Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-01-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître la définition d'une lithiase biliaire et des différentes complicationsDescriptionlithiase biliaire, colique hépatique, cholécystite aigüe, angiocholite, pancréatite aigüeRubriqueDéfinitionContributeursOrdre1
La lithiase est la présence de calcul(s) dans l'arbre biliaire formé(s) à partir de la bile. Elle peut se situer dans la vésicule et/ou dans la voie biliaire principale
La colique hépatique est une douleur liée à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale.
La cholécystite aiguë est une infection aiguë de la vésicule. La cholécystite aiguë lithiasique est due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.
L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater (ampoule hépato-pancréatique).
La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas due à la migration d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-02-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître l'incidence de la pathologie lithiasique biliaire, la fréquence de survenue de symptômes et les indications de dépistage ; Connaître la fréquence des complications de la lithiase biliaireDescription20% population générale, dont 80% asymptomatiqueRubriqueEpidémiologieContributeursOrdre2
La fréquence de la lithiase vésiculaire dans les pays occidentaux est d’environ 20% de la population générale. Elle augmente avec l’âge pour atteindre 60% après 80 ans. Quatre-vingt pour cent des individus avec lithiase vésiculaire sont asymptomatiques.
Malgré sa fréquence, le dépistage de la lithiase vésiculaire n’est pas indiqué. En effet, la probabilité cumulée de complication d’une lithiase vésiculaire est de 20%.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-03-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les caractéristiques des calculs et les facteurs de risque de calculs cholestéroliques et pigmentairesDescriptionCH: âge, sexe surpoids, grossesse, jeune prolongé ; P: infections, obstacles, hémolyseRubriqueEpidémiologieContributeursOrdre3
Les 2 types principaux de calculs biliaires sont : cholestéroliques (80 %) et pigmentaires (20 %).
La lithiase biliaire cholestérolique est due à une augmentation de la concentration biliaire en cholestérol avec sursaturation de la bile en cholestérol, puis précipitation lithiasique.
Les principaux facteurs de risque de la lithiase biliaire cholestérolique sont :
• l’âge
• le sexe féminin
• le surpoids (obésité)
• la grossesse
• le jeûne prolongé et la nutrition parentérale
• les ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou bypass
• certains médicaments (œstrogènes, fibrates, analogues de la somatostatine)
La lithiase pigmentaire est due à une précipitation de la bilirubine non conjuguée qui est insoluble.
Les facteurs de risque de la lithiase pigmentaire sont :
• l’augmentation de production de la bilirubine (hémolyse, drépanocytose et thalassémie)
• les obstacles biliaires
• les infections biliaires chroniques
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-04-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les trois complications de la pathologie lithiasique vésiculaire et leur mécanismeDescriptionColique hépatique, cholécystite aigüe, lithiase de la voie biliaire principale, angiocholite, pancréatite aigüeRubriquePhysiopathologieContributeursOrdre4
Les complications les plus fréquentes de la pathologie lithiasique vésiculaire sont :
- la colique hépatique,
- la cholécystite,
- la migration lithiasique,
- la lithiase de la voie principale,
- l’angiocholite,
- la pancréatite aiguë.
Il existe des complications plus rares comme l’iléus biliaire (occlusion de la grêle par migration d’un volumineux calcul biliaire enclavé dans la valvule de Bauhin, secondaire à fistule choledocho-duodénale)
La colique hépatique est une douleur liée à la mise en tension brutale des voies biliaires, par blocage transitoire d’un calcul, soit dans le canal cystique, soit dans la voie biliaire principale.
La cholécystite aiguë lithiasique est une infection aiguë de la vésicule due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul.
Les autres complications (lithiase de la voie principale, migration lithiasique, angiocholite, pancréatite aiguë) sont liées à la migration d’un calcul vésiculaire vers la voie biliaire principale :
- La lithiase de la voie biliaire principale est une obstruction de la voie biliaire principale en l’absence d’infection ou de pancréatite. Elle peut être responsable d’un ictère en cas d’obstruction prolongée de la lumière canalaire.
- L’angiocholite est une infection bactérienne de la voie biliaire principale généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater (ampoule hépato-pancréatique). L'angiocholite peut se compliquer d'abcès hépatiques, d'un choc septique et de défaillance multiviscérale pouvant conduire au décès.
- La pancréatite aiguë est une inflammation aiguë du pancréas due à la migration d’un calcul biliaire dans l’ampoule de Vater.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-05-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître la physiopathologie de la lithiase cholestérolique et de la lithiase pigmentaireDescriptionRubriquePhysiopathologieContributeursOrdre5
cf objectif précédent
Connaître les caractéristiques de la douleur biliaire OIC-277-06-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-06-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les caractéristiques de la douleur biliaireDescriptionbrutale, épigastrique,irradiation,duréeRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre6
La colique hépatique est une douleur :
- brutale, intense,
- continue, à type de broiement ou de crampe
- siégeant dans l’épigastre ou l’hypochondre droit,
- irradiant en hémi-ceinture et vers l’omoplate ou l’épaule droite.
