Introduction

• 1ère cause de fracture chez les femmes ménopausée (10 millions de femmes avec 40% d'ostéoporotiques)
• 50,000 fractures du col fémoral, 40,000 fractures du poignet, 120,000 fractures vertébrales (2/3 asymptomatique)
• Maladie grave et coûteuse
• Institutionnalisation après fracture
• Mortalité augmenté
• Morbidité : douleurs, impotence, complications de décubitus

Définition de l’OMS

• Maladie généralisée squelette
• Densité osseuse basse
• Altération de la microarchitecture osseuse
• Fragilité exagérée
• Risque de fractures

→ Densité minérale osseuse ou DMO

Fractures : FDR

• Famille (ATCD)
• Race
• Age > 50 ans
• Carence en E2
• Taille réduite (minceur et IMC < 19)
• Usage toxique (tabac/ alcool)
• Régime pauvre en Ca++/vitamine D
• Endocrinopathies
• Sédentarité et immobilisation

Clinique

• Fracture dorsale ou lombaire
• Le rachis cervical est épargné
• Douleur rachidienne aigue, intesité variable, tres vive au moindre mouvement
• Asymptomatique 2/3 des cas
• Révélation tardive avec
• Rachialgies chroniques lié à la déformation du rachis en cyphose
• Perte de taille importante > 3 cm
• RT ou ASP

Fractures périphériques

• Fractures du poignet
• Fractures du col fémoral, bassin, sacrum, côtes, humérus

Bilan biologique

• NFS, VS, CRP
• Élévation = rechercher myélome et métastases
• EPP, protéinurie
• Élimine un myélome si doute
• Bilan phosphocalcique sang et urine, fonction rénale
• Hypercalcémie : myélome, M+, hyperparathyroïdie
• Hypocalcémie : ostéodystrophie rénale, ostéomalacie
• Hypercalciurie : fracture récente, hypocalciurie : carence vitamine D et calcium
• PAL (s'élève en cas de Fracture récente)

Bilan radiologique

• Suspicion clinique de fracture vertébrale
• RX rachis dorsal et lombaire (F+P)
• Vertébres
• Biconcave : enfoncement des 2 plateaux vertébraux
• Cunéiforme : fracture du mur anterieur
• En galette : tassement global
• Mur postérieur et arcs postérieurs respectés
• Hypertransparence osseuse

Ostéodensidométrie osseuse

• Évalution de la DMO : densité minérale osseuse
• En gramme/m2
• Au niveau du rachis lombaire
• Du col du fémur
• Et/ou du poignet
• Exprimé en nombre de Dérivation Standard par rapport à la valeur maximale de masse osseuses de populations à un âge précis

T score et Z score

• Tscore +++
• Nombre de DS par rapport à la valeur maximale de la masse osseuse de la population normale âgé de moins de 30 ans
• Z score
• Nombre de DS par rapport à la valeur maximale de la masse osseuse de la population du même âge
• Définition de l'OMS
• Normal DS > -1
• Ostéopénie DS compris entre -1 et -2,5
• Ostéoporose DS < - 2,5
• Ostéoporose avérée DS < -2,5 + 1 fracture au min

Indications réglementées (AFSSAPS)

• Dans la population générale, quelque soit le sexe ou l'âge
• Fracture vétébrale (clinique ou radiologique) sans traumatisme ni atteinte tumorale
• ATCD personnel de Fr périphérique survenue sans traumatisme majeur
• Lors d'une corticothérapie
• En cas de pathologie inductrice d'ostéoporose
• Hyperthyroidie non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroidie, hypogonadisme
• Chez la femme ménopausée
• ATCD Fr du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré
• IMC < 19 kg/m2
• Ménopause avant 40 ans

Diagnostic différentiel

• Cancers (malins)
• Métastases ostéophiles
• Myélome
• Ostéopathies secondaires (bénin)
• Hyperparathyroidie primaire
• Ostéoporose secondaire
• Ostéomalacie

Bilan phosphocalcique et VS

• VS augmentée
• Myélome multiples (MM) ou métastases(M+)
• Calcémie
• Diminuée : ostéomalacie
• Augmentée : M+, MM, hyperparathyroidie primaire
• Calciurie
• Diminuée : ostéoporose
• Augmentée : hyperparathyroidie primaire

Traitement FR vertébrale ostéoporotique

• Traitement antalgique
• Repos + lever précoce
• Rééducation
• Traitement de l’ostéoporose

Que conseiller à vos patients ?

• Règles hygiéno-diététiques :
• Éviction tabac alcool
• Activité physique régulière
• Apport vitamino-calcique quotidiens adaptés aux besoins

Surveillance

• Clinique (/an)
• Douleurs rachidienne
• Taille
• Tolérance et observance du traitement
• Paraclinique
• Biologie : rien ou marqueur de résorption osseuse CTX sérique ou rien
• RX : 0 en l'absence de douleur
• DEXA : +/- intervalle de 18 mois

Généralités

• Fréquent
• Arthrose cervicale (50% après 40 ans asymptomatique dans la moitié des cas)
• Affection musculosquelettique

Pièges

• Dissection cervicale/carotidienne +++
• Tumeur de la fosse postérieur
• Méningite, hémorragie méningée
• Zona
• ATCD néoplasique + traumatisme minime

Drapeaux rouges +++

• Syndrome méningé : AEG, photo-phonophobie, raideur de nuque, nausées, vomissements, signe de Kernig, signe de Brudzinski
• Céphalée à type de coup de tonnerre dans un ciel serein
• Signe de localisation neurologique
• Céphalée associée à des acouphènes, un CBH (ptosis, myosis, enophtalmie)
• Fièvre

