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Pédiatrie - Diarrhée

Definition


• La diarrhée aiguë est définie comme l'émission brutale, depuis moins de 7 jours, de selles

• trop fréquentes ( 3/j ou 6/j en cas d'allaitement maternel) ou trop liquides.

• Gastro-entérite aiguë = diminution de la consistance des selles et / ou une augmentation de la fréquence des

évacuations à 3 ou plus en 24 heures, avec ou sans fièvre ou vomissements

• Diarrhée aiguë - une durée de 7 jours ou moins.

• Diarrhée prolongée - de 8 à 13 jours

• Diarrhée chronique ou persistante - 14 jours ou plus



>La diarrhée aiguë liquidienne

• la plus fréquente

• d'origine virale.

• vomissements, fièvre

• Le principal risque = la déshydratation aiguë


>La diarrhée aiguë glairosanglante

• plus rare.

• d'origine bactérienne.

• très fébrile.

• Des douleurs abdominales + signes neurologiques –> parfois au 1er plan (shigelloses).

• Le principal risque = dissémination bactérienne systémique.


Causes

Les causes infectieuses :

• diarrhées virales (surtout);

– à rotavirus (âge 5 ans, épidémies automno-hivernales)

– à norovirus (tout âge, épidémies familiales en collectivité),

– à adénovirus ou à entérovirus;

• diarrhées bactériennes: salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, C. Difficile.



Autres causes plus rares :

• accélération du transit liée à une infection extradigestive (en particulier ORL, urinaire);

• diarrhées liées à une cause chirurgicale (appendicite aiguë, ... );

• diarrhées d'origine allergique (APLV);

• diarrhées sous antibiothérapie (association amoxicilline et acide clavulanique).


Physiopathologie

L’équilibre hydrique dépend de:

La sécrétion et de la réabsorption de liquides et d’électrolytes dans le tractus intestinal > le débit de liquide intestinal dépasse la capacité d'absorption du tractus gastro-intestinal > La diarrhée


• Les deux principaux mécanismes responsables

– (1) les dommages à la bordure en brosse de l’intestin > malabsorption du contenu intestinal>diarrhée osmotique,

– (2) la libération de toxines se liant à des récepteurs entérocytaires spécifiques > la libération d'ions de chlore dans la lumière intestinale > diarrhée sécrétoire.


Deshydratation aigue

• Le métabolisme hydro-électrolytique spécifique:

– Nourrisson: Masse corporelle – 70-80% H2O

– Enfant/adulte: Masse corporelle – 60% H2O

– Les besoins hydriques quotidiens = proportionnellement plus élevés que chez

l'enfant plus âgé (120-150 ml/kg/j).


Anamnèse

-Antécédents :

• personnels : épisodes antérieurs de diarrhée prolongés, interventions chirurgicales;

• familiaux : pathologies digestives

• terrain à risque de déshydratation ;

• régime alimentaire (lait artificiel ou maternel?);

• mode de garde, contage infectieux familial ou en collectivité, suspicion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC), voyage récent en zone endémique;

• vaccination contre le rotavirus, médicaments (amoxi + ac clavulanique).

• capacité à boire au domicile (sans vomissements consécutifs);

• administration correcte du SRO (dilution, volumes, fréquence)?

• réhydratation entreprise avec un autre liquide que le SRO


-Signes de sévérités

• nombre de selles - important + augmentation rapide du débit des selles;

• vomissements incoercibles,

• incapacité d'une réhydratation orale;

• fièvre élevée et mal tolérée (enfant pâle, plaintif, hypotonique, hyporéactif);

• troubles de conscience ou du tonus.

• signes de sepsis sévère : tachycardie, TRC 3 s, marbrures, extrémités froides, frissons;

• signes de déshydratation


-Facteurs de risques

Terrain de l'enfant:

• âge 3 mois, prématurité;

• mucoviscidose, APLV,

• résection colique sur maladie de Hirschsprung;

• Immunosuppression.

Capacité de surveillance de l'entourage :

• mauvaise compréhension et risque d'erreur dans la traitement

• difficultés de surveillance,

• accès restreint à un recours médical libéral ou hospitalier.


Symptomatologie :


1) Diarrhée liquidienne d'origine virale

• caractéristiques des selles :

- date et mode de début : brutal ou progressif

- aspect : liquidien ou glairosanglant,

- modalités : fréquence (nombre/j), abondance (traces, débordement hors

de la couche);

• signes d'accompagnement:

- fièvre,

- vomissements,

- anorexie, algies abdominales,

- éruption cutanée,

- convulsion.

