Connaître la définition des palpitations OIC-237-01-A
Les palpitations sont un trouble subjectif correspondant à :
- une sensation de perception anormale de battements cardiaques, normaux ou anormaux, décrite comme « le cœur se débattant » dans la poitrine ;
- une sensation que le cœur bat trop fort (palpitation hyperkinétique), ou trop vite ou irrégulièrement (palpitation rythmique, tachycardie)
Elles peuvent être ressenties en latéro-cervical le long des axes carotides.
Connaître les signes de gravité et diagnostiques ECG urgents OIC-237-02-A
Les éléments de gravité sont le terrain, la mauvaise tolérance hémodynamique et la tachycardie ventriculaire que l’on recherchera par:
L’Interrogatoire :
Antécédents personnels :
- cardiopathie sous-jacente (ischémique, dilatée, hypertrophique, congénitale…),
- troubles du rythme notamment ventriculaire,
- stimulateur ou défibrillateur cardiaque
antécédents familiaux :
- mort subite du nourrisson ou avant 35 ans dans la famille orientant vers des arythmies de cause génétique (arbre généalogique)
symptômes :
- lipothymies, syncopes
- signes de bas débit (cérébral : confusion, digestif : douleurs abdominales)
- signes d’insuffisance cardiaque
- angor (lié à un syndrome coronaire aigue ou fonctionnel)
L’Électrocardiogramme :
Évoquant une urgence absolue (risque d'arrêt cardio-respiratoire) :
- toute tachycardie régulière à QRS larges est évocatrice d'une tachycardie ventriculaire jusqu'à la preuve du contraire
- trouble de la repolarisation évoquant un syndrome coronaire aigu
Éléments ECG de gravité :
- tachycardie à QRS fins avec mauvaise tolérance clinique
- signes de cardiopathie sous-jacente (séquelle, maladie électrique primaire)
Tachycardie régulière (160/min) à QRS larges (aspect de retard droit) avec dissociation ventriculo-atriale * et complexes de capture/fusion #)
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Il y a une petite confusion de vocabulaire : tu penses aux complexes de capture et de fusion sur l'ECG.
C'est un critère majeur en cardiologie pour analyser une Tachycardie à QRS larges et prouver qu'il s'agit d'une Tachycardie Ventriculaire (TV) (Item 234).
Voici l'explication ultra-simple de ce phénomène :
Le contexte
Le cœur est en Tachycardie Ventriculaire (TV). Les ventricules battent très vite (ex: 150/min), de manière autonome, dictée par un foyer anormal dans le ventricule. Pendant ce temps, les oreillettes continuent de battre à leur propre rythme normal (ex: 80/min) sous l'ordre du nœud sinusal. C'est la dissociation auriculo-ventriculaire.
Parfois, une impulsion normale venant des oreillettes arrive à se faufiler au bon moment vers les ventricules. C'est là qu'apparaissent les captures et les fusions :
1. Le complexe de Capture (La victoire des oreillettes)
L'influx électrique normal descend des oreillettes, traverse le nœud AV et prend de vitesse le foyer de la TV. Il parvient à dépolariser ("capturer") l'ensemble des ventricules en passant par les voies normales.
- Sur l'ECG : Au milieu des QRS très larges de la tachycardie, on voit soudain apparaître un seul QRS tout fin et tout normal, précédé d'une onde P.
2. Le complexe de Fusion (La collision frontale)
L'influx normal descend des oreillettes en même temps que le foyer de TV lance son impulsion. Les deux courants électriques se rencontrent au milieu du muscle cardiaque et activent les ventricules ensemble.
- Sur l'ECG : On voit apparaître un QRS hybride (bâtard). Il est plus fin qu'un QRS de la TV, mais plus large qu'un QRS normal. C'est un mélange morphologique des deux.
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Connaître la notion de parallélisme électro-clinique OIC-237-03-A
On distingue deux types d’enregistrement ECG :
L’ECG percritique :
- C’est à dire concomitant aux palpitations permet d’établir une corrélation électroclinique. C’est le seul moyen d’obtenir un diagnostic de certitude.
- Du fait du caractère souvent transitoire des palpitations, il est rarement obtenu lors de l’admission aux urgences ou à la consultation.
- S’il n’a pu être obtenu lors de la prise en charge initiale, on réalisera un Holter ECG dont la durée d’enregistrement varie de 24 à 96 heures en cas de palpitations fréquentes (>1/semaine) ou un ECG ambulatoire de longue durée (7 à 21 jours) en cas de symptômes plus rares.
- En cas de circonstances déclenchantes identifiées, on réalisera un enregistrement dans les conditions habituelles de survenue des palpitations pour sensibiliser l’examen (ex : épreuve d’effort).
L’ECG inter critique :
- Réalisé en dehors des palpitations, l’ECG est bien souvent normal.
- Mais il peut aussi orienter sur le mécanisme des palpitations (ex : sus décalage du segment ST, pré-excitation ventriculaire, ...)
