fois pendant la grossesse. Généralement, se déclare à partir de 24 SA car le placenta sécrète des hormones hyperglycémiantes.
Cause : placenta qui a un rôle endocrinien.
Dépisté sur présence de facteurs de risque : Diabète de type II chez les parents du premier degré, antécédent de DG, IMC > 25, ATCD de bébé de plus de 4000 g, 35 ans ou plus, excès de liquide, grossesse gémellaire
Diagnostic : Glycémie à jeun au premier trimestre et hyperglycémie provoquée entre 24 SA et 28 SA (= prise de sang à jeun puis patiente avale 75g de sucre puis prise de sang 1h après et 2h après). 0.92 g/L à jeun au premier trimestre (à partir de 6 semaines car hémodilution seulement à ce moment-là, avant = risque faux positif)
CAT : consultation diabétologue, éducation aux RHD, surveillance glycémique, régime et +/- insulinothérapie
Conséquences : risque de diabète de type II maternel (25%), macrosomie, malformation cardiaque foetale (rare mais possible épaississement du septum interventriculaire chez le bébé), hypoglycégromie néonatal (in utero glycémie + que le lait maternel etc il faut un certain temps pour que son pancréas s’adapte pour réguler son niveau d’insuline = et insuline anabolisante = macrosomie lié à la sécrétion d’insuline par le foetus suite à hyperglycémie)
Si patiente déjà diabétique : elle doit être déjà équilibrée et discuter du désir d'enfant désir d'enfant avec son spécialiste.
D) La pré éclampsie (dysgravidie)
Développement d’une HTA par rapport à la décharge des hormones placentaires souvent au-delà de 22-24 SA. NB : Peut aussi être causé par “mauvaise compatibilité” avec le papa = non retrouvée avec père différent qqfois
Se déclare souvent sur une première grossesse, lié au conjoint et au développement d’anticorps qui peuvent déclencher ces dysgravidie (peut se reproduire à la deuxième grossesse si le papa est différent)
- Concerne 5 à 10% des grossesses, peut être précoce mais après 20 SA.
- Hypertension gravidique plus protéinurie (albumine) significative
- Présence d’œdème généralisés
Diagnostic : triade HTA, protéinurie (albumine) ↗, oedèmes généralisés
Signes de gravité : Acouphènes, phosphène (vision déformée), barre épigastrique, céphalées violentes (dlr qui frappe sur les bpm, en casque) et vomissements - Peut conduire à une crise d'éclampsie (convulsions, peut être mortel pour le bébé et maman)
=> Peut être délétère pour bébé car défaut d’irrigation donc retard de croissance donc parfois mieux de faire sortir bébé avant la fin de la grossesse.
CAT : surveillance de l’évolution de la protéinurie (indique une souffrance des reins) et bilan hépatique (évalue la souffrance du foie), Traitement de l’HTA. Hydratation ++ et éviter sel.
Si déséquilibre trop important déclenchement de l’accouchement ou césarienne.
Facteurs de risque : âge ++ (>35 ans = grossesse gériatrique), ATCD familial d’HTA, obésité, ATCD HTA personnel, grossesse gémellaire
E) Cholestase gravidique
Le taux d'acides biliaires, sécrétés par les cellules du foie dans les voies biliaires, est alors en augmentation
Concerne 5 à 8% des grossesses.
Diagnostic : prurit (ventre et pied/cheville, la nuit, au troisième trimestre), bilan hépatique perturbé, augmentation acides biliaires (remboursé seulement en CHU, pas possibilité de le faire en labo ou à la charge).
CAT : surveillance de l’évolution des acides biliaires et du bilan hépatique (évalue la souffrance du foie) et analyse du rythme cardiaque foetale et échographie de contrôle - TTT antihistaminique contre les démangeaisons, monito tous les jours (maintenant +/- 3fois semaine avec rapprochement si nécessaire)
Conséquence : en l’absence de TTT mort foetale imprévisible, risque de prématurité spontanée et induite
Si déséquilibre trop important : hospitalisation et déclenchement de l’accouchement ou césarienne
Risque de récidive entre 40 à 70% des cas, consultation précoce
F) La MAP (menace d’accouchement prématuré)
Plus grosse raison d’hospitalisation.