Examen abdomino-pelvien rigoureux :

• ballonnement abdominal, défense abdominale, orifices herniaires;

• irritation du siège (liée à la macération dans la couche ou à des selles trop acides).

Examen complet - à la recherche d 'un foyer infectieuxextradigestif.


2) Diarrhée invasive d'origine bactérienne

• voyage récent en zone endémique;

• la symptomatologie évoque une TIAC.

• fièvre élevée

• selles glairosanglantes (une diarrhée glairosanglante n'atteste pas

obligatoirement de l'étiologie bactérienne) ± sepsis sévère;



Les examens complémentaires

Diarrhée aiguë liquidienne sans ou avec déshydratation modérée(< 5 %) > Aucun examen complémentaire n'est habituellement nécessaire.

• lonogramme sanguin (+glycemie), urée, créatinémie, les metabolismes 🡪 met habituellement en évidence :

– Hyper –Na-émie

– Hyper-protidémie

– Hypo-K-émie

– Acidose

– hyperglycémie

– insuffisance rénale fonctionnelle.

• bilan infectieux si fièvre élevée : CRP, hémocultures;

• examen virologique des selles : intérêt épidémiologique;

• coproculture si :

– diarrhée et état septique;

– retour de voyage récent en zone endémique,

– diarrhée glairosanglante,

– diarrhée dans l'entourage d'un patient atteint de shigellose

– âge moins de 3 mois,

– diarrhée en collectivité justifiant la recherche d'une origine bactérienne (TIAC);

– immunosuppression;

• parasitologie des selles si : retour de voyage en zone endémique;

• frottis sanguin goutte épaisse si : fièvre associée après retour d'une zone endémique pour le paludisme


Déshydratation aiguë

Est une perte d’eau et d’électrolytes importante et rapide, non compensé


>causes digestives :

– diarrhées virales (surtout);

– vomissements,

– 3e secteur (rare).


>Autres causes plus rares :

– pertes extradigestives accrues de sodium ou d'eau:

• diabète sucré,

• diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique),

• insuffisance surrénalienne;

– causes cutanées (perte d'eau) : coup de chaleur.

-Vomissements sans diarrhée avec hypovolémie et polyurie = diabète.



Signes clinique classiquement reliés :


• à une déshydratation extracellulaire :

– cernes périoculaires,

– fontanelle déprimée,

– pli cutané abdominal,

– hypovolémie


• à une déshydratation intracellulaire :

– soif,

– sécheresse des muqueuses


Le critère théorique le plus adapté est la perte de poids.

• cernes, sécheresse des muqueuses = perte de poids 5 % ;

• pli cutané persistant = perte de poids 10 % ;

• signes d'hypovolémie = déshydratation > 10 %


Signes d'hypovolémie et sévérité clinique

• Tahycardie (non expliquée par la fièvre);

• TRC allongé ( 3 s),

• extrémités froides (marbrures);

• pouls périphériques mal perçus,

• réduction de la diurèse;

• troubles de conscience (apathie, somnolence),

• hypotonie.



Situations pièges

La survenue d'un 3e secteur digestif peut être responsable d'une déshydratation avec

hypovolémie:

• sans perte de poids, avec un abdomen gonflé et gargouillant.


PEC

• Gazométrie (PaCO2, PaO2, saturation, pH)

• Ionogramme sanguin :

– Na, K, Cl ,

– Réserves alcalines = taux de bicarbonates.


pH : entre 7,38 et 7,42.

Bases : HCO3 entre 22 et 28 mmol/L

pCO2 = 35 et 45 mmHg


La conduite à tenir est selon le % estimé de perte de poids :

• 5 % : prise en charge ambulatoire;

• 5- 10 % : essai de SRO (en ambulatoire ou aux urgences) et réévaluation clinique;

• > 10 % (signes de gravité) : hospitalisation pour: remplissage vasculaire/réhydratation IV.


Quels enfants devraient être consultés a l’hospital pour l'évaluation médicale de la

diarrhée aiguë?

