Connaître les principaux types de tumeurs primitives bénignes et malignes de l'ovaire OIC-306-01-A
- Tumeurs fonctionnelles liées à un dysfonctionnement hormonal : kystes folliculaires en 1ère partie de cycle, kystes du corps jaune ou kystes lutéaux en 2ème partie de cycle.
- Tumeurs de l’ovaire non fonctionnelles
Ces tumeurs de l’ovaire correspondent à des processus prolifératifs bénins ou malins, primitifs ou secondaires, d’aspect kystique, solide ou végétant, dont la croissance n’est pas directement liée à un dysfonctionnement hormonal :
- Tumeurs bénignes organiques : kyste ovarien bénin le plus souvent
- Tumeurs malignes
- Tumeurs frontières de l’ovaire
Connaître les principaux types histologiques des tumeurs bénignes et malignes OIC-306-02-B
Connaître l'épidémiologie et le pronostic des tumeurs bénignes et malignes OIC-306-03-B
Tumeurs bénignes organiques :
- 5 à 10% des femmes auront une tumeur ovarienne au cours de leur vie, le plus souvent il s’agit d’un kyste ovarien bénin.
Tumeurs épithéliales malignes :
- 8ème cancer le plus fréquent chez la femme et 2ème cancer gynécologique par ordre de fréquence après le cancer de l’endomètre en 2018
- 4ème cause de mortalité par cancer chez la femme en 2018
- Concernent majoritairement les femmes après la ménopause
- ¾ des patientes sont diagnostiquées à un stade avancé (stade IIIc et IV de la FIGO)
- Pronostic sombre : survie globale à 5 ans de 43% tous stades confondus, 85% au stade I et inférieure à 20% au stade IIIc-IV.
- Environ 10% des cancers de l’ovaire surviennent dans un contexte de prédisposition génétique.
Tumeurs frontières de l’ovaire (TFO) :
- 10 à 20% des tumeurs malignes
- Près d’un tiers des cas surviennent chez une femme de moins de 40 ans
- Dans la majorité des cas, les TFO sont découvertes à un stade précoce
- Taux de survie élevé avec une survie globale supérieure à 94% à 10 ans
- Risque de récidive sous forme invasive faible (0,5% à 3,8%)
Connaître la physiopathologie des cancers de l'ovaire OIC-306-04-B
- Théorie de la cicatrisation : chaque ovulation crée un traumatisme mineur sous forme d’une rupture au niveau de la surface épithéliale. Au cours du processus de cicatrisation, des kystes d’inclusion d’épithélium ovarien peuvent se former dans le stroma et être à l’origine d’une prolifération puis de la transformation néoplasique.
- Hypothèse plus récente : Origine tubaire des cellules néoplasiques par l’envahissement des cellules dysplasiques tubaires de la corticale ovarienne (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma ou STIC). Des études anatomopathologiques de pièces d’annexectomies prophylactiques ont, en effet, montré un taux élevé de lésions pré-invasives au niveau du pavillon tubaire.
- Extension du cancer de l’ovaire au gré du flux naturel du liquide péritonéal (passage rapide d’un stade localisé à un stade généralisé à l’ensemble de la cavité péritonéale), par drainage lymphatique (pelvien et lombo-aortique) et plus rarement dissémination hématologique (poumons, foie, cerveau).
- Formes génétiques du cancer de l’ovaire :
Mutation des gènes BRCA 1 ou 2 : à l’origine de cancers avant l’âge de 60 ans.
Ces cancers seraient de meilleur pronostic, car plus chimiosensibles que les cancers sporadiques.
En pratique : Une patiente présentant une mutation du gène BRCA1 à un risque d'environ 40 % (22-59%) de développer un cancer épithélial de l'ovaire.
Dans le cas d'une mutation BRCA2, le risque est plus faible, de l'ordre de 10 % (4-18%).
Les cancers de l’ovaire peuvent plus rarement s’intégrer dans le syndrome de Lynch ou HNPCC, de transmission autosomique dominante, dû à une atteinte de gènes appartenant au système MMR. Sa fréquence varie de 1/1000 à 1/400.
Il est responsable de 2% des cancers de l’ovaire, 6% des cancers endométriaux et de 1 à 3% des cancers colorectaux.
En pratique : Une patiente présentant une mutation constitutionnelle délétère d’un gène MMR à un risque d'environ 10% de développer un cancer de l'ovaire.
Connaître les principaux facteurs de risque/protecteurs associés au cancer de l'ovaire OIC-306-05-A
Facteurs de risque
Les facteurs de risque des cancers ovariens sont mal connus et semblent peser d’un poids modeste (risque relatif = 2 pour la quasi-totalité de ces facteurs, ce qui explique la difficulté à établir un profil de risque utilisable pour une politique de dépistage) :
- Le principal facteur de risque s’inscrit dans le contexte de prédisposition génétique (syndrome sein-ovaire avec mutation des gènes BRCA1 ou 2 et syndrome de Lynch plus rarement), et les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein.