Correspond à l’association des contractions utérines régulières et de modifications cervicales (au TV et à l’écho endovaginale < 25 mm) entre 22 et 36+6 SA.
Le premier TTT sera le repos +/- strict, et une tocolyse (arrêt des contractions) avec la nifédipine = Loxen = anti-HTA (il a une action sur l’utérus) sur 48h. De moins en moins d'hospitalisation sur le long court.
Le but est de gagner du temps pour permettre la maturation pulmonaire foetale avec une corticothérapie (CTC) maternelle (2 injections à 24h d’intervalle) et d’arriver à 34/37SA si possible.
VI - Alimentation et grossesse
Idéalement protéine, féculents et légumes à tous les repas (elles ne mangent pas pour deux malgré ouverture d’appétit).
Beaucoup d’idées reçues mais trois conditions nutritionnelles au bon déroulement de la grossesse :
1. Une mère nourrit correctement
2. Une transmission des nutriments efficace entre le fœtus et la mère
3. Un fœtus capable d’utiliser les nutriments reçus
● Les risques :
○ Pour le fœtus : RCIU (Retard ou Restriction de Croissance In Utero) ou macrosomie
○ Pour la mère : décalcification (manque Ca), des crampes (manque Mg), des caries, une anémie, un amaigrissement ou au contraire de l’obésité - car bb va puiser dans les réserves de maman
● La prise de poids :
○ Ne doit pas devenir une obsession et n’est pas forcément linéaire - pesée mensuelle est suffisante
En réalité pas de prise de poids idéale, corrélé à l’IMC (Poids / Taille au carré)
IMC < 18,5 : maigreur => 12 -18 Kilos - 18,5 < IMC < 21 : minceur => 12 – 16 Kilos
21 < IMC < 25 : « normale » => 9 – 12 Kilos - IMC > 25 : surpoids => 5-6 Kilos
Au-delà : entre 6 et 10 Kilos sinon risque de diabète ++ - à nuancer car si patiente maigre, peut tout à fait prendre 18kg
● Les besoins énergétiques :
○ Il n’y a pas de modèle unique - Entre 1800 et 2400 Kcal par jour
○ Au cours des 4 premiers mois + 100 kcal/jour - Ensuite entre + 200 et + 250 kcal/jour
Pas si important car diminution de l’activité physique au fur et à mesure de la grossesse qui compense la dépense énergétique due à la formation du fœtus et l’augmentation des tissus adipeux. Pas de régime
● Besoins en hydratation ++
○ Importants → au moins 1,5 l /jour à majorer en cas de fortes chaleurs (2L l’été / 2,5L en canicule)
○ Évite les troubles urinaires et contribue à la bonne hydratation de la femme : risque de pyélo
contractions utérines PTDRR BIEN VU→ MAP (non évoqué)
○ Sources possibles :
- Tisanes, potages, jus de fruits pressés, eau… - Eau type eau d’Hépar si constipation
- Limiter le thé, le café, les jus de fruits du commerce (car sucre ++)
- Eviter les sodas sucrés et même sans sucres (édulcorants de synthèses)
A) Les besoins en macronutriments
● Les protéines :
○ Rôle : construction, entretien, renouvellement des tissus (muscles et organes)
○ Besoins environ 15 % des apports totaux soit 60 à 70g par jour
○ Dans les pays occidentaux en général pas de manque on est plutôt autour de 80g par jour
○ Possible carence chez les végétariennes et les végétaliennes
○ Si apports insuffisants = catabolisme des protéines maternelles
○ Si apports excessifs = risque de surcharge rénale
Les sources de protéines :
→ Protéines végétales : céréales et légumineuses (à augmenter chez végétariens/liens)
→ Protéines animales : de qualité nutritionnelle supérieure aux protéines végétales
- Viande : la viande rouge constitue également un bon apport en fer.
- Oeufs : à privilégier bio ou de ferme
- Poissons : à consommer 2 fois par semaine, attention à la pollution (privilégier les petites espèces riches en acides gras comme les sardines ou les maquereaux), éviter les poissons fortement bio-accumulateurs (anguille, carpe, espadon...)