• Jeune âge (<6 mois ou pesant <8 kg)

• Antécédents de prématuritée, des maladies chroniques ou d’une autre maladie

concomitante

• Fièvre> 38 ° C pour les nourrissons de < 3 mois ou >39 ° C pour les enfants de 3 à 36 mois

• Sang visible dans les selles

• Vomissements persistants

• les parents raccontent des signes qui sont compatibles avec la déshydratation

• Changement d'état mental

• Réponse sous-optimale à la thérapie de réhydratation orale ou incapacité

d’administrer cette thérapie


Dans quels contextes la diarrhée peut-elle être une maladie potentiellement mortelle?

• invagination

• Gastro-entérite à Salmonella (néonatal ou patient immunodeprime)

• Syndrome hémolytique et urémique

• Maladie de Hirschsprung (avec mégacôlon toxique)

• Colite pseudomembraneuse (classiquement due à C. difficile)

• MICI (avec mégacôlon toxique)


Traitement

Réhydratation orale avec les SRO:

• apport d'électrolytes

• apport de sucres

• respect de l'osmolarité de la lumière intestinale (solutions à 250 mOsm/L);

• prévention ou traitement d'une acidose par supplémentation en bicarbonates ou citrates.


• Sel de rehydratation par voie orale

– NaCl: 2,6 g/l

– KCl: 1,5 g/l

– Citrate: 2,9 g/l

– Glucose: 13.5g/l



Les sodas, les jus de fruits ne sont pas adaptés à la réhydratation d'un nourrisson car ils sont:

• trop sucrés (environ 1 OO g/L de sucre),

• hyperosmolaires (entre 400 et 550 mmol/L) et

• Pauvres en électrolytes (Na = 1 mm/L, K = 0, 1 mmol/L).


L'eau pure est également contre-indiquée, responsable d'hyponatrémie.



Traitements médicamenteux

• efficacité modérée.

• doivent donc toujours être associés à un SRO.

• le racécadotril (Hydrasec) et le diosmectite (Smecta)

• le lopéramide: contre-indiqué avant l'âge de 2 ans.

• les antiémétiques ne sont pas recommandés dans une gastroentérite aiguë.

• les traitements antiseptiques intestinaux n'ont pas d'indication.


Antibiothérapie

• jeune âge: nouveau-né et nourrisson d'âge 3 mois;

• pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie;

• déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose, traitement par immunosuppresseurs ou corticothérapie prolongée

• diarrhée invasive (selles glairosanglantes et fièvre élevée) avec signes de sepsis sévère;

• diarrhée invasive au retour de voyage en pays étranger avec risque entérique;

• diarrhée avec shigelle dans l'entourage


Choix de l'antibiothérapie selon le germe.


Complications

diarrhée traînante due à l'importance des lésions villositaires

Complications sévères :

neurologiques :

• convulsions (parfois reliées à une réhydratation IV trop rapide),

• hématome sous-dural,

• thromboses veineuses cérébrales;

rénales :

  • insuffisance rénale fonctionnelle (cédant après la réhydratation),
  • nécrose corticale (secondaire au choc),
  • thromboses des veines rénales (exceptionnelles après 6 mois).



Mesures préventives


Mesures générales

• hygiène des mains (collectivités)

• restriction de fréquentation de la collectivité à la phase aiguë (pas d'éviction scolaire stricte);

• isolement en milieu hospitalier.


Mesures de protection individuelle

• vaccination contre le rotavirus


Prévention des épidémies nosocomiales dans les services hospitaliers.


CONCLUSIONS


• Le pourcentage de perte de poids corporel est la meilleure mesure de la déshydratation.

– Cependant, dans la plupart des cas, le poids avant la maladie n'est souvent pas disponible pour estimer le poids perdu pendant un épisode de diarrhée.

• La déshydratation reflète la gravité de la maladie.

• Chez les enfants hospitalisés, d'autres paramètres, tels que:

la détresse respiratoire,

les signes de choc,

l’incapacité à boire,

les signes neurologiques,

les anomalies électrolytiques ou

perte de poids corporel

peuvent également être utilisés comme marqueurs de gravité.


• Les meilleurs paramètres pour estimer le degré de déshydratation sont:

– le turgor diminuée,

– les yeux enfoncés,

– le TRC

– la sècheresse des muqueuses.

La fiabilité de ces signes peut être réduite chez lesenfants souffrant de malnutrition.


Dans la plupart des cas, les enfants avec un DA ne nécessitent aucun bilan diagnostique.

