Le recueil des données est composé de :

• Identité de la personne.
• Motif de la prise en soin
• Présentation physique, psychologique, culturelle, sociale et financière.
• Habitude de vie.
• Histoire de la maladie.
• Etat de santé, état clinique
• Projet de vie

IDENTITE :

• Nom
• Prénom
• Nom de naissance
• sex

MOTIF DE PRISE EN CHARGE :

• hospitalisation programmée, urgence, prise de rendez-vous + motif

PRESENTATION PHYSIQUE :

• Taille
• Poids
• Calculer l'IMC
• Particularités sur la vision, l'audition, dentition (appareillage, lunettes, dentiers...)
• Handicap physique
• Cicatrice, posture, déplacement

PRESENTATION PSYCHOLOGIQUE :

• Communication
• Comportement/humeur
• Personnalité
• Ses attitudes
• La verbalisation
• Capacité cognitive

PRESENTATION CULTURELLE :

• Langue parlée
• Religion
• Loisir

PRESENATATION SOCIAL :

• Nationalité
• Situation de famille
• Profession
• Environnement social : visite, activité, rencontre, condition d'habitation.
• Tutelle, curatelle.
• Capacité relationnelle

PRESENTATION FINANCIERE :

• Couverture social
• Mutuelle, allocation : APA, AAH
• Aide financière

HISTOIRE DE LA MALADIE :

• Origine de la maladie
• Cause
• Evolution, état de santé à ce jour

ETAT DE SANTE/ETAT CLINIQUE :

• Paramètres vitaux + résultats
• Examen biologique ou médicamenteux
• Traitement thérapeutique ou pharmacologique
• Régime spéciaux, textures
• Dispositifs médicaux (sonde, bas de contention..)
• Matériels médicaux (fauteuils, déambulateur, canne..)
• Kiné ortho, ergo, diététique..

PROJET DE VIE :

• Ehpad, retour à domicile, aide extérieur (Admr, Had...).