• Le cœur bat généralement à la minute :

130 à 140 fois chez le nouveau-né,

60 à 80 fois chez l'adulte,

70 à 90 fois chez le vieillard.

40 ou 50 parfois  chez le sportif

MATERIEL 

•  Une montre avec trotteuse ou un chronomètre 
•  SHA
• La feuille de surveillance du patient ou dossier informatisé. Pour éviter toute erreur de retranscription du résultat, les données doivent être inscrites immédiatement sur la feuille de surveillance 

DEROULEMENT

• La prise des pulsations s’effectue :
•  sur un malade au repos depuis au moins 10 minutes.
• sur un sujet allongé ou assis, le bras reposant sur un plan dur.
• Prendre les pulsations au niveau de l’artère radiale avec l’extrémité de l’index et du majeur qui compriment légèrement l’artère. Le pouce se place sous le poignet du patient.

Lorsque le pouls est repéré, compter les battements sur une minute pleine (en l’absence d’anomalies, possibilité de le faire sur 30 s et X2)

À la prise du pouls, on contrôle :

•  Sa rapidité ou fréquence, c'est le nombre de pulsations à la minute ;
•  Son intensité ou amplitude : il est fort, faible, filant, imperceptible ;
•  Sa régularité ou rythme : il est régulier, irrégulier, intermittent, bondissant, brusque

ANOMALIES RETROUVEES

• Tachycardie : rythme cardiaque supérieur à 80
• Bradycardie :  rythme cardiaque inférieur à 60
• Arythmie : rythme cardiaque irrégulier

MATERIEL

• Tensiomètre manuel + Stéthoscope ou Dynamap
• SHA
• Feuille de surveillance du patient
• Lingettes désinfectantes

DEROULEMENT

• Ne pas prendre la TA :

Sur un bras perfusé

Du côté d’un curage ganglionnaire

Sur un bras porteur d’une fistule artério-veineuse (patient dialysé)

Sur un membre déficitaire (hémiplégie, atrophie musculaire)

Sur un bras présentant de graves lésions cutanées

• La pression artérielle est mesurée sur un sujet :

Au repos, allongé ou assis,  depuis 10 minutes au moins,

En relâchement  musculaire, au calme, à la même heure chaque jour, sauf prescription particulière, avec le même appareil dont on aura vérifié l'étanchéité des différents caoutchoucs : poire, tuyau, coussin compressif. 

• Le brassard est installé  :

Sur le bras nu du patient (se méfier d'une manche relevée faisant garrot au-dessus du brassard), 5 cm environ au-dessus du coude ;en ne serrant pas trop ; vérifier que l'aiguille du manomètre est au zéro ; placer la membrane  du stéthoscope sur l'artère brachiale, au pli du coude et en dessous du brassard,  jamais sous le brassard ; fermer la vis de la poire ; gonfler le brassard à l'aide de la poire au dessus de la valeur estimée maximale ; desserrer lentement la vis pour dégonfler le brassard,  jusqu'à la reprise du battement entendu au stéthoscope ou perçu au pouls. Cette valeur correspond à la pression systolique continuer à dégonfler jusqu’à disparition du battement. Cette valeur correspond à la pression diastolique.

ANOMALIES RETROUVEES

• Hypertension lorsque les deux chiffres tensionnels sont élevés : TA systolique supérieure à 16 et / ou diastolique supérieure à 9 cmHg
• Hypotension à l'inverse, si la tension systolique  est inférieure à 10 cmHg
• Pincement de la pression différentielle : différence entre pression systolique et Pression diastolique est  inférieure à 5 cmHg
• Hypotension orthostatique : baisse de la tension lors du passage de la position couchée à la position debout

• Sur le plan physiologique, elle varie selon :

Le moment de la journée : plus basse au réveil, plus haute le soir ( +0.5°C )

Le sexe : dans la population féminine, la température est supérieure de 0.2°C en moyenne à la population masculine, mais elle varie en fonction de l’activité génitale avec Une augmentation d’environ 0.5°C en seconde partie de cycle ainsi qu’en début de grossesse. 

La position pour la mesure : en décubitus et en position assise, la température est en générale inférieure de 0.3°C à 0.4°C à celle mesurée en position debout. 

L'alimentation, le stress, l’émotion et la colère seraient capables d’augmenter la température au maximum de 0.5°C. 

L’ingestion d’alcool peut provoquer des variations dans les deux sens selon le délai séparant l’ingestion de la prise de température et selon la dose ingérée. 

L’exercice physique qui a tendance à augmenter la température. 