Dans les formes sévères et / ou en milieu hospitalier, des investigations peuvent être

indiquées dans aux cas individuels.

Les enfants présentant une DA non compliquée ne nécessitent pas d'investigation microbiologique de routine.


les investigations microbiologiques doivent être envisagées dans les circonstances suivantes:

– maladies chroniques sous-jacentes (ex: maladiesoncologiques, MICI, immunodéficience acquise)

– situation cliniques extrêmement sévères (ex: septicémie)

– diarrhée sanglante sévère et fièvre élevée

– Symptômes prolongés (> 7 jours)

– Lors d'épidémies (garderie d'enfants, école, hôpital)

– Histoire des voyages dans les zones à risque


Les solutés de réhydratation orale (SRO) sont le traitement de première intention de la DA


• En cas d’ échec de la réhydratation orale 🡪 l'administration de SRO par sonde nasogastrique ou par voie IV est efficace et doit être recommandée.

– La réhydratation IV doit être évitée autant que possible chez les enfants souffrant de malnutrition sévère (à cause des effets adverses)


• L'administration entérale de SRO est efficace pour réhydrater les enfants avec DA et elle est associée à moins d'effets secondaires que la réhydratation IV, en

particulier chez les enfants souffrant de malnutrition.


• Pour les nourrissons <6 mois on ne doit pas interrompre l'allaitement maternel ni introduire une formule de lait diluée ou modifiée. Lorsqu'il n'y a pas de possibilité d'allaiter, la dilution régulière du lait et l'utilisation systématique de la formule sans lactose ne sont généralement pas nécessaires.


• La re-alimentation doit être rapidement commencé dans l’evolution d’une DA.

– L’alimentation orale doit être réintroduite au plus tard 4 à 6 heures après le début de la réhydratation.


• La formule sans lactose n'est généralement pas nécessaire dans les épisodes de DA.

– Cependant, un régime pauvre en lactose peut être envisagé chez les enfants hospitalisés et chez les enfants souffrant de diarrhée prolongée (> 7 jours).

– La formule sans lactose doit être recommandée chez les enfants souffrant de diarrhée chronique (> 14 jours).


• l'administration de probiotiques et / ou de médicaments peut être envisagée lorsqu'il existe des preuves solides d'efficacité pour réduire l'intensité et la durée des symptômes. Pour maximiser l'efficacité, le traitement doit être administré au début de la maladie.

– Cependant, l'administration de tout produit ne doit pas remplacer lathérapie de réhydratation orale et doit toujours être utilisée en complément d'un traitement par SRO.


• Les probiotiques sont efficaces pour réduire la durée et l'intensité des symptômes de DA.

– certaines souches probiotiques (y compris Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii et L. reuteri DSM 17938) peuvent être envisagées chez les

enfants avec DA, en complément du SRO.


Le lopéramide et d'autres médicaments anti-motilité ne sont pas recommandés dans le traitement de la DA

Le metoclopramide a des effets secondaires importants et n'est donc pas recommandé pour les enfants avec de vomissements dus à une gastro-entérite aiguë.

L'efficacité de la dompéridone n'est pas demontré par des essais cliniques randomisés

L'ondansétron administré par voie orale ou i.v. est efficace pour réduire les vomissements. Cependant, l'utilisation de l'ondansétron a été associée à

un allongement de l'intervalle QT et à des arythmies cardiaques graves et le médicament porte une étiquette d'avertissement de la FDA et de l'EMA qui devrait être

prise en consideration.


L'utilisation systématique d'antibiotiques n'est pas recommandée pour le traitement de la DA

L'utilisation d'antibiotiques doit être commencée immediate et peut être

envisagée dans des situations spécifiques, notamment:

• nourrissons de moins de 3 mois

• des maladies chroniques sous-jacentes (y compris l'anémie falciforme)

• immunodéficience ou pour ceux qui sont à risque de développer une dissémination sévère ou extra-intestinale

• Mis en evidence d'agents pathogènes spécifiques tels que Shigella, E. coli entérotoxinogène (mais pas la toxine de type Shiga ), V. cholerae, Yersinia enterocolitica et Entamoeba histolytica.

• La colite à Campylobacter peut être traitée avec des antibiotiques, mais le traitement n'est efficace que si administré dans les deux premiers jours suivant l'apparition des symptômes.