- Produits laitiers (4 à 5 conseillés) => important car permet également un apport de calcium
● Les lipides :
○ Rôle : réserves énergétiques avec les AGE (Acides Gras Essentiels) et rôle de transport des vitamines ADEK liposolubles : dvp du système nerveux et moral
○ Besoins environ 30 à 35 % des apports totaux
○ Si problème de poids, possibilité de diminuer un peu
○ Dès les premières semaines de vie, enjeu intellectuel important (participe au développement du cerveau via des AGE qui sont stockés pendant la grossesse pour préparer l’allaitement)
Les sources de lipides :
→ Des graisses végétales : les huiles végétales, les graines oléagineuses, les fruits à coque l’avocat, les olives
→ Des graisses animales :
- les poissons gras avec les Omégas 3 et 6 (éviter la consommation de thon rouge ou de thon albacore riche en métaux lourds)
- le beurre riche en vitamine A, la crème, le fromage
- les viandes grasses
→ A limiter, les charcuteries, les viennoiseries, les chips
→ A favoriser, les Omégas 3 anti-inflammatoires et permettent de faire diminuer le taux de cholestérol sanguin (poissons gras : sardine, saumon, maquereau, hareng ; huiles végétales : colza, lin, chanvre, noix ; fruits à coque : noix, lin, chanvre, chia...)
→ Attention aux modes de cuisson :
- En cuisson douce : Huile de tournesol, d’olive
- En assaisonnement : Huile de colza, de noix, de lin, de chanvre, de caméline, à varier le plus possible
● Les glucides :
○ Rôle : source d’énergie
○ Besoins environ 50 à 55 % des apports totaux
○ Si carence en glucides on peut observer une diminution significative du poids du fœtus
Les sources de glucides :
→ Les glucides simples (10% des apports) :
- de digestion rapide, ils apportent de l’énergie de suite et peuvent être stockés sous forme de graisse
→ Les glucides complexes (90% des apports) :
- de digestion lente, apportent de l’énergie durable
Privilégier les sucres lents - produits complets (pain, pâtes, flocon d’avoine…) car indice glucidique moins important et mieux pour la digestion et le transit
Limiter sucres rapides
B) Les besoins en micronutriments
→ Les sources : levure en paillettes, légumes secs, légumes feuille verts, les choux, les graines de tournesol, les céréales complètes
● La vitamine D :
Les femmes enceintes sont à supplémenter au 3e trimestre de grossesse
○ Rôle : Intervient dans l’ossification via le métabolisme du calcium (facilite la fixation de calcium). Permet de constituer le squelette fœtal et de préserver l’intégrité du squelette maternel.
○ Les carences maternelles conduisent à une hypocalcémie néonatale (à l’origine de tétanie), des malformations dentaires ou encore de l’ostéomalacie
→ Les sources : huile de foie de morue, poissons gras, œufs, beurre, soleil…
- Le calcium :
- Rôle : constitution des os et bon fonctionnement de l’organisme. Si on n’en consomme pas assez, l’organisme va piocher dans ses réserves personnelles soit les os de la parturiente
Les sources de calcium :
● Produits laitiers (4 à 5 par jour), lait de vache, de chèvre ou de brebis
● Fruits, légume verts et secs (choux, épinards, sésame, persil, figues sèches, amandes)
● Les sardines à l’huile
● Eaux riches en calcium
- Le fer :
- Rôle : Lutte contre l’anémie, en participant à la constitution de l’hémoglobine nécessaire à la fabrication des hématies. Nécessaire à la constitution des tissus fœtaux, du placenta, avec une augmentation physiologique de la masse sanguine maternelle de près d’un litre supplémentaire. Il faut donc le doser dès le début de la grossesse.
- Besoins : 25-35 mg/j (doublés par rapport à ceux d’une femme non enceinte)
Les sources de fer :
→ Origine animale : (fer héminique) Abats, viande rouge, le boudin, le poisson
→ Origine végétale : (fer non héminique) Feuilles vertes, lentilles, pois chiches, haricots blancs
La vitamine C favorise l’absorption du fer d’origine végétale, tandis que le thé ou le café en diminuent l’absorption On ne supplémente pas systématiquement les femmes enceintes à l’exception des grossesses gémellaires. On dose l’hémoglobine et la ferritine sérique qui sont un bon reflet des réserves en fer.