MATERIEL

• thermomètre électronique à usage individuel

→ le mode de prise peut ètre rectal (rectum), buccal (bouche), axillaire (creux de l'aisselle)

→ le temps de prise est de 60 à 90 sec

• le thermomètre électronique à sonde infrarouges

→ appareil unique sur lequel on adapte pour chaque patient, un couvre sonde individuel à usage unique et jetable

→ le mode de prise est uniquement tympanique (oreille)

→ la méthode tympanique est celle qui reflète avec le plus de précision la température centrale du corps

→ le temps de prise est de 2 sec

→ s'assurer que le thermomètre est propre, prêt à l'emploi, et de la présence des gaines à usage unique

• il existe aussi des thermomètres sans contact, à infrarouge, à prise frontale

→ l'usage de ces appareils est plutôt réservé au dépistage qu'au suivi d'une pathologie infectieuse

→ ils sont utilisés par les particuliers

→ ils existent des modèles installés dans les lieux publiques (hôtels, entreprise …)

CONSIGNE

→ selon le type de thermomètre utilisé, suivre les règles d'utilisation, respecter le temps de prise et lire la température affichée

• pour une température axillaire, selon le protocole choisi par l'équipe, indiquer le mode de prise ou rajouter 5/10e à la mesure
• en cas de température inexpliquée, reprendre et vérifier
• tenir le thermomètre quand il s'agit d'enfants, de personnes agitées, désorientés ou en coma
• en cas de thermomètre collectif, jeter aprés usage les embout à usage unique
• nettoyer et décontaminer les thermomètres à usage unique selon le protocole du service
• remettre le thermomètre sur son support à charger

→ tout thermomètre individuel sans embout à usage unique doit être lavé, rincé, désinfecté, séché et rangé après usage

DEROULEMENT

• vérifier que la personne soit au repos depuis 10 à 20 minutes, et que la prise se situe loin d'une émotion ou d'une douleur (soin)
• informer la personne du mode de prise et la réaliser en fonction du type de thermomètre employée
• noter la température dans le dossier de soin du patient

ANOMALIES RETROUVEES

• fébricule : température comprise entre 37.5 et 38.4
• hyperthermie : température supérieure à 38.5
• hypothermie : température inferieure à 35° (légère, modéré, sévère)

• La diurèse varie physiologiquement selon la transpiration (stress) et les boissons ingérés. Certains médicaments, les diurétiques, ont pour but de faire augmenter la diurèse.
• Évaluer la diurèse est un élément important pour le diagnostic de certaines pathologies, pour suivre leur évolution ainsi que l'efficacité du traitement.

DEROULEMENT

→ la mise en route d'une diurèse se fait à partir d'une vessie vide :

• faire uriner le patient, jeter les urines, noter l'heure (ex. : 8 h),
•  Toute la journée et toute la nuit jusqu'au lendemain 8 h, garder les urines en les mettant dans le bocal,
•  le lendemain à 8 h, faire uriner le patient et mettre ses urines dans le bocal,
•  mesurer la quantité d'urines recueillie dans le ou les bocaux et établir la courbe sur la feuille de température,
• chez un bébé ou nourrisson, installer une poche externe qui collecte les urines 
• Se laver les mains avant et après le soin pour éviter la transmission des germes.
• Utiliser des gants à usage unique et tablier pour toutes ces manipulations.
• Lors du transvasement des urines dans le bocal, ne pas souiller le sol.
• Après le relevé de la diurèse, les urines sont jetées, dans le respect de la gestion des urines 
• Mesurer avec exactitude la diurèse en utilisant correctement le matériel spécifique.
• Noter la diurèse dans le dossier de soins

POUR EVITER LES ERREURS

• bien étiqueter les bocaux pour ne pas les confondre avec ceux du voisin de chambre,
• prévenir du soin le patient, ses proches et l'équipe soignante, bien expliquer au patient ce qu'il doit faire : s'assurer qu'il ait bien compris les consignes à suivre :
• ne pas uriner aux toilettes,
•  uriner avant d'aller à la selle,
•  prévenir s'il y a eu des fuites ou des oublis ou des erreurs. 
• prévoir suffisamment de bocaux

ELEMENTS DE SURVEILLANCE

• On s’attache à identifier :
• La diurèse ou la quantité des urines par 24 h 
• si elle augmente au-delà de 2 litres : polyurie (avec des médicaments diurétiques par exemple),
• si elle diminue au-dessous de 500 ml : oligurie (lorsque la personne est déshydratée),
• une absence d'urine : anurie ; l'absence de sécrétion par le rein traduit l'arrêt du fonctionnement rénal (urgence vitale),
• une difficulté à uriner : dysurie.

• La couleur et la limpidité : 
•  pâles dans les polyuries (dilution des urines),
• foncées dans les oliguries (concentration des urines)
• rouges en présence de sang : hématurie,
• troubles en présence de précipitations ou pus (lors d'infection) : pyurie,
•  brun acajou en présence de pigments biliaires et d'ictère,
• certains médicaments ou aliments peuvent colorer les urines. 

• L'odeur :
• de pomme de reinette en présence d'acétone,
• ammoniacale et putride dans les infections urinaires.

• La miction :
• une gêne douloureuse au moment d'uriner : dysurie,
•  de nombreuses mictions : la pollakiurie, fréquente chez la femme enceinte,
•  la rétention d'urine : impossibilité d'uriner alors que la vessie est pleine, s'accompagne de douleurs (qui peuvent être soulagées par un sondage vésical).
• L'incontinence urinaire est une perte involontaire des urines ;
• Anurie : absence d'urine dans la vessie.