Pédiatrie - Diarrhée

Definition


• La diarrhée aiguë est définie comme l'émission brutale, depuis moins de 7 jours, de selles

• trop fréquentes ( 3/j ou 6/j en cas d'allaitement maternel) ou trop liquides.

• Gastro-entérite aiguë = diminution de la consistance des selles et / ou une augmentation de la fréquence des

évacuations à 3 ou plus en 24 heures, avec ou sans fièvre ou vomissements

• Diarrhée aiguë - une durée de 7 jours ou moins.

• Diarrhée prolongée - de 8 à 13 jours

• Diarrhée chronique ou persistante - 14 jours ou plus



>La diarrhée aiguë liquidienne

• la plus fréquente

• d'origine virale.

• vomissements, fièvre

• Le principal risque = la déshydratation aiguë


>La diarrhée aiguë glairosanglante

• plus rare.

• d'origine bactérienne.

• très fébrile.

• Des douleurs abdominales + signes neurologiques –> parfois au 1er plan (shigelloses).

• Le principal risque = dissémination bactérienne systémique.


Causes

Les causes infectieuses :

• diarrhées virales (surtout);

– à rotavirus (âge 5 ans, épidémies automno-hivernales)

– à norovirus (tout âge, épidémies familiales en collectivité),

– à adénovirus ou à entérovirus;

• diarrhées bactériennes: salmonelles, shigelles, Campylobacter jejuni, C. Difficile.



Autres causes plus rares :

• accélération du transit liée à une infection extradigestive (en particulier ORL, urinaire);

• diarrhées liées à une cause chirurgicale (appendicite aiguë, ... );

• diarrhées d'origine allergique (APLV);

• diarrhées sous antibiothérapie (association amoxicilline et acide clavulanique).


Physiopathologie

L’équilibre hydrique dépend de:

La sécrétion et de la réabsorption de liquides et d’électrolytes dans le tractus intestinal > le débit de liquide intestinal dépasse la capacité d'absorption du tractus gastro-intestinal > La diarrhée


• Les deux principaux mécanismes responsables

– (1) les dommages à la bordure en brosse de l’intestin > malabsorption du contenu intestinal>diarrhée osmotique,

– (2) la libération de toxines se liant à des récepteurs entérocytaires spécifiques > la libération d'ions de chlore dans la lumière intestinale > diarrhée sécrétoire.


Deshydratation aigue

• Le métabolisme hydro-électrolytique spécifique:

– Nourrisson: Masse corporelle – 70-80% H2O

– Enfant/adulte: Masse corporelle – 60% H2O

– Les besoins hydriques quotidiens = proportionnellement plus élevés que chez

l'enfant plus âgé (120-150 ml/kg/j).


Anamnèse

-Antécédents :

• personnels : épisodes antérieurs de diarrhée prolongés, interventions chirurgicales;

• familiaux : pathologies digestives

• terrain à risque de déshydratation ;

• régime alimentaire (lait artificiel ou maternel?);

• mode de garde, contage infectieux familial ou en collectivité, suspicion de toxi-infection alimentaire collective (TIAC), voyage récent en zone endémique;

• vaccination contre le rotavirus, médicaments (amoxi + ac clavulanique).

• capacité à boire au domicile (sans vomissements consécutifs);

• administration correcte du SRO (dilution, volumes, fréquence)?

• réhydratation entreprise avec un autre liquide que le SRO


-Signes de sévérités

• nombre de selles - important + augmentation rapide du débit des selles;

• vomissements incoercibles,

• incapacité d'une réhydratation orale;

• fièvre élevée et mal tolérée (enfant pâle, plaintif, hypotonique, hyporéactif);

• troubles de conscience ou du tonus.

• signes de sepsis sévère : tachycardie, TRC 3 s, marbrures, extrémités froides, frissons;

• signes de déshydratation


-Facteurs de risques

Terrain de l'enfant:

• âge 3 mois, prématurité;

• mucoviscidose, APLV,

• résection colique sur maladie de Hirschsprung;

• Immunosuppression.

Capacité de surveillance de l'entourage :

• mauvaise compréhension et risque d'erreur dans la traitement

• difficultés de surveillance,

• accès restreint à un recours médical libéral ou hospitalier.


Symptomatologie :


1) Diarrhée liquidienne d'origine virale

• caractéristiques des selles :

- date et mode de début : brutal ou progressif

- aspect : liquidien ou glairosanglant,

- modalités : fréquence (nombre/j), abondance (traces, débordement hors

de la couche);

• signes d'accompagnement:

- fièvre,

- vomissements,

- anorexie, algies abdominales,

- éruption cutanée,

- convulsion.