● L’acide folique – vitamine B9 :
Prescrite dès l’arrêt de la contraception, car important +++ toute l'organogenèse et neurogénèse -
Rôle : dans la synthèse des acides nucléiques, intervient dans la différenciation cellulaire, notamment celle des hématies et des cellules de l’embryon et du fœtus
○ Donné en supplémentation systématique chez la femme en périconceptionnel jusqu’à 12 SA pour favoriser la fermeture du tube neural à raison de 0,4 mg par jour et de 5 mg par jour si antécédent d’enfant avec spina bifida ou si patiente épileptique
C) Les précautions alimentaires au cours de la grossesse
● La Listériose (le cru) :
○ Listéria monocytogenes = bactérie dans nos réfrigérateurs entre 4°C et 64°C (milieu humide)
○ On la retrouve dans les produits transformés fragiles, type fromage au lait cru, charcuterie, marinades de poisson cru… (râper son fromage soit même car peut se former dans les gouttelettes de la poche) : prendre uniquement lait pasteurisé
○ Elle est détruite par chauffage ou congélation.
○ Elle peut entrainer une septicémie chez la femme enceinte en raison de son immunodépression relative, provoquer un avortement, un accouchement prématuré ou encore une infection néonatale grave
→ Les précautions à prendre :
- Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et les plats cuisinés avant consommation immédiate ;
- S’assurer que la température du réfrigérateur est suffisamment basse (4°C) ;
- Respecter les dates limites de consommation ; Nettoyer fréquemment le réfrigérateur et le désinfecter
- Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments.
● La toxoplasmose
○ Le Toxoplasma gondii est un parasite, dont le principal hôte est le chat (on ne s’occupe plus de la litière !!!! et attention aux caresses car présence de la toxo dans sa salive). Le chat en faisant ses excréments peut contaminer les légumes, les fruits, l’herbe ingérée par les animaux herbivores.
○ La contamination est très rare mais grave au 1er trimestre de grossesse (malformations importantes possible → IMG fréquente) puis plus fréquente au cours du troisième trimestre mais moins grave (atteinte oculaire possible qui implique un suivi chez l’ophtalmologue jusque vers 20 ans)
○ Le toxoplasme est détruit par la congélation ou la cuisson
○ Il faut donc soit bien cuire les aliments comme la viande ou les légumes ou bien les congeler avant cuisson légère (viande rouge) ou encore bien laver les fruits et légumes
D) Les remèdes aux petits maux de la grossesse
Les nausées et vomissements (souvent au 1er trimestre de grossesse) (mécanique : utérus grossit donc appuie sur diaphragme et organes dig).
- Fractionner les repas (l’estomac vide favorise les nausées)
- Les pommes acides, le citron, les odeurs de peau de mandarine, le gingembre peuvent aussi aider à calmer les nausées – TTT - Risque de déshydratation ou gros amaigrissement.
Le pyrosis/reflux (souvent majorées si la femme y était déjà sujette avant la grossesse, très fréquentes au troisième trimestre)
- Éviter les repas trop copieux - éviter de s’allonger juste après les repas car remontée des reflux.
- Éviter les graisses cuites, le café, les aliments trop liquides, comme la soupe notamment le soir avant le coucher. Éviter l’acidité et le thé, les crudités.
- Prendre du bicarbonate de sodium, des agrumes (citron) qui calment l’acidité
La constipation : la grossesse favorise la constipation qui peut causer des contractions si elle s’installe durablement
Plusieurs causes possibles :
● Manque d’appétit - Hydratation insuffisante - Manque d’activité physique
● Mécanique par appui de l’utérus sur les intestins qui ne se contractent plus correctement (+ manque de fibres).
● Hormones qui ralentissent le transit
Les modifications des habitudes alimentaires :
● Augmenter l’apport en fibres (complet) : pâtes, riz, fruits, légumes, apports en son d’avoine ou de blé...
● Boire au moins un 1,5L d’eau par jour voir + si affinité ;)
● Boire de l’eau riche en magnésium (Hépar, Contrex, Courmayeur...)
● Conserver une activité physique (minimum 30 minutes par jour) - pas prendre de laxatifs sans avis médical
E) Alimentation et diabète gestationnel
Le diabète peut être dans de nombreux cas être contrôlé par l’alimentation
Cinq repas par jour : 1. Petit déjeuner - 2. Collation (très important pour éviter les hypo) - 3. Déjeuner
4. Goûter - 5. Dîner - 6. Collation