Biologie de première intention : NFS, ionogramme, TSH puis orienté selon contexte : B-HCG, D-dimères, troponines…
Échocardiographie : à la recherche d’une cardiopathie sous-jacente
Épreuve d’effort : si survenue à l’effort ou suspicion d’ischémie myocardique
Enregistrement ambulatoire de l’ECG : Le diagnostic repose sur l’obtention d’un tracé électrocardiographique percritique, s’il n’a pu être obtenu lors de la prise en charge initiale, on organisera :
- En cas de palpitations fréquentes (>1/semaine): Un Holter ECG dont la durée d’enregistrement varie de 24 à 96 heures est indiqué
- En cas de palpitations moins fréquentes (<1/semaine): Un ECG ambulatoire de longue durée (7 à 21 jours) est utilisé
Identifier les extrasystoles OIC-237-05-A
Ce sont des battements prématurés et ectopiques :
- en avance sur les battements « normaux » et de morphologie différente car naissant en dehors des voies de conduction normales.
- souvent suivi d’un repos compensateur
On distingue les extrasystoles :
- atriales : naissant au niveau des oreilles et ayant un aspect d’onde P’ de morphologie différente et prématurée par rapport à l’onde P sinusale, suivies d’un QRS identique au QRS de base
- ventriculaires : naissant au niveau des ventricules et ayant un aspect de QRS large prématuré et différent du QRS basal sans onde P préalable
- jonctionnelles : plus rares et naissant au niveau des voies de conduction hisiennes, elles prennent souvent l’aspect de QRS identiques et prématurés par rapport au QRS de base sans onde P préalable
Caractéristiques des extrasystoles :
- fréquence (nb/24h)
- répétitivité : isolée, doublets, salves
- couplage court/long/variable (proximité de l’extrasystole par rapport à l’onde T)
- morphologie : retard droit/gauche, mono/polymorphes
- déclenchement à l’effort ou au repos
- Souvent observées dans la population générale, elles ne constituent pas un élément pathologique en elles-mêmes, mais peuvent être :
- symptomatiques (sensation d’à-coup, de battement manquant ou d’ébranlement thoracique)
- initiatrices d’arythmies plus graves (extrasystoles atriales et fibrillation atriale ; extrasystoles ventriculaires et tachycardie/fibrillation ventriculaire).
On parle d’extrasystoles ventriculaires malignes si elles sont :
- fréquentes
- polymorphes
- en salves
- à couplage court (phénomène R/T) car risaue de TV
- déclenchées à l’effort
- survenant sur un terrain de cardiopathie
Parmi les causes générales, on trouve : alcoolisation (ivresse aigue); électrocution ; pathologies respiratoires; hyperthyroïdie; anomalie électrolytique (suivi d’un patient en insuffisance rénale chronique, dyskaliémie); anxiété́, dépression (humeur triste/douleur morale); grossesse ; syndrome d’apnée du sommeil.
A gauche : doublets d’extrasystoles ventriculaires (QRS larges prématurés non précédés d’onde P). A droite : extrasystole atriale isolée (QRS fin prématuré d'une onde P' cachée dans l'onde T du battement précédent)
Identifier la tachycardie sinusale OIC-237-06-A
La tachycardie sinusale se définit comme une accélération du rythme sinusal normal.
Elle est le plus souvent réactionnelle ou adaptative :
- contexte physiologique : effort, émotion, stress
- contexte cardiaque : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, épanchement péricardique
- contexte extracardiaque : fièvre, sepsis; anémie, hypovolémie; hypoxémie; hyperthyroïdie ; grossesse ; alcoolisme; syndrome de sevrage ; médicaments.
Exceptionnellement, elle est isolée, on parle de tachycardie sinusale inappropriée.
tachycardie sinusale à 115/min avec signes de cœur pulmonaire aigu (bloc de branche droite *, S1Q3 #)
Identifier les tachycardies jonctionnelles OIC-237-07-A
Les tachycardies jonctionnelles se traduisent sur le plan clinique par des palpitation appelées « maladie de Bouveret », elles surviennent classiquement chez le sujet jeune (adolescent, adulte jeune) et sur cœur sain.
Elles se manifestent par :
- des palpitations (avec parfois des battements cervicaux)
- de début et fin brutale
- de durée variable
- une sensation de tachycardie régulière
- avec polyurie post critique
- arrêtées par les manœuvres vagales ou l'injection d'adénosine ou d'adénosine-5'-triphosphorique
A l'ECG, on retrouve :
- en per critique : une tachycardie régulière, le plus souvent à QRS fins, avec activité atriale rétrograde (négative dans les dérivations inférieures) parfois invisible ou cachée dans la repolarisation
- en dehors des palpitations : tracé normal ou révélateur d’une pré excitation ventriculaire (syndrome de Wolff-Parkinson-White)
Tachycardie (150/min), régulière, à QRS fins avec onde P’ rétrograde (négative en DII cachée dans la repolarisation 
)
Identifier le Wolff Parkinson White OIC-237-08-B
- Présence d’une voie accessoire atrio-ventriculaire connectant les oreillettes aux ventricules (faisceau de Kent) responsable de tachycardies jonctionnelles.
- Manifestations ECG : la pré excitation ventriculaire est évoquée en rythme sinusal devant la triade :
- PR court (<120ms)
- QRS larges
- Empâtement de la phase initiale du QRS (onde delta (δ))
ECG inter critique révélant un intervalle PR court et une onde delta
Identifier la névrose cardiaque OIC-237-09-B
C’est un diagnostic d’élimination reposant sur un ECG percritique strictement normal, souvent obtenu grâce au monitorage de longue durée.
Savoir évoquer le diagnostic quand :
- les examens cliniques et paracliniques sont tous normaux
- il n’y a pas de pathologie cardiaque et extracardiaque identifiée
- le patient présente des signes de dépression (humeur triste/douleur morale) ou d’anxiété