Examen abdomino-pelvien rigoureux :

• ballonnement abdominal, défense abdominale, orifices herniaires;

• irritation du siège (liée à la macération dans la couche ou à des selles trop acides).

Examen complet - à la recherche d 'un foyer infectieuxextradigestif.


2) Diarrhée invasive d'origine bactérienne

• voyage récent en zone endémique;

• la symptomatologie évoque une TIAC.

• fièvre élevée

• selles glairosanglantes (une diarrhée glairosanglante n'atteste pas

obligatoirement de l'étiologie bactérienne) ± sepsis sévère;



Les examens complémentaires

Diarrhée aiguë liquidienne sans ou avec déshydratation modérée(< 5 %) > Aucun examen complémentaire n'est habituellement nécessaire.

• lonogramme sanguin (+glycemie), urée, créatinémie, les metabolismes 🡪 met habituellement en évidence :

– Hyper –Na-émie

– Hyper-protidémie

– Hypo-K-émie

– Acidose

– hyperglycémie

– insuffisance rénale fonctionnelle.

• bilan infectieux si fièvre élevée : CRP, hémocultures;

• examen virologique des selles : intérêt épidémiologique;

• coproculture si :

– diarrhée et état septique;

– retour de voyage récent en zone endémique,

– diarrhée glairosanglante,

– diarrhée dans l'entourage d'un patient atteint de shigellose

– âge moins de 3 mois,

– diarrhée en collectivité justifiant la recherche d'une origine bactérienne (TIAC);

– immunosuppression;

• parasitologie des selles si : retour de voyage en zone endémique;

• frottis sanguin goutte épaisse si : fièvre associée après retour d'une zone endémique pour le paludisme


Déshydratation aiguë

Est une perte d’eau et d’électrolytes importante et rapide, non compensé


>causes digestives :

– diarrhées virales (surtout);

– vomissements,

– 3e secteur (rare).


>Autres causes plus rares :

– pertes extradigestives accrues de sodium ou d'eau:

• diabète sucré,

• diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique),

• insuffisance surrénalienne;

– causes cutanées (perte d'eau) : coup de chaleur.

-Vomissements sans diarrhée avec hypovolémie et polyurie = diabète.



Signes clinique classiquement reliés :


• à une déshydratation extracellulaire :

– cernes périoculaires,

– fontanelle déprimée,

– pli cutané abdominal,

– hypovolémie


• à une déshydratation intracellulaire :

– soif,

– sécheresse des muqueuses


Le critère théorique le plus adapté est la perte de poids.

• cernes, sécheresse des muqueuses = perte de poids 5 % ;

• pli cutané persistant = perte de poids 10 % ;

• signes d'hypovolémie = déshydratation > 10 %


Signes d'hypovolémie et sévérité clinique

• Tahycardie (non expliquée par la fièvre);

• TRC allongé ( 3 s),

• extrémités froides (marbrures);

• pouls périphériques mal perçus,

• réduction de la diurèse;

• troubles de conscience (apathie, somnolence),

• hypotonie.



Situations pièges

La survenue d'un 3e secteur digestif peut être responsable d'une déshydratation avec

hypovolémie:

• sans perte de poids, avec un abdomen gonflé et gargouillant.


PEC

• Gazométrie (PaCO2, PaO2, saturation, pH)

• Ionogramme sanguin :

– Na, K, Cl ,

– Réserves alcalines = taux de bicarbonates.


pH : entre 7,38 et 7,42.

Bases : HCO3 entre 22 et 28 mmol/L

pCO2 = 35 et 45 mmHg


La conduite à tenir est selon le % estimé de perte de poids :

• 5 % : prise en charge ambulatoire;

• 5- 10 % : essai de SRO (en ambulatoire ou aux urgences) et réévaluation clinique;

• > 10 % (signes de gravité) : hospitalisation pour: remplissage vasculaire/réhydratation IV.


Quels enfants devraient être consultés a l’hospital pour l'évaluation médicale de la

diarrhée aiguë?

