Savoir évoquer le diagnostic de dysfonction sinusale ou de trouble de conduction (TDC) OIC-236-02-A
Dysfonction sinusale = bradycardie sans onde P visible avec rythme d’échappement jonctionnel ou atrial. La dysfonction sinusale peut parfois prendre l’aspect d’une pause sinusale prolongée et isolée avec asystolie avec retour en rythme sinusal. Quand la pause entre 2 ondes P est égale à un multiple du cycle sinusal normal, on parle de bloc sino atrial du 2eme degré
Exemple de dysfonction sinusal avec bradycardie important, sans onde P et rythme d’échappement jonctionnel haut situé devant les QRS fins.
"Le rythme d'échappement : Heureusement, le cœur a un système de sécurité. Comme le chef (le nœud sinusal) ne donne plus d'ordres, des "adjoints" situés plus bas (dans la jonction ou les oreillettes) prennent le relais pour éviter que le cœur ne s'arrête. C'est le rythme d'échappement."
Bloc auriculo-ventriculaire = On distingue différent degré de BAV : 1er, 2eme et 3eme degré et le caractère supra hissien (Nodal) ou Hissien/infra Hissien en fonction de la location de l’atteinte du bloc. L’ECG de surface n’est parfois pas suffisant pour préciser la localisation du BAV.
- BAV1 = bloc généralement nodal avec allongement de l’espace PR > 200ms. Asymptomatique.
- BAV 2 = 2 entités. Le BAV 2 Mobitz 1 (supra Hissien) et BAV 2 Mobitz 2 (Hissien/Infra Hissien)
>BAV 2 Mobitz 1 = Rythme sinusal avec allongement progressif de l’espace PR jusqu’à une onde P bloquée (non suivie d’un QRS).
Exemple de BAV 2 Mobitz 1 avec allongement de l’intervalle PR (flèches en noir) avec une onde P bloquée (étoile). Les QRS sont fins.
>BAV 2 Mobitz 2 = L’intervalle PR est constant mais accompagné d’une onde P bloquée. Il n’y pas de variation de l’intervalle PP et la pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles PP.
L’onde P bloquée peut survenir 1 onde P sur 2 (= BAV 2 Mobitz 2 type 2:1), 1 onde P sur 3 (=BAV 2 Mobitz 2 type 3:1)….
Exemple de BAV 2 Mobitz 2 avec intervalle PR fixe et une onde P bloquée.
- BAV 3 = BAV complet. Dissociation de l’activité auriculaire et ventriculaire.
Le rythme ventriculaire est plus lent en lien avec un rythme d’échappement. Il peut être de siège nodal (QRS fins, rythme d’échappement haut) ou infra-hissien (QRS larges, rythme d’échappement bas)
Exemple de BAV complet avec dissociation auriculo-ventriculaire (ondes P symbolisées par les étoiles). Aucune synchronisation entre oreillettes et ventricules avec rythme d’échappement ventriculaire bas situé (car QRS larges et rythme d’échappement lent).
Bloc de branche = 2 types, bloc de branche droit (BBD) et bloc de branche gauche (BBG) suivant la branche atteinte. Les QRS sont élargis (> 120ms)
- BBD : Aspect RsR' en V1
BBD ; Aspect RsR' en V1 ; grande onde S empâtée en latéral
- BBG : aspect rS ou QS en V1, et R exclusif ou RR’ en V6
BBG : aspect rS ou QS en V1, et R exclusif ou RR’ en V6
Connaître les principales étiologies des TDC OIC-236-03-B
Connaître les examens de première intention en cas de dysfonction sinusale ou de TDC OIC-236-04-B
Exemple de BAV complet avec syndrome coronaire avec sus décalage du segment ST inférieur
Connaître les signes et situations de mauvaise tolérance d'une bradycardie OIC-236-05-A
Connaître les médicaments tachycardisants et connaître le traitement de l'urgence OIC-236-06-B
Connaître les grandes indications de stimulateur cardiaque définitif dans les TDC OIC-236-07-B
- L’implantation d’un stimulateur cardiaque nécessite de rechercher une étiologie curable du trouble conductif.
- Un stimulateur cardiaque est indiqué devant une bradycardie inappropriée sans étiologie curable ou réversible :
o Les dysfonctions sinusales symptomatiques
o Les BAV 3
Exemple de stimulateur cardiaque simple chambre et double chambre (procédure sous anesthésie locale avec incision dans le sillon delto-pectoral et implantation d’une ou 2 sondes dans les cavités cardiaques droite via le réseau veineux supérieur)
o Les BAV 2 Mobitz 2 si = siège infra-hissien ou symptomatiques quel que soit leur siège.
o Les BAV 2 Mobitz I asymptomatiques et BAV 1 ne nécessitent pas la pose de stimulateur