- Inhibant la respiration
- la durée est habituellement de quelques minutes à quelques heures (<6h).
- Il peut exister une inhibition inspiratoire, des nausées et des vomissements
A l’examen clinique il peut exister un signe de Murphy : la palpation de l’hypochondre droit provoque une douleur qui inhibe l’inspiration profonde
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-07-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les trois principaux diagnostics différentiels à évoquer devant une colique hépatiqueDescriptionSyndrome coronarien aigue - Ulcère gastro-duodénal - Pancréatite aigueRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre7
Les 3 principaux diagnostics différentiels à évoquer devant une colique hépatique sont :
- un syndrome coronaire aigu
- un ulcère gastroduodénal
- une pancréatite aiguë
Connaître les éléments du diagnostic positif de la lithiase vésiculaire symptomatique OIC-277-08-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-08-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les éléments du diagnostic positif de la lithiase vésiculaire symptomatiqueDescriptioncolique hépatique, biologie normale, ECHO: calculRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre8
Les éléments du diagnostic positif de la lithiase vésiculaire symptomatique simple sont :
- la douleur de colique hépatique,
- la présence de calcul(s) vésiculaire(s) à l’échographie (sensibilité de 95%, meilleure que celle du scanner ou de l’IRM),
- un bilan biologique hépatique normal.
Savoir diagnostiquer une lithiase vésiculaire compliquée : cholécystite aiguë OIC-277-09-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-09-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléSavoir diagnostiquer une lithiase vésiculaire compliquée : cholécystite aiguëDescriptioncolique hépatique, murphy, BIO: syndrome inflamatoire biologique, ECHO: vésicule épaissie, calculRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre9
Les éléments du diagnostic positif de la cholécystite aigüe sont :
- la douleur de colique hépatique, éventuellement associée à une défense de l’hypochondre droit
- un syndrome infectieux fréquent (fièvre, frissons),
- un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, augmentation CRP et/ou PCT),
- en échographie : un épaississement de la paroi vésiculaire > 4 mm (aspect en triple feuillet), une distention vésiculaire, et la présence de calcul(s) vésiculaire(s).
- Le bilan hépatique est normal.
Connaître le mécanisme et savoir diagnostiquer une migration lithiasique OIC-277-10-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-10-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître le mécanisme et savoir diagnostiquer une migration lithiasiqueDescriptioncolique hépatique, BIO: cytolyse hépatique +/- cholestase transitoires, sans syndrome inflammatoire, ECHO: lithiase vésiculaireRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre10
La migration lithiasique correspond à une migration de petits calculs dans la voie biliaire principale sans signe d’angiocholite ou de pancréatite.
Les éléments du diagnostic positif de la migration lithiasique sont :
- la douleur de colique hépatique,
- l’absence de syndrome infectieux (pas de fièvre) ou de syndrome inflammatoire
- une élévation des transaminases souvent importante, s’améliorant rapidement avec diminution de plus de 50% en moins de 48h.
- la présence de calcul(s) vésiculaire(s) à l’échographie, et généralement pas dilatation des voies biliaires.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-11-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les modalités du diagnostic d'une lithiase biliaire compliquée : angiocholite aiguëDescriptionTriade douleur-fièvre-ictère, BIO: cytolyse et cholestase ictérique, syndrome infectieux; ECHO: lithiase et dilatation VBPRubriqueDiagnostic positifContributeursOrdre11
Les éléments du diagnostic positif de l’angiocholite aigüe sont typiquement mais de façon inconstante la triade douleur de biliaire – fièvre - ictère, apparus successivement en 48 heures.
Lorsque la triade caractéristique n’est pas présente, les arguments en faveur du diagnostic sont l’association d’une cholestase (ictérique ou non) et d’un syndrome inflammatoire ou infectieux.
Une échographie est réalisée en première intention, qui cherche une lithiase vésiculaire et une dilatation des voies biliaires (inconstante).
En cas d'échographie non contributive, un scanner abdominal sans et avec injection est recommandé.
Une IRM et/ou une écho-endoscopie peuvent être discuté en 3e ligne.
Bili-IRM d'un empierrement cholédocien OIC-277-12-B
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-12-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléBili-IRM d'un empierrement cholédocienDescriptionRubriqueContenu multimédiaContributeursOrdre12
Cliché de cholangio-IRM montrant un aspect d'empierrement cholédocien avec dilatation d'amont des voies biliaires et des calculs vésiculaires
Aspect échographique d'une cholécystite aiguë OIC-277-13-B
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-13-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléAspect échographique d'une cholécystite aiguëDescriptionRubriqueContenu multimédiaContributeursOrdre13
Cliché d'échographie centré sur la vésicule biliaire montrant une cholécystite avec paroi de la vésicule épaissie (10 mm pour une norme inférieure à 3 mm). Dans cette circonstance, il existe généralement un signe de Murphy échographique avec douleur de l'hypochondre droit au passage de la sonde.
Connaître les trois évolutions possibles de l'angiocholite OIC-277-14-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-14-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les trois évolutions possibles de l'angiocholiteDescriptionchoc septique, ictère urémigène (insuf rénale) calcul de la VBP, décèsRubriqueIdentification de l’urgenceContributeursOrdre14
Les trois principales complications évolutives de l’angiocholite sont :
- les abcès hépatiques
- le choc septique
– la défaillance multiviscérale pouvant conduire au décès.
Connaître les six principaux facteurs de risque des calculs cholestéroliques OIC-277-15-B
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-15-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les six principaux facteurs de risque des calculs cholestéroliquesDescriptionAge - sexe- obésité- grosesse - jeune prolongé et Nut parentérale - ATCD chir (gastrectomie-bypass)RubriqueÉtiologiesContributeursOrdre15
Les 6 principaux facteurs de risque de la lithiase biliaire cholestérolique sont :
• l’âge
• le sexe féminin
• le surpoids (obésité)
• la grossesse
• le jeûne prolongé et la nutrition parentérale
• les ATCD chirurgicaux type gastrectomie ou bypass
Certains médicaments (œstrogènes, fibrates, analogues de la somatostatine) peuvent également être à l’origine de calculs cholestéroliques.
Connaître les quatre principaux facteurs de risque des calculs pigmentaires OIC-277-16-B
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-16-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les quatre principaux facteurs de risque des calculs pigmentairesDescriptionhémolyse chronique - cirrhose - infection chronique - origine géographique (Asie SE)RubriqueÉtiologiesContributeursOrdre16
Les facteurs de risque de la lithiase pigmentaire sont :
• l’augmentation de production de la bilirubine (hémolyse, drépanocytose et thalassémie)
• les obstacles biliaires
• les infections biliaires chroniques
• l'origine géographique (Asie)
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-17-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître l'examen paraclinique de première intention (en urgence) devant une angiocholiteDescriptionéchographie abdominaleRubriqueExamens complémentairesContributeursOrdre17
A l’échographie, on cherche une lithiase vésiculaire et une dilatation des voies biliaires (inconstante) (cf identifiant 2C-277-DP-A06)
Connaître l'indication des examens d'imagerie devant une lithiase biliaire OIC-277-18-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-18-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître l'indication des examens d'imagerie devant une lithiase biliaireDescriptionéchographie en 1ere intention, scanner ou bili- IRM peut être discuté en 2e intentionRubriqueExamens complémentairesContributeursOrdre18
L'examen d’imagerie de 1ère intention devant une lithiase biliaire symptomatique est l’échographie abdominale. Le scanner abdominal ou bili- IRM peut être discuté en 2e intention.
Connaître l'indication des examens d'imagerie devant une cholécystite aiguë OIC-277-19-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-19-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître l'indication des examens d'imagerie devant une cholécystite aiguëDescriptionéchographie en 1ere intention, scanner ou bili- IRM peut être discuté en 2e intentionRubriqueExamens complémentairesContributeursOrdre19
L'examen d’imagerie de 1ère intention devant une cholécystite aiguë est l’échographie abdominale. Le scanner abdominal peut être discuté en 2e intention.
Connaître l'indication des examens d'imagerie devant une migration lithiasique OIC-277-20-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-20-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître l'indication des examens d'imagerie devant une migration lithiasiqueDescriptionéchographie : sensibilité médiocre pour la recherche de calculs de la voie biliaire principale, visualise bien la dilatation des voies biliaires ; TDM de performance moyenne pour identifier le ou les calculs dans le cholédoque, mais il est parfaitement capable d’identifier la dilatation des voies biliaires si elle existe. Bili-IRMRubriqueExamens complémentairesContributeursOrdre20
L’échographie est l’examen de première intention mais a une mauvaise sensibilité. Elle met rarement en évidence la dilatation de la voie biliaire principale ou le calcul dans le cholédoque. Souvent elle ne montre que les calculs vésiculaires. Le diagnostic repose essentiellement sur l’élévation transitoire des transaminases.
La bili-IRM et l’écho-endoscopie sont les meilleurs examens pour identifier les calculs dans le cholédoque mais ils ne sont pas utilisés en première intention.
Le TDM a une valeur diagnostique inférieure à celles de la bili-IRM et de l’échoendoscopie biliaire pour identifier les calculs dans le cholédoque.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-21-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les examens paracliniques pouvant être réalisés à la recherche d'un calcul de la voie biliaire principale (VBP)Descriptionscanner, IRM, CPRE, Cholangio peropRubriqueExamens complémentairesContributeursOrdre21
cf question précédente
Connaître les principes du traitement de la pathologie lithiasique symptomatique OIC-277-22-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-22-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les principes du traitement de la pathologie lithiasique symptomatiqueDescriptionchirurgieRubriquePrise en chargeContributeursOrdre22
Pathologie lithiasique symptomatique :
Une fois la crise douloureuse calmée et en l’absence d’obstacle de la voie biliaire principale, une cholécystectomie doit être réalisée rapidement (< 1 mois) afin d’éviter une récidive ou une complication.
Connaître les principes du traitement de la cholécystite aiguë OIC-277-23-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-23-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les principes du traitement de la cholécystite aiguëDescriptionantalgie, antibio et chirurgieRubriquePrise en chargeContributeursOrdre23
Cholécystite aiguë :
- traitement antalgique
- antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adaptée à un antibiogramme
- cholecystectomie
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-24-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les deux principes du traitement de l'angiocholite aiguë et les modalités de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)DescriptionAntibiotérapie et désobstruction biliaireRubriquePrise en chargeContributeursOrdre24
Les principes du traitement de l'angiocholite aiguë sont :
- traitement antalgique
- antibiothérapie de première intention à large spectre dirigée vers les germes digestifs et secondairement adapté à un antibiogramme
- désobstruction de la voie biliaire en urgence (par voie endoscopique ou radiologique).
La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est un geste endoscopique interventionnel qui est effectué sous anesthésie générale avec un matériel endoscopique dédié (duodénoscope à vision latérale).
La CPRE permet l’abord de la voie biliaire principale puis une sphinctérotomie endoscopique avant extraction instrumentale du calcul.
- cholecystectomie:
La réalisation secondaire d’une cholécystectomie dépend du terrain du malade (âge physiologique) et de la présence ou non d’une cholécystite.
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-25-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître le traitement en cas de sepsis sévère ou choc septique lors d'une angiocholiteDescriptiondésobstruction biliaire non chirurgicale en urgence par voie endoscopique ou radiologique et antiobothérapieRubriquePrise en chargeContributeursOrdre25
En cas de sepsis sévère ou de choc septique lors d'une angiocholite, l’urgence est aux mesures de prise en charge de réanimation :
- optimisation de l’état circulatoire (remplissage, amines vasopressives le cas échéant),
- antibiothérapie sans délai après prélèvements bactériologiques, prise en charge des éventuelles dysfonctions d’organe associées)
- une désobstruction biliaire par voie endoscopique est privilégiée. En cas de non disponibilité ou d'échec, un drainage percutané peut être proposé.
- La désobstruction biliaire ne peut être envisagée qu’après la prise en charge réanimatoire décrite ci-dessus.
Connaître le délai de prise en charge chirurgicale de la cholécystite OIC-277-26-B
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-26-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître le délai de prise en charge chirurgicale de la cholécystiteDescriptionen urgence (le plus tôt possible)RubriquePrise en chargeContributeursOrdre26
- cholécystectomie réalisée en urgence (le plus tôt possible)
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-27-BItem parentLithiase biliaire et complicationsRangBIntituléConnaître les deux traitements possibles pour désobstruer la VBP en dehors de l'urgence septiqueDescriptionChirurgicale (traitement en 1 temps) endoscopique puis cholecystectomieRubriquePrise en chargeContributeursOrdre27
En l’absence d’une angiocholite ou d’une pancréatite, les 2 traitements possibles pour désobstruer la voie biliaire principale sont :
- chirurgical en 1 temps (cholécystectomie avec désobstruction peropératoire de la voie biliaire principale)
- en deux temps endoscopique (sphinctérotomie endoscopique biliaire) puis cholécystectomie.
Connaître les complications septiques de la cholécystite aiguë OIC-277-28-A
Objectif de connaissanceIdentifiantOIC-277-28-AItem parentLithiase biliaire et complicationsRangAIntituléConnaître les complications septiques de la cholécystite aiguëDescriptionAbcès, péritonite, fistule bilio-digestiveRubriqueSuivi et/ou pronosticContributeursOrdre28
Les complications septiques de la cholécystite aiguë sont :
- l’abcès péri vésiculaire ou hépatique
- la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire
- la fistule bilio-digestive
