Connaître la définition de la boiterie de l'enfant OIC-054-01-A
La boiterie est définition par une asymétrie de la marche d'apparition récente.
Boiterie fébrile : toujours rechercher une infection ostéoarticulaire OIC-054-02-A
Une boiterie fébrile de l'enfant est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire, c'est une urgence diagnostique et thérapeutique qui nécessite un bilan hospitalier
Interrogatoire
- l'âge et la présence ou non d'une fièvre sont les 2 éléments pivots
- L'âge trie les hypothèses : Un enfant de 3 ans qui boite avec de la fièvre fait suspecter un rhume de hanche (bénin) ou une arthrite. À 13 ans, une boiterie sans fièvre évoque une épiphysiolyse (glissement de la tête du fémur) qui nécessite une chirurgie immédiate.
- antécédents (notamment drépanocytose, prématurité, anomalies neurodéveloppement)
1. La drépanocytose : risque de nécrose et d'infection osseuse
La drépanocytose modifie la forme des globules rouges, ce qui obstrue les petits vaisseaux sanguins. Face à une boiterie, ce terrain fait suspecter deux urgences :
- La crise vaso-occlusive ou infarctus osseux : L'arrêt de la circulation sanguine dans l'os provoque une crise douloureuse aiguë et insomniante.
- La nécrose aseptique de la tête fémurale : Le manque d'oxygène prolongé détruit définitivement l'articulation de la hanche.
- L'ostéomyélite à Salmonelles : Les enfants drépanocytaires ont une vulnérabilité extrême à cette bactérie précise, qui infecte gravement l'os.
2. La prématurité : risque de cause neurologique cachée
Un enfant né prématurément présente un risque plus élevé de complications cérébrales durant les premières semaines de sa vie.
- La paralysie cérébrale (IOP) : C'est la cause principale. Elle entraîne une raideur musculaire (spasticité) des membres inférieurs.
- Le piège clinique : Cette raideur perturbe la marche. La boiterie peut n'apparaître ou ne sauter aux yeux qu'au moment où l'enfant grandit et acquiert une marche plus complexe.
3. Les anomalies du neurodéveloppement : retard de diagnostic et troubles moteurs
- Déficit de communication : Un enfant présentant un trouble du neurodéveloppement (comme un trouble du spectre de l'autisme ou une déficience intellectuelle) peut ne pas réussir à exprimer sa douleur par des mots. La boiterie ou le refus de marcher est alors sa seule manière de manifester sa souffrance (fracture, infection).
- Troubles de la marche intrinsèques : Ces anomalies s'accompagnent parfois de défauts de coordination ou d'hypotonie musculaire constitutionnelle, qui modifient la démarche sans qu'il y ait de traumatisme.
- circonstances de survenue : traumatisme (lésion directe, porte d'entrée d'une IOA, corps étranger), post-infectieux
- signes d'accompagnement: fièvre, céphalées ou déficit neurologique (attention AVC, rare chez l'enfant), douleur (attention douleur persistante insomniante et tumeur maligne, cf item cancer de l'enfant)
- retentissement fonctionnel: déplacement limité ou impossible
- caractérisation : délai d'installation, continue ou intermittente, évolution avec le temps
Examen clinique
- caractériser la boiterie : boiterie d'équilibration versus boiterie d'esquive
- évaluer le retentissement : masse musculaire (atrophie = ancien), attitude vicieuse antalgique
- examen complet des membres inférieurs notamment chez le petit enfant car possibilité de douleur projetée (genou douloureux sur une pathologie de hanche) :
- recherche de point douloureux "exquis" : palpation des os diaphyses et métaphyses
- examen des articulations : hanche (abduction, rotation interne), genou (choc rotulien, limitation d'ampliation), chevilles (limitation d'ampliation)
- recherche de plaie (porte d'entrée), d'ecchymoses
- examen du rachis : refus tenue assise = attention spondylodiscite
- examen de l'abdomen : attention appendicite et psoitis avec boiterie antalgique
Un abcès ou une appendicite aiguë peut irriter le muscle psoas (situé juste derrière l'abdomen). L'inflammation de ce muscle bloque la flexion de la hanche et fait boiter l'enfant (psoïtis).- examen des téguments à la recherche de lésions sentinelles (cf maltraitance)
- ne pas oublier l'examen neurologique : spasticité (prématurité), déficit moteur (cause neurologique)
Connaître les examens complémentaires à réaliser devant une boiterie de l'enfant OIC-054-04-B
Examen d'imagerie :
Hiérarchisation des examens complémentaires : radiographie du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil, si normale, écho de hanche/genou +/- abdopelvienne.
- Radiographie standard face et profil centré sur la zone douloureuse (parfois difficile à identifiée chez le nourrisson) : signes indirects d'épanchement, apposition périostée ou séquestre (inconstant et tardif dans l'ostéomyélite, cliché normal le plus souvent);
Les clichés sont le plus souvent normaux en cas d'ostéomyélite aigue.
Les radiographies standard permettent surtout d’éliminer les diagnostics différentiels (fracture, tumeur).
- Echographie à la recherche d'un épanchement articulaire (sans valeur d'orientation étiologique) ou abcès sous- périosté (inconstant dans l'ostéomyélite), d'un syndrome de masse pelvien.
- IRM : ciblée sur la région douloureuse, pour le diagnostic d’ostéomyélite aigue (si radio et échographie normales)
- Scintigraphie osseuse : diagnostic d'ostéomyélite (si radio et échographie normales), aide à localisation d'une lésion osseuse chez le jeune enfant. Faite en priorité si le bilan IRM nécessite une sédation.
Examen biologique
- en cas de boiterie fébrile : NFS, CRP et surtout hémoculture
- en cas d'arthrite ou d'abcès : ponction (+ lavage articulaire) sous ansthésie générale
Connaître l'orientation diagnostique avec arbre décisionnel OIC-054-05-A
- Orientation diagnostique devant une boiterie de l'enfant
Infection ostéo-articulaire : connaître les arguments diagnostiques OIC-054-06-A
cf infections ostéoarticulaires de l'enfant
Connaître les étiologies d'une boiterie non fébrile selon l'âge OIC-054-07-B
Attention aux conséquences dramatiques du retard diagnostique de l'épiphysite fémorale non diagnostique et aux conséquences morphologiques du retard diagnostique de l'ostéochondrite !