• Jeune âge (<6 mois ou pesant <8 kg)

• Antécédents de prématuritée, des maladies chroniques ou d’une autre maladie

concomitante

• Fièvre> 38 ° C pour les nourrissons de < 3 mois ou >39 ° C pour les enfants de 3 à 36 mois

• Sang visible dans les selles

• Vomissements persistants

• les parents raccontent des signes qui sont compatibles avec la déshydratation

• Changement d'état mental

• Réponse sous-optimale à la thérapie de réhydratation orale ou incapacité

d’administrer cette thérapie


Dans quels contextes la diarrhée peut-elle être une maladie potentiellement mortelle?

• invagination

• Gastro-entérite à Salmonella (néonatal ou patient immunodeprime)

• Syndrome hémolytique et urémique

• Maladie de Hirschsprung (avec mégacôlon toxique)

• Colite pseudomembraneuse (classiquement due à C. difficile)

• MICI (avec mégacôlon toxique)


Traitement

Réhydratation orale avec les SRO:

• apport d'électrolytes

• apport de sucres

• respect de l'osmolarité de la lumière intestinale (solutions à 250 mOsm/L);

• prévention ou traitement d'une acidose par supplémentation en bicarbonates ou citrates.


• Sel de rehydratation par voie orale

– NaCl: 2,6 g/l

– KCl: 1,5 g/l

– Citrate: 2,9 g/l

– Glucose: 13.5g/l



Les sodas, les jus de fruits ne sont pas adaptés à la réhydratation d'un nourrisson car ils sont:

• trop sucrés (environ 1 OO g/L de sucre),

• hyperosmolaires (entre 400 et 550 mmol/L) et

• Pauvres en électrolytes (Na = 1 mm/L, K = 0, 1 mmol/L).


L'eau pure est également contre-indiquée, responsable d'hyponatrémie.



Traitements médicamenteux

• efficacité modérée.

• doivent donc toujours être associés à un SRO.

• le racécadotril (Hydrasec) et le diosmectite (Smecta)

• le lopéramide: contre-indiqué avant l'âge de 2 ans.

• les antiémétiques ne sont pas recommandés dans une gastroentérite aiguë.

• les traitements antiseptiques intestinaux n'ont pas d'indication.


Antibiothérapie

• jeune âge: nouveau-né et nourrisson d'âge 3 mois;

• pathologie digestive sévère : MICI, achlorhydrie;

• déficit immunitaire : asplénie, drépanocytose, traitement par immunosuppresseurs ou corticothérapie prolongée

• diarrhée invasive (selles glairosanglantes et fièvre élevée) avec signes de sepsis sévère;

• diarrhée invasive au retour de voyage en pays étranger avec risque entérique;

• diarrhée avec shigelle dans l'entourage


Choix de l'antibiothérapie selon le germe.


Complications

diarrhée traînante due à l'importance des lésions villositaires

Complications sévères :

neurologiques :

• convulsions (parfois reliées à une réhydratation IV trop rapide),

• hématome sous-dural,

• thromboses veineuses cérébrales;

rénales :

  • insuffisance rénale fonctionnelle (cédant après la réhydratation),
  • nécrose corticale (secondaire au choc),
  • thromboses des veines rénales (exceptionnelles après 6 mois).



Mesures préventives


Mesures générales

• hygiène des mains (collectivités)

• restriction de fréquentation de la collectivité à la phase aiguë (pas d'éviction scolaire stricte);

• isolement en milieu hospitalier.


Mesures de protection individuelle

• vaccination contre le rotavirus


Prévention des épidémies nosocomiales dans les services hospitaliers.


CONCLUSIONS


• Le pourcentage de perte de poids corporel est la meilleure mesure de la déshydratation.

– Cependant, dans la plupart des cas, le poids avant la maladie n'est souvent pas disponible pour estimer le poids perdu pendant un épisode de diarrhée.

• La déshydratation reflète la gravité de la maladie.

• Chez les enfants hospitalisés, d'autres paramètres, tels que:

la détresse respiratoire,

les signes de choc,

l’incapacité à boire,

les signes neurologiques,

les anomalies électrolytiques ou

perte de poids corporel

peuvent également être utilisés comme marqueurs de gravité.


• Les meilleurs paramètres pour estimer le degré de déshydratation sont:

– le turgor diminuée,

– les yeux enfoncés,

– le TRC

– la sècheresse des muqueuses.

La fiabilité de ces signes peut être réduite chez lesenfants souffrant de malnutrition.


Dans la plupart des cas, les enfants avec un DA ne nécessitent aucun bilan diagnostique.

Dans les formes sévères et / ou en milieu hospitalier, des investigations peuvent être

indiquées dans aux cas individuels.

Les enfants présentant une DA non compliquée ne nécessitent pas d'investigation microbiologique de routine.


les investigations microbiologiques doivent être envisagées dans les circonstances suivantes:

– maladies chroniques sous-jacentes (ex: maladiesoncologiques, MICI, immunodéficience acquise)

– situation cliniques extrêmement sévères (ex: septicémie)

– diarrhée sanglante sévère et fièvre élevée

– Symptômes prolongés (> 7 jours)

– Lors d'épidémies (garderie d'enfants, école, hôpital)

– Histoire des voyages dans les zones à risque


Les solutés de réhydratation orale (SRO) sont le traitement de première intention de la DA


• En cas d’ échec de la réhydratation orale 🡪 l'administration de SRO par sonde nasogastrique ou par voie IV est efficace et doit être recommandée.

– La réhydratation IV doit être évitée autant que possible chez les enfants souffrant de malnutrition sévère (à cause des effets adverses)


• L'administration entérale de SRO est efficace pour réhydrater les enfants avec DA et elle est associée à moins d'effets secondaires que la réhydratation IV, en

particulier chez les enfants souffrant de malnutrition.


• Pour les nourrissons <6 mois on ne doit pas interrompre l'allaitement maternel ni introduire une formule de lait diluée ou modifiée. Lorsqu'il n'y a pas de possibilité d'allaiter, la dilution régulière du lait et l'utilisation systématique de la formule sans lactose ne sont généralement pas nécessaires.


• La re-alimentation doit être rapidement commencé dans l’evolution d’une DA.

– L’alimentation orale doit être réintroduite au plus tard 4 à 6 heures après le début de la réhydratation.


• La formule sans lactose n'est généralement pas nécessaire dans les épisodes de DA.

– Cependant, un régime pauvre en lactose peut être envisagé chez les enfants hospitalisés et chez les enfants souffrant de diarrhée prolongée (> 7 jours).

– La formule sans lactose doit être recommandée chez les enfants souffrant de diarrhée chronique (> 14 jours).


• l'administration de probiotiques et / ou de médicaments peut être envisagée lorsqu'il existe des preuves solides d'efficacité pour réduire l'intensité et la durée des symptômes. Pour maximiser l'efficacité, le traitement doit être administré au début de la maladie.

– Cependant, l'administration de tout produit ne doit pas remplacer lathérapie de réhydratation orale et doit toujours être utilisée en complément d'un traitement par SRO.


• Les probiotiques sont efficaces pour réduire la durée et l'intensité des symptômes de DA.

– certaines souches probiotiques (y compris Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii et L. reuteri DSM 17938) peuvent être envisagées chez les

enfants avec DA, en complément du SRO.


Le lopéramide et d'autres médicaments anti-motilité ne sont pas recommandés dans le traitement de la DA

Le metoclopramide a des effets secondaires importants et n'est donc pas recommandé pour les enfants avec de vomissements dus à une gastro-entérite aiguë.

L'efficacité de la dompéridone n'est pas demontré par des essais cliniques randomisés

L'ondansétron administré par voie orale ou i.v. est efficace pour réduire les vomissements. Cependant, l'utilisation de l'ondansétron a été associée à

un allongement de l'intervalle QT et à des arythmies cardiaques graves et le médicament porte une étiquette d'avertissement de la FDA et de l'EMA qui devrait être

prise en consideration.


L'utilisation systématique d'antibiotiques n'est pas recommandée pour le traitement de la DA

L'utilisation d'antibiotiques doit être commencée immediate et peut être

envisagée dans des situations spécifiques, notamment:

• nourrissons de moins de 3 mois

• des maladies chroniques sous-jacentes (y compris l'anémie falciforme)

• immunodéficience ou pour ceux qui sont à risque de développer une dissémination sévère ou extra-intestinale

• Mis en evidence d'agents pathogènes spécifiques tels que Shigella, E. coli entérotoxinogène (mais pas la toxine de type Shiga ), V. cholerae, Yersinia enterocolitica et Entamoeba histolytica.

• La colite à Campylobacter peut être traitée avec des antibiotiques, mais le traitement n'est efficace que si administré dans les deux premiers jours suivant l'apparition des symptômes.

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