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Approche des vomissements

A retenir :

Etape 1 : Distinction avec régurgitations (CN !) ou toux (CT)

Etape 2 : Maitriser le différentiel

Etape 3 : Privilégier des hypothèses

  • Epidémiologie
  • Anamnèse
  • Examen clinique

Etape 4 : Quand et comment faut-il explorer ?

Etape 5 : Quand faut-il hospitaliser ? 

Définition

Vomissement
Expulsion active du contenu alimentaire de l'estomac/duodénum • 3 phases: nausée, efforts expulsifs et expulsion des aliments • Fermeture des voies respiratoires

Etape 1 : Distinction avec régurgitations (CN !) ou toux (CT)

Etape 2 : Maitriser le différentiel 

Vomissements aigus
<7j,Digestif & Extra-digestif
Vomissements chroniques
>7j Digestif & Extra-digestif Ne répond pas à un traitement symptomatique

Vomissements aigus:



Vomissements chroniques:


Etape 3 : Privilégier des hypothèses 

Anamnèse et commémoratifs:

Age

  • Vomissements aigus …

Très jeune <> virus, CE, invagination

Jeune adulte <> CE, Addison, IRA, leptospirose, indiscrétion alimentaire, cholangite

Adulte moyen à âgé <> cholangite, pancréatite, insuffisance rénale aigue, tumeur

  • Vomissements chroniques …

Très jeune <> CE/invagination chronique, intolérance/allergie alimentaire, SPS, PIF

Jeune adulte <> CE chronique, Addison, intolérance/allergie alimentaire, MICI

Adulte moyen à âgé : hyperthyroïdie, tumeur, cholangite/pancréatite chroniques, MRC  


Race

  • Pancréatite aigue
  • Tumeur gastrique
  • CE
  • SORB
  • Troubles de tolérance alimentaire
  • Addison
  • Hépatite chronique/cuprique
  • PIF, lymphome, MICI, fibroplasie sclérosante éosinophilique


Vomissements aigus

  • Vaccinations, vermifuge, traitement en cours (AINS), dernières chaleurs
  • Changements alimentaires récents, possibilité d’indiscrétion, toxiques, CE
  • Changement d’état général/appétit, hématémèse, diarrhée, méléna
  • Position antalgique

Vomissements chroniques

  • Idem
  • Prise de boisson, courbe de poids  


Fréquence <> identifier sévérité


Contenu

  • Bol alimentaire non digéré 8h après le repas

retard de vidange (obstruction ou dysmotilité)

  • Odeur/aspect fécaloïde : obstruction intestinale distale (ex: jéjuno-iléale)
  • Très rapidement après l’ingestion : « gloutonnerie », intolérance

A retenir :

Examen clinique:

1) Etat général : vigilance, hydratation, note d’état corporel

2) Examen cavité orale:🧐 Couleur des muqueuses, ulcères buccaux, halithose, corps étrangers linéaires

3) Fièvre / Hypothermie

4) Bradycardie hyperkaliémie, hypertonie vagale / Tachycardie Douleur, hypotension

5) Palpation abdominale : Distension, signe du flot, effet de masse, douleur (pancréatite, péritonite, ulcération, CE) Globe vésical

6) Toucher rectal CN Prostatomégalie Hématochézie, méléna

6) Palpation thyroïde CT > 8 ans  

Etape 4 : Quand et comment faut-il explorer ?

Vomissements aigus:


Traitement SYMPTOMATIQUE:

1.Alimentation

  • Diète 24h (CT?)
  • CN : aliment hyperdigestible +/- pauvre en graisses (industriel/ ménager)
  • Poulet/dinde cuit & riz (1:3)
  • Petites quantités 3-5 repas par jour
  • Ration habituelle ré-introduite progressive

2.Antiémétiques

  • Antagonistes NK1
  • Antagonistes D2 (probablement moins efficaces chez le chat)
  • Antagonistes 5-HT3

3.Antiacides

4.Protecteurs

Vomissements chroniques:

Quand partir sur un changement alimentaire avant d’explorer ?

CN jeunes adultes ou moyens

CT < 8 ans

  • Conservation état général et appétit
  • Poids stable et normal
  • Examen clinique normal
  • Signes cutanés ?


1) Orientation et recherche complications

  • Bilan biochimique, ionogramme, an alyse d'urine
  • Hématologie
  • Protéines de l'inflammation
  • Enzymologie pancréatique

Hypo/Hyperglycémie

Azotémie

Elévation des enzymes hépatiques

Hyperbilirubinémie

Hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie

Hyponatrémie, Hyperkaliémie

Glycosurie, Bilirubinurie, Cétonurie

Eosinophilie, Neutropénie, Neutrophilie

Anémie, Thrombopénie 


Enzymologie pancréatique:

o Spec cPL

o Spec fPL


o Méthode DGGR

Corrélation avec cPLI (CN) : 70-80%

Corrélation avec fPLI (CT) : 60-75% 


  •  ECG
  • Mesure de la PA
  • Lactates 


2) Imagerie médicale

  • Anomalies physiques : ictère, gène/masse/anses anormales…
  • Anomalies sanguines
  • Essai thérapeutique sans effet
  • Radiographie: Iléus mécanique, organomégalie, effet de masse
  • Échographie: annexes digestives, TD, reins, surrénales, rate, tractus génital
  • Scanner
  • ELISA – PCR selles pour parvovirus
  • Dosage fPLI, cPLI
  • Cytoponction échoguidée : masse, NL, bile…
  • Frottis vaginal
  • Dosage T4, fructosamines
  • Cortisol basal – Test de stimulation à l’ACTH
  • Uroculture
  • Sérologie Leptospirose
  • Endoscopie digestive: vomissements aigus (visualisation lésion gastrique ou CE, doute échographie sur l'estomac)/ vomissements chroniques (CT: distinction MICI <>lymphome, lésion gastrique(avérée ou douteuse), exclusion causes extra-digestives + échec des essais alimentaires)


Étape 5 : Quand faut-il hospitaliser ? 


1) Prise en charge spécifique

2) Traitement symptomatique et analgésie

3) Prise en charge des complications

  • Déshydratation

5% discrète perte de l’élasticité cutanée

6-7% léthargie, pli de peau persistant, muqueuses collantes 8% léthargie/pli de peau persistant ++, muqueuses sèches enophtalmie, cornée moins brillante

10-12% idem + choc hypovolémique (<> tachycardie, pouls faible, muqueuses pâles, hypoT°)

>15% Décès

  • Hypokaliémie
  • Acidose métabolique
  • Alcalose métabolique
  • Anorexie prolongée



Approche des vomissements

A retenir :

Etape 1 : Distinction avec régurgitations (CN !) ou toux (CT)

Etape 2 : Maitriser le différentiel

Etape 3 : Privilégier des hypothèses

  • Epidémiologie
  • Anamnèse
  • Examen clinique

Etape 4 : Quand et comment faut-il explorer ?

Etape 5 : Quand faut-il hospitaliser ? 

Définition

Vomissement
Expulsion active du contenu alimentaire de l'estomac/duodénum • 3 phases: nausée, efforts expulsifs et expulsion des aliments • Fermeture des voies respiratoires

Etape 1 : Distinction avec régurgitations (CN !) ou toux (CT)

Etape 2 : Maitriser le différentiel 

Vomissements aigus
<7j,Digestif & Extra-digestif
Vomissements chroniques
>7j Digestif & Extra-digestif Ne répond pas à un traitement symptomatique

Vomissements aigus:



Vomissements chroniques:


Etape 3 : Privilégier des hypothèses 

Anamnèse et commémoratifs:

Age

  • Vomissements aigus …

Très jeune <> virus, CE, invagination

Jeune adulte <> CE, Addison, IRA, leptospirose, indiscrétion alimentaire, cholangite

Adulte moyen à âgé <> cholangite, pancréatite, insuffisance rénale aigue, tumeur

  • Vomissements chroniques …

Très jeune <> CE/invagination chronique, intolérance/allergie alimentaire, SPS, PIF

Jeune adulte <> CE chronique, Addison, intolérance/allergie alimentaire, MICI

Adulte moyen à âgé : hyperthyroïdie, tumeur, cholangite/pancréatite chroniques, MRC  


Race

  • Pancréatite aigue
  • Tumeur gastrique
  • CE
  • SORB
  • Troubles de tolérance alimentaire
  • Addison
  • Hépatite chronique/cuprique
  • PIF, lymphome, MICI, fibroplasie sclérosante éosinophilique


Vomissements aigus

  • Vaccinations, vermifuge, traitement en cours (AINS), dernières chaleurs
  • Changements alimentaires récents, possibilité d’indiscrétion, toxiques, CE
  • Changement d’état général/appétit, hématémèse, diarrhée, méléna
  • Position antalgique

Vomissements chroniques

  • Idem
  • Prise de boisson, courbe de poids  


Fréquence <> identifier sévérité


Contenu

  • Bol alimentaire non digéré 8h après le repas

retard de vidange (obstruction ou dysmotilité)

  • Odeur/aspect fécaloïde : obstruction intestinale distale (ex: jéjuno-iléale)
  • Très rapidement après l’ingestion : « gloutonnerie », intolérance

A retenir :

Examen clinique:

1) Etat général : vigilance, hydratation, note d’état corporel

2) Examen cavité orale:🧐 Couleur des muqueuses, ulcères buccaux, halithose, corps étrangers linéaires

3) Fièvre / Hypothermie

4) Bradycardie hyperkaliémie, hypertonie vagale / Tachycardie Douleur, hypotension

5) Palpation abdominale : Distension, signe du flot, effet de masse, douleur (pancréatite, péritonite, ulcération, CE) Globe vésical

6) Toucher rectal CN Prostatomégalie Hématochézie, méléna

6) Palpation thyroïde CT > 8 ans  

Etape 4 : Quand et comment faut-il explorer ?

Vomissements aigus:


Traitement SYMPTOMATIQUE:

1.Alimentation

  • Diète 24h (CT?)
  • CN : aliment hyperdigestible +/- pauvre en graisses (industriel/ ménager)
  • Poulet/dinde cuit & riz (1:3)
  • Petites quantités 3-5 repas par jour
  • Ration habituelle ré-introduite progressive

2.Antiémétiques

  • Antagonistes NK1
  • Antagonistes D2 (probablement moins efficaces chez le chat)
  • Antagonistes 5-HT3

3.Antiacides

4.Protecteurs

Vomissements chroniques:

Quand partir sur un changement alimentaire avant d’explorer ?

CN jeunes adultes ou moyens

CT < 8 ans

  • Conservation état général et appétit
  • Poids stable et normal
  • Examen clinique normal
  • Signes cutanés ?


1) Orientation et recherche complications

  • Bilan biochimique, ionogramme, an alyse d'urine
  • Hématologie
  • Protéines de l'inflammation
  • Enzymologie pancréatique

Hypo/Hyperglycémie

Azotémie

Elévation des enzymes hépatiques

Hyperbilirubinémie

Hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie

Hyponatrémie, Hyperkaliémie

Glycosurie, Bilirubinurie, Cétonurie

Eosinophilie, Neutropénie, Neutrophilie

Anémie, Thrombopénie 


Enzymologie pancréatique:

o Spec cPL

o Spec fPL


o Méthode DGGR

Corrélation avec cPLI (CN) : 70-80%

Corrélation avec fPLI (CT) : 60-75% 


  •  ECG
  • Mesure de la PA
  • Lactates 


2) Imagerie médicale

  • Anomalies physiques : ictère, gène/masse/anses anormales…
  • Anomalies sanguines
  • Essai thérapeutique sans effet
  • Radiographie: Iléus mécanique, organomégalie, effet de masse
  • Échographie: annexes digestives, TD, reins, surrénales, rate, tractus génital
  • Scanner
  • ELISA – PCR selles pour parvovirus
  • Dosage fPLI, cPLI
  • Cytoponction échoguidée : masse, NL, bile…
  • Frottis vaginal
  • Dosage T4, fructosamines
  • Cortisol basal – Test de stimulation à l’ACTH
  • Uroculture
  • Sérologie Leptospirose
  • Endoscopie digestive: vomissements aigus (visualisation lésion gastrique ou CE, doute échographie sur l'estomac)/ vomissements chroniques (CT: distinction MICI <>lymphome, lésion gastrique(avérée ou douteuse), exclusion causes extra-digestives + échec des essais alimentaires)


Étape 5 : Quand faut-il hospitaliser ? 


1) Prise en charge spécifique

2) Traitement symptomatique et analgésie

3) Prise en charge des complications

  • Déshydratation

5% discrète perte de l’élasticité cutanée

6-7% léthargie, pli de peau persistant, muqueuses collantes 8% léthargie/pli de peau persistant ++, muqueuses sèches enophtalmie, cornée moins brillante

10-12% idem + choc hypovolémique (<> tachycardie, pouls faible, muqueuses pâles, hypoT°)

>15% Décès

  • Hypokaliémie
  • Acidose métabolique
  • Alcalose métabolique
  • Anorexie prolongée


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