- Surcharge pondérale et obésité
- Période ovulatoire prolongée : premières règles précoces et ménopause tardive, nulliparité et première grossesse à terme tardive
- Age > 50 ans (50% des cancers de l’ovaire surviennent après 50 ans)
- Infertilité et traitements inducteurs de l’ovulation (notamment stimulation par Clomifène, Clomid®)
- Traitement hormonal de la ménopause à base d’œstrogènes
- Facteurs liés à l’environnement : exposition professionnelle à l’amiante (CIRC, 2012) et au talc
Facteurs protecteurs
- Contraception orale
- Grossesse
- Allaitement
- Ligatures des trompes
- Salpingectomie bilatérale
Connaître les indications de la cœlioscopie OIC-306-06-B
Le cancer de l’ovaire est l’un des rares cancers dont le diagnostic n’est habituellement pas connu en pré opératoire.
C’est pourquoi, la réalisation d’une cœlioscopie est fondamentale et recommandée pour établir un diagnostic et compléter le bilan d’extension par l’évaluation de la carcinose péritonéale.
Cœlioscopie à visée diagnostique, pronostique et de stadification = élément clé du bilan initial :
- Obtention d’un diagnostic histologique :
En cas de carcinose : biopsie de nodules de carcinose
En l’absence de carcinose : annexectomie et cytologie péritonéale
- Évaluation précise de la carcinose péritonéale en cœlioscopie pour l’évaluation du risque de non résécabilité en chirurgie première ou intervallaire : scores de carcinose péritonéale
- Cœlioscopie à visée de stadification
Connaître les indications de l'imagerie d'une tumeur de l'ovaire OIC-306-07-B
IRM abdomino-pelvienne
En cas de forme localisée, de masse ovarienne indéterminée ou complexe en échographie, l’IRM pelvienne et abdominale jusqu'au pédicule rénal permet de mieux caractériser la tumeur (intérêt des séquences en perfusion et en diffusion) et de faire le bilan d’extension loco-régional.
Une classification internationale, Ovarian-Adnexal Reporting & Data System (O-RADS) permet d’aider à la discrimination des masses ovariennes suspectes.
Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
Le bilan d’extension pré-thérapeutique et de résécabilité d’une carcinose péritonéale a priori d’origine ovarienne repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection (notamment en cas de forme évoluée).
Tomographie à émission de positions au 18-FDG
Le TEP-TDM au 18-FDG (fluorodésoxyglucose) est une option pour le bilan d’extension dans les stades avancés.
Connaître l'intérêt diagnostique et pronostique de l'anapath OIC-306-08-B
Examen anatomo-pathologique :
Avant toute chimiothérapie, il est recommandé de porter le diagnostic positif de carcinome ovarien (type histologique et grade du carcinome) sur du matériel biopsique (et non cytologique).
La réalisation de biopsies avec des prélèvements multiples sur différents sites tumoraux et de bonne taille est recommandée.
L’étude microscopique doit préciser le type histologique de la tumeur (classification OMS 2014), le grade tumoral, la présence éventuelle d’un carcinome séreux tubaire intra-épithélial (STIC), les localisations tumorales, la cytologie péritonéale, le statut ganglionnaire et la classification FIGO avec l’année de la classification.
En cas de doute diagnostique sur le type ou le grade histologique du carcinome ovarien, il est recommandé de réaliser une étude immunohistochimique avec un panel optimal d’anticorps.
En cas de mutation somatique des gènes BRCA, la patiente doit être impérativement orientée vers une consultation d’oncogénétique.
En cas de kyste suspect, les marqueurs tumoraux demandés sont les suivants :
- CA 125 (spécifique du cancer de l'ovaire),
- L'adjonction du dosage de l’HE4 (Human Epididymal Protein 4) peut également être intéressante pour le diagnostic d’une masse ovarienne indéterminée à l’imagerie mais reste peu utilisé car non remboursé. Son interprétation tient compte du statut ménopausique.
=> Le risque de malignité (score de ROMA (Risk of Ovarian Maligancy Algorythm)) est estimé en utilisant les mesures sériques de la HE4, du CA125 et le statut ménopausique.
- CA 19-9 (en cas de tumeurs épithéliales),
- ACE (en cas de tumeurs épithéliales),
- α-fœtoprotéine, β-hCG, LDH en cas de suspicion de tumeur germinale ou chez une femme jeune
- Inhibine B et AMH en cas de tumeur de la granulosa.
A noter qu’il n’est pas recommandé de se baser uniquement sur le CA125 sérique pour l’évaluation de la résécabilité d’une carcinose péritonéale d’origine ovarienne, tubaire ou péritonéale primitive, ni sur les autres biomarqueurs sériques.
Le suivi des patientes traitées pour un cancer de l’ovaire repose sur l’examen clinique mais également sur le dosage des marqueurs tumoraux s’ils étaient initialement élevés (CA 125), tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement.