Savoir évaluer le comportement alimentaire OIC-249-01-A

Trois composantes du comportement alimentaire : nutritionnelle, hédonique, culturelle

Sensations physiologiques à rechercher à l’interrogatoire :

-   Faim : sensations physiques secondaires au besoin physiologique de manger sans spécificité, pour nourrir l’organisme,

-   Appétit : envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments, inclut une anticipation le plus souvent agréable,

-   Rassasiement : correspond à l’extinction du signal de faim, normalement à la fin du repas, sans apparition d’un nouveau signal physique (sensation de tension gastrique, notamment, qui signifie que l’individu a dépassé le stade de rassasiement).

-   Satiété : sensation de plénitude gastrique, période entre le rassasiement et la réapparition de la faim précédant la prise alimentaire suivante.

Évaluation du comportement alimentaire (repas et hors repas) : comporte l’évaluation de la qualité, de la quantité et de la répartition journalière ; possibilité d’utiliser un carnet alimentaire, un rappel des 24 heures, un questionnaire de fréquence de consommation.

Avant toute préconisation de modifications alimentaires, il faut rechercher selon les situations une perte d’appétit liée à un trouble de l’humeur ou à une pathologie chronique (maladie inflammatoire ou cancer), une restriction excessive, un déclenchement émotionnel ou une impulsivité alimentaire qui traduit une perte de contrôle sur l’alimentation voire un trouble du comportement alimentaire (TCA)

Dépistage des troubles du comportement alimentaire :

Symptômes à rechercher :

-   Hyperphagie prandiale : augmentation des apports caloriques au cours des prises alimentaires pendant les repas (soit augmentation de la quantité soit de la densité énergétique des aliments consommés)

-   Tachyphagie : rapidité des prises alimentaires

-   Noctophagie : prise alimentaire nocturne

-   Grignotage : ingestion répétée de petites quantités d’aliments sans sensation de faim ou d’appétit

-   Compulsion/impulsivité alimentaire : consommation impulsive /brutale d’un aliment / en dehors des repas / en réponse à une envie ; plaisir initial laissant place rapidement à un sentiment de culpabilité, se rapproche du « craving » (urgence à manger).

-   Accès boulimique : ingestion de grande quantité de nourriture (arrêt suite épigastralgie/vomissements, facteur limitant de la prise= contenance gastrique) avec une notion de perte de contrôle et un sentiment d’angoisse et honte ; comportement souvent caché à l’entourage

-   Anorexie : absence de faim, maintien d’un état d’inhibition de la prise alimentaire

-   Restriction cognitive : tendance à limiter volontairement son alimentation dans un but de perte de poids

Troubles du comportement alimentaire :

-   Anorexie mentale 

-   Boulimie 

-   Binge eating disorder (crises de boulimie sans comportement compensatoire)

Connaître les effets positifs de l'activité physique dans les maladies chroniques et savoir les expliquer au patient OIC-249-02-A

Effets bénéfiques connus d’une activité physique régulière :

-   Augmentation de l’espérance de vie

-   Diminution du risque cardio-vasculaire global et du risque d’HTA, de SCA, d’AOMI

-   Diminution du risque de diabète de type 2 et d’obésité

-   Diminution du risque de certains cancers : sein, côlon)

-   Bénéfices psychiques (prévalence de la dépression et de l’anxiété moindre)

-   Prévention des troubles cognitifs

-   Bénéfices sur les pathologies du vieillissement (lutte contre la sarcopénie, diminution de l’ostéoporose, maintien de l’autonomie, diminution du risque de chute)

Cancers

• Survie : Réduction du risque de mortalité et de récidive (selon la localisation).
• Tolérance : Diminution de la fatigue et meilleure tolérance aux traitements médicaux.
• Santé globale : Renforcement du système immunitaire et amélioration nette de la qualité de vie.

Obésité et Surcharge Pondérale

• Composition corporelle : Diminution de la masse grasse globale et de la graisse abdominale viscérale, associée à une baisse modeste du poids (quelques kilos).
• Biologie : Amélioration des paramètres métaboliques, incluant l'équilibre de la glycémie et du profil lipidique (cholestérol).
• Stabilisation : Diminution du risque de reprise de poids à long terme.

Diabète de Type 2

• Pronostic : Réduction significative du risque de mortalité globale.
• Suivi biologique : Amélioration de l'hémoglobine glyquée (HbA1C), de la pression artérielle et du bilan lipidique.
• Morphologie : Réduction mesurable du périmètre abdominal et préservation de la masse musculaire.

Maladies Cardiovasculaires et Vasculaires

• Hypertension artérielle (HTA) : Ralentissement de la progression de la maladie et blocage de l'augmentation de la pression artérielle avec le temps.
• Cardiopathies ischémiques, insuffisance cardiaque et artériopathie :
• Amélioration du pronostic fonctionnel et de la survie globale.
• Diminution de la pression artérielle.
• Optimisation de la fonction endothéliale (santé des vaisseaux) et stimulation du développement de néovaisseaux (collatérales sanguines).

Pathologies Respiratoires Chroniques (BPCO et Asthme)

• Capacités : Amélioration de la tolérance à l’effort, des capacités physiques et réduction de la dyspnée (essoufflement).
• Contrôle : Meilleure gestion des symptômes au quotidien et réduction de l’anxiété liée à la maladie.
• Note : L'activité physique ne modifie pas directement la fonction pulmonaire intrinsèque chez l'adulte.

Pathologies Neurologiques et Neurodéveloppementales

(Maladie de Parkinson, AVC, Sclérose en plaques, Démence, Troubles de l’hyperactivité et déficit de l'attention)

• Cognition : Amélioration globale des fonctions cognitives.
• Motricité : Optimisation de la qualité de la marche, de l’équilibre postural et de la force musculaire.

Santé Mentale et Psychiatrie

(Dépression, Troubles anxieux, Schizophrénie)

• Humeur : Réduction objective des signes d'anxiété, de la dépression et amélioration de l'humeur.
• Social : Amélioration globale de la qualité de vie, particulièrement chez les patients atteints de schizophrénie.

Maladies Rhumatismales et Arthrose (Hanche et Genou)

• Symptômes : Diminution efficace de la douleur articulaire.
• Autonomie : Restauration des capacités fonctionnelles et amélioration globale de la qualité de vie au quotidien.

Les effets bénéfiques observés sont largement prouvés et sont dus aux modifications sur les grands systèmes physiologiques :

-   Amélioration de la ventilation maximale, de la capacité aérobie (s’oppose à la diminution physiologique de la VO2max)

-   Libération de NO par l’endothélium et diminution de l’altération physiologique de la paroi des vaisseaux

-   Diminution de l’insulino-résistance et amélioration du métabolisme du glucose

-   Augmentation de la masse musculaire et de la puissance musculaire

-   Augmentation de l’angiogénèse cérébrale

-   Action cellulaire via les mitochondries sur le stress oxydatif

-   Amélioration de la densité minérale osseuse

Savoir comment renforcer les compétences psycho-sociales OIC-249-03-B

Le développement des compétences psychosociales (CPS) agit comme un déterminant de l’état de santé globale (physique, psychique et sociale), avec un impact sur l’estime de soi, les interactions sociales et la conscience de soi.

Parmi les CPS, on distingue (OMS 2003) :

1/ les compétences sociales regroupant les compétences de communication verbale et non verbale, l’empathie, les capacités de résistance et de négociation, les compétences de coopération et de plaidoyer.

2/ les compétences cognitives dont les compétences de prise de décisions et résolution de problèmes, la capacité à recevoir des informations, la pensée critique et l’auto-évaluation.

3/ les compétences émotionnelles qui concernent la régulation émotionnelle, l’expression des émotions, la gestion du stress, la conscience de soi et les compétences d’auto-régulation.

Dans le cadre des maladies chroniques, les compétences psychosociales regroupent les compétences d’adaptation : savoir quand et comment solliciter l’aide de son entourage, savoir utiliser les ressources du système de soins, faire valoir ses droits, analyser des informations reçues sur sa maladie et son traitement, faire valoir ses choix de santé, exprimer ses sentiments relatifs à la maladie et mettre en œuvre des conduites d’ajustement, établir des liens entre sa maladie et son histoire de vie, formuler un projet, le mettre en œuvre.

Le renforcement des CPS permet de favoriser la mise en place des changements de comportements et leur maintien dans le temps. Les leviers d’action pour les améliorer sont : une attention positive, une écoute (bienveillante), une attitude empathique, la valorisation et le renforcement positif, l’expression des attentes, l’éducation thérapeutique.

Savoir déterminer avec le patient des objectifs d'éducation thérapeutique OIC-249-04-B

Définition et objectifs :

L’éducation thérapeutique des patients (ETP) a pour objectif l’amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes des maladie chronique.

L’ETP vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer au mieux leur vie avec leur(s) maladie(s) chronique(s), favoriser l’autonomisation, favoriser l’observance.

L’ETP n’est pas une simple information du patient, il s’agit d’une démarche structurée qui s’inscrit dans la durée de l’évolution de la maladie. Chaque professionnel de santé peut y contribuer à tout moment du parcours de santé du patient.

Différentes étapes d’une démarche d’éducation thérapeutique :

-   Établir un diagnostic éducatif partagé : explorer le vécu de la maladie, comprendre les attentes et les besoins du patient ; construction du partenariat éducatif entre le soignant et le patient.

-   Recueillir et relativiser les représentations du patient car celles-ci sont parfois excessives, et donc source de frustrations ou de sentiment d’incapacité ; cela permet de renforcer la motivation

-   Définir un programme personnalisé d’ETP : définir les objectifs à atteindre, et identifier les priorités d’apprentissage du patient.

-   Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP (individuelles ou collectives, ou en alternance)

-   Évaluer les compétences acquises : qu’est-ce qui a changé chez le patient, quels sont les nouveaux besoins, prévoir un suivi éducatif.

Déterminer avec le patient des objectifs d’ETP :

-   Mise en place d’objectifs précis, réalisables, adaptés au patient et limités

-   Réévaluation/réajustement des objectifs atteints et non atteints lors de chaque consultation de suivi

-   Renforcement positif (encourager/féliciter sur les points positifs)

-   Comprendre/préciser les objectifs non atteints sans jugement moralisateur

-   Favoriser de nouveaux changements

La posture éducative du soignant est importante pour l’atteinte des objectifs d’ETP et de MTMV. C'est une transformation des pratiques professionnelles au quotidien et qui doit remplacer les postures classiquement injonctives ou prescriptives. La posture du soignant est susceptible de freiner voire de bloquer la motivation du patient. Le soignant doit savoir réaliser des entretiens motivationnels :

- légitimer les changements, donner du sens au projet de changement en expliquant notamment les liens entre les comportements à modifier et les enjeux de santé

- écoute et accompagnement cognitif et psychosocial

- ne pas générer de l’angoisse qui favorise chez la plupart des gens des conduites d’évitement)

- ne pas forcer les résistances aux changements ; relativiser et respecter les choix du patient

Savoir prescrire une alimentation adaptée dans les principales maladies chroniques OIC-249-05-B

Cadre médico-légal de la prescription alimentaire chez le patient hospitalisé

• Caractère obligatoire : La prescription médicale écrite est obligatoire chez le patient hospitalisé pour lequel une alimentation thérapeutique est nécessaire à la bonne gestion de sa ou ses maladies.
• Responsabilité engagée : Il s'agit d'un acte médicolégal engageant la responsabilité du médecin.
• Certaines textures alimentaires peuvent être à risque de « fausse route ».
• Certaines prescriptions diététiques sont indispensables en cas d’insuffisance cardiaque, rénale, diabète, ou lors d’une corticothérapie au long cours.
• Éléments obligatoires à inscrire sur la prescription :
• Le type d'alimentation
• La texture de l’alimentation et des boissons, si nécessaire (ex: troubles de la déglutition)
• Éléments facultatifs à mentionner éventuellement :
• Le nombre de collations
• Le type, la quantité et les horaires des compléments nutritionnels oraux (CNO)
• L'aide aux repas
• Les mesures posturales de prévention des fausses routes
• Règle de sécurité majeure : Combiner plus de deux alimentations thérapeutiques restrictives expose au risque de dénutrition.

Prise en charge nutritionnelle par pathologie chronique

1. Insuffisance Rénale Chronique (IRC)

• Objectifs principaux : Prévenir la dénutrition, adapter les apports protidiques, hydriques et sodés, et tenir compte des facteurs de risque cardio-vasculaires (si hypertension, diabète ou dyslipidémie associés notamment).
• Apports hydroélectrolytiques : Ils sont dominés par les risques d’hyperkaliémie, d’hyperphosphorémie, d’acidose métabolique et de surcharge sodée.
• Prescription de vitamine D : À adapter en fonction du statut phospho-calcique du patient.
• Prévention de la dénutrition : L’apport énergétique doit être suffisant (35 kilocalories/kg/jour), en privilégiant les glucides d’absorption lente.
• Apports protidiques (selon le stade) :
• À partir du stade 3 : Entre 0,8 et 1 g/kg/j.
• Entre le stade 3 et le stade 5 (non dialysé) : Moins de 0,8 g/kg/j.
• Patient dialysé : Augmentation des apports entre 1,2 et 1,4 g/kg/j.

2. Diabète

• Règle générale : Les recommandations ne sont pas différentes de la population générale, l’alimentation standard est adaptée.
• Fluctuations glycémiques : En cas de traitement hypoglycémiant, un apport régulier en glucides à chaque repas est nécessaire pour éviter les variations de la glycémie.
• Répartition des macronutriments (en % de l'apport calorique total) :
• Glucides : 50 à 55 %
• Lipides : 30 à 35 %
• Protéines : 15 à 20 %
• Gestion de l'Index Glycémique (IG) : L’index glycémique détermine le pouvoir glycémiant d’un aliment dans les deux heures suivant son absorption.
• Aliments à index glycémique bas (augmentation progressive de la glycémie : laitages, légumineuses, pomme, poire, …) : Ils ne sont pas contre-indiqués car ils contribuent à un meilleur équilibre glycémique. Un contrôle quantitatif de ces aliments à chaque repas reste indispensable pour atteindre l’objectif glycémique.
• Aliments à index glycémique élevé (augmentation rapide de la glycémie : sucre, pain blanc, purée de pommes de terre, bonbons, confiture…) : Il est conseillé de limiter leur consommation, de ne pas les prendre en dehors des repas (en dehors de certaines situations spécifiques comme la correction d’une hypoglycémie).

3. Obésité

• Objectif thérapeutique : Il ne doit pas être uniquement pondéral. Il doit viser la prévention, le traitement des complications et l'amélioration de la qualité́ de vie. C'est une prise en charge globale à long terme, intégrée dans une démarche d’éducation thérapeutique (ETP).
• Approche globale : Elle est personnalisée aux capacités du patient et à son environnement de vie. Elle intègre la pratique d'une activité́ physique régulière, les conseils nutritionnels/hygiéno-diététiques, ainsi qu’un soutien psychologique et comportemental.
• Éléments à évaluer lors de l’entretien médical et de l’examen clinique :
• L’histoire pondérale au cours du temps et les événements de vie.
• Les antécédents familiaux, la structure familiale et l’environnement de vie (métier, horaires décalés, stress...).
• L’enquête alimentaire (avec l’aide de la prescription d’un carnet alimentaire si besoin) : rythmes alimentaires, densité calorique de l’alimentation.
• Les troubles du comportement alimentaires (TCA) éventuellement associés.
• L’activité physique.
• L’existence de troubles psychologiques ou d’une dépression (possible conséquence psychosociale).
• L’IMC et le tour de taille (pour évaluer la répartition des graisses).
• Les complications (pression artérielle mesurée avec un brassard adapté à la circonférence du bras, syndrome d’apnée du sommeil).
• Une cause d’obésité secondaire (hypothyroïdie, hypercorticisme, tumeur hypothalamique ou hypophysaire, syndrome génétique rare).
• Modalités du suivi et de la prescription diététique :
• C'est un suivi chronique avec des consultations régulières. La prescription corrige les erreurs diététiques de l'enquête, répartit mieux l’apport calorique et réduit les apports énergétiques totaux (en les adaptant à la dépense énergétique de repos).
• Limiter les aliments à haute densité lipidique et glucidique, et limiter l’alcool.
• Réduire la taille des proportions et apprendre à lire les étiquetages nutritionnels.
• Diversifier l’alimentation (notamment 5 fruits et légumes par jour).
• Pas d’interdiction stricte : il faut restaurer le plaisir et déculpabiliser le patient si besoin.
• Rythme alimentaire : 3 repas par jour, pas de saut de repas, pas de grignotages entre les repas, repas à heures fixes, assis, dans le calme, d’une durée suffisante.
• Redéfinir collectivement les sensations de faim et de satiété.
• Activité physique et objectifs de poids :
• L'AP aide au maintien du poids après l'amaigrissement. Objectif minimal de la population générale : 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée à soutenue.
• Objectifs pondéraux réalistes : Environ 5 à 10 % de perte de poids en 3 à 6 mois. Un régime trop restrictif et déséquilibré expose à l'abandon, la reprise de poids, une dénutrition protéique ou une dépression.
• Chirurgie bariatrique : Fait partie de l’arsenal après échec des autres moyens, selon ses indications spécifiques et après discussion en équipe pluridisciplinaire.

4. Maladies inflammatoires (sous Corticothérapie au long cours)

• Risques de la prise prolongée à forte dose : Fonte musculaire, ostéoporose, diabète induit, hypertension artérielle, anomalie de la répartition des graisses.
• Rétention hydrosodée : Risque majeur, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque de rétention (comme l’insuffisance cardiaque).
• Mesure associée de prescription : Une restriction sodée (régime hyposodé) sera prescrite en fonction du corticoïde choisi, de sa posologie et des comorbidités du patient (HTA, insuffisance cardiaque…). Elle doit être d’autant plus stricte que les posologies sont élevées. Son objectif principal est de limiter l’augmentation de la pression artérielle.

Savoir promouvoir l'activité physique OIC-249-06-B

Enjeu général de l'activité physique

• L’activité physique est recommandée en prévention secondaire et tertiaire de nombreuses maladies chroniques.
• Sa promotion et sa prescription adaptée sont un nouvel élément dans l’arsenal thérapeutique à disposition du médecin.

Recommandations de base de l'activité physique (AP)

L’activité physique (AP) recommandée est :

• Option 1 : Plus de 150 minutes par semaine d’AP d’intensité modérée (par exemple marche rapide : essoufflement modéré en aérobie).
• Option 2 : OU plus de 75 minutes par semaine d’AP d’intensité soutenue (par exemple course à pied).
• Renforcement : ET au moins 2 fois par semaine d’AP de renforcement musculaire.
• Sédentarité : Limiter la station assise prolongée.
• Équilibre : +/- exercices d’équilibre chez la personne âgée à risque de chutes.

Objectifs pour des bénéfices supplémentaires

Pour pouvoir en retirer des bénéfices supplémentaires sur le plan de la santé et en l’absence de contre-indications, les adultes devraient :

• Augmenter la durée de leur activité d’endurance d’intensité modérée de façon à atteindre 300 minutes par semaine.
• Ou pratiquer 150 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité soutenue.
• Ou une combinaison équivalente d’activité d’intensité modérée et soutenue.

Conseils pour promouvoir l’activité physique

• Présentation des bénéfices : Présenter l'activité physique à la fois comme un enjeu pour la santé (diminution du risque cardiovasculaire, amélioration de la condition physique…) mais aussi pour la qualité de vie (exutoire des tensions, lien social, reprise de conscience du corps, amélioration du sommeil, etc…). Les bénéfices potentiels sont à énoncer en fonction des besoins de la personne, et mieux encore, à lui faire énoncer.
• Évaluation du profil : Questionner les activités physiques et sportives antérieures pour déterminer le niveau de pratique (compétition) et le niveau habituel de sédentarité, le vécu de la personne face à ses activités et les raisons de leur interruption éventuelle.
• Personnalisation : Les conseils doivent être replacés dans une perspective de progression individuelle, par étapes et à long terme, au plus près du quotidien et milieu de vie de la personne pour favoriser la mise en place et la pérennité.
• Chronologie de la prise en charge : Dans certains cas l'activité physique sera prioritaire en première intention. Dans d'autres cas, les conseils viendront dans un second temps (ex : après mise en place d'un soutien psychosocial ou traitement d'un syndrome d'apnées du sommeil).

Recommandations spécifiques par profil de patients

Adultes souffrant de ces maladies chroniques

• Pratiquer des activités de renforcement musculaire d'intensité modérée ou supérieure (après programme de réadaptation en cas de pathologies cardiovasculaires ou BPCO).
• Ces activités doivent impliquer tous les principaux groupes musculaires, au moins deux jours par semaine, car elles apportent des bénéfices supplémentaires.

Personnes âgées

• Pratiquer également une activité physique variée et multicomposante.
• Celle-ci doit mettre l'accent sur l'équilibre fonctionnel et l'entraînement de la force à une intensité modérée ou supérieure, au moins trois jours par semaine, afin d'améliorer la capacité fonctionnelle et de prévenir les chutes.

Savoir orienter vers la pratique d'une activité physique adaptée OIC-249-07-B

Principes de la prescription de l’activité physique (AP)

• L’activité physique se prescrit en termes de type, d’intensité, de durée, de fréquence et de contexte de pratique.

Visite de non contre-indication et examen clinique

• Objectif principal : Écarter toute contre-indication liée à l’état général, aux comorbidités, ou aux effets secondaires des traitements.
• Rareté des limites : Les contre-indications absolues d’AP modérée sont rares et cet examen permet surtout de fixer des objectifs raisonnables et adaptés au patient.
• Missions complémentaires de l'examen :
• Dépister des facteurs de risque de blessure.
• Rechercher des facteurs incompatibles avec la pratique d’une activité physique intense.
• Donner des conseils de prévention des blessures, de récupération, de nutrition, de lutte contre le dopage.
• Aspect médico-légal (Certificat médical) : Si besoin, cette visite donnera lieu à la rédaction d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport, qui engage la responsabilité du médecin, qui doit être docteur en médecine (thésé). Ce certificat est obligatoire pour participer à des compétitions sportives.

Éléments à rechercher obligatoirement lors de la visite

• Les antécédents familiaux, en particulier de mort subite, et de maladie cardio-vasculaire.
• Les antécédents médicaux : pathologies cardiaques, pulmonaires, neurologiques (notamment épilepsie), traumatologiques (notamment entorses à répétition), troubles de la coagulation…etc.
• Les vaccinations.
• Les habitudes toxiques (tabagisme, alcool, produits dopants…).
• Les traitements médicamenteux et non médicamenteux.
• Les signes fonctionnels au repos et à l’effort.
• Un examen clinique complet et systématique doit être réalisé.

Indications des examens paracliniques complémentaires

• Sujet jeune (< 35 ans) : Aucun examen paraclinique complémentaire n’est indispensable chez le sujet jeune de moins de 35 ans asymptomatique et sans antécédent familial de pathologie cardio-vasculaire héréditaire/congénitale ou de mort subite avant 50 ans.
• Explorations poussées : Les explorations seront plus poussées en cas de sport en compétition, chez les patients sédentaires voulant débuter une activité intense, et chez les patients à haut risque cardiovasculaire.
• Évaluation cardiovasculaire : Chez tous les patients, le risque cardiovasculaire global sera évalué et des examens complémentaires seront prescrits en fonction (échocardiographie, ECG de repos, ECG d’effort, imagerie fonctionnelle, mesures ventilatoires…).

Types de contre-indications à la pratique d’un sport

Les contre-indications à la pratique d’un sport peuvent être temporaires ou définitives ; elles peuvent être spécifiques d’un sport.

Exemples de contre-indications spécifiques

• Perte d’un organe pair (œil/rein/gonade…).
• Hémophilie.
• Traitement anticoagulant et sport violent/de contact.
• Comitialité et sports aquatiques…

Exemples de contre-indications temporaires

• Fièvre.
• Mononucléose infectieuse.
• Pathologie non équilibrée…

Adaptation en fonction de l’âge et des comorbidités

L’intensité de l’activité physique chez les patients souffrant de maladies chroniques doit être modérée, et la reprise doit toujours être progressive. La fréquence cardiaque reste un bon moyen de contrôle de son intensité (FC théorique max = 220 – âge).

Les intervenants en APA sont des enseignants (parfois appelés éducateur médico-sportif) ayant une formation spécifique. Ils peuvent travailler pour des clubs de sports, associations (notamment les réseaux sport santé) ou fédérations sportives.

Certaines villes ou mutuelles prennent en charge la mise en place de l’APA.