Législation

• Toute manipulation cervicale est interdite
• Sauf mention contraire du médecin
• Avec une ordonnance de non contre-indication à la manipulation cervicale

Interrogatoire

• Cervicalgies
• ATCD : traumatique, personnels, médicaux, chirurgicaux, familiaux, gynécologique
• Infection ORL récente, maladie du tissu élastique, tumoral
• Contexte psychologique
• Traitement médicamenteux en cours
• Vaccinations, mode de vie, profession, activité physique

Signes fonctionnels

• Mode de début : brutal, progressif, circonstances (traumatisme)
• Type, irradiations
• Intensité de la douleur : EVA
• Ancienneté et périodicité
• Facteurs soulageant ou aggravant la douleur

A faire préciser systématiquement

• Horaire mécanique : douleur s’aggravant à la mobilisation du cou, maximale en fin de journée, soulagée par le repos
• Horaire inflammatoire : douleur nocturnes, insomniantes, réveil en 2e partie de nuit
• Retentissement fonctionnel

Rappels

• Douleur localisée au niveau de l’atteinte
• Douleur suivant le trajet de la racine nerveuse, unilatérale
• Déficit sensitif, hypoesthésie du territoire
• Déficit moteur du territoire
• Reflexes ostéo-tendineux diminués ou abolis

Névralgie cervico-brachiale

• Cervicalgie + douleur radiculaire C5/C6/C7/C8 UNILATERALE
• Déficit sensitif : fourmillements, picotements, engourdissement
• Déficit moteur
• ROT abolis

C5

• Trajet : épaule vers la pointe du deltoïde
• Déficit sensitif : moignon de l’épaule
• Déficit moteur : deltoïde, muscles rotateurs de l’épaule
• ROT : Bicipital

C6

• Trajet : Face antéro-externe bras, avant-bras vers la paume de la main et le pouce
• Déficit sensitif : Pouce
• Déficit moteur : Biceps, brachial antérieur, muscles fléchisseurs des doits
• ROT abolis : Stylo-radial

C7 (miroir de C6)

• Trajet : Face postérieure du bras et de l’avant-bras vers le dos de la main et la face postérieure du 2eD et 3eD
• Déficit sensitif : face dorsale des 2e et 3e doigt
• Déficit moteur : triceps, extenseurs des doigts et du poignet
• ROT : tricipital

C8

• Trajet : face interne du bras et de l’avant-bras vers 4e et 5 doigts
• Déficit sensitif : 4e et 5e doigts
• Déficit moteur : interosseux
• ROT : ulno-pronateur

Examen du rachis

• Cervical : courbures, attitude antalgique
• Mobilités passives, actives, contrariées, flexion, extension, rotations,
• Contracture paravértébrale, avec douleur exquise à la palpation
• Examen du rachis dans son ensemble
• Recherche d’une 2e localisation

Examen clinique

• Examen neurologique approfondi
• Examen général

Radiologie

• Radiographies systématiques
• Cervicale F+P
• 3/4 droit ou gauche
• Clichés dynamiques : bouche ouverte
• Scanner, IRM, scintigraphie osseuse

Biologique

• NFS, VS, CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire biologique
• Electrophorèse des protéines
• Bilan phospho-calcique
• Ionogramme sanguin

Méthode

• Urgence ?
• Certificat du médecin
• Horaire mécanique ou inflammatoire
• Aiguë ou chronique

Cervicalgies aiguës mécaniques

• Traumatique
• Hernie discale cervicale

Hernie discale cervicale

• Circonstances de survenue : port d’une charge lourde, mouvements non appropriés
• Douleur cervicale aigue intense de début brutal
• Contracture musculaire associée
• Douleurs mixtes : diurnes et nocturnes

Traumatisme

• Torticolis
• Fractures
• PAS DE FRACTURE CERVICALE OSTEOPOROTIQUE
• Si fracture sur traumatisme minime : attention au cancer, infection
• Luxation ou entorse cervicale

Cervicalgies à horaire inflammatoire

• Douleur réveil le patient la nuit, 2e partie de nuit
• Non influencée par le repos
• Douleurs insomniantes
• Signes généraux : fièvre, AEG

Spondylodiscite infectieuse à pyogènes

• URGENCE, réorienter le patient
• Douleurs cervicales à horaire inflammatoire, c Raideur rachidienne segmentaire
• Fièvre
• Terrain : alcoolique, immunodéprimés (chimiothérapie, SIDA) diabète
• Rechercher une PE : cutané, endocarde (endocardite), dentaire
• Biologie : Syndrome inflammatoire
• Imagerie : pincement discal, érosion, condensation des plateaux, abcès vertébral (IRM +++)

Tassement fracture vertébrale malin

Urgence, réorienter le patient

• Très suspect au niveau cervical
• Métastase ou un myélome
• Attention si ATCD néoplasique + traumatisme minime
• RISQUE : compression médullaire ou compression radiculaire
• NE PAS MANIPULER LE PATIENT
• A l'hôpital : IRM, scintigraphie

Cervicalgies chroniques inflammatoire

• Spondylodiscite
• Métastases
• Myélome
• Rhumatismes inflammatoire (PR, SPA, CCA)
• Tumeur intra rachidienne bénigne

Métastases osseuses

• Cancer ostéophile P P R S T
• Poumon Prostate Rein Sein Thyroide
• ATCD évocateurs
• Douleur intense, insomniante, rebelles aux antalgiques usuels, avec une AEG, parfois présence d’adénopathies
• Localisation cervicale

Tumeur intra-rachidienne bénigne

• Douleur inflammatoire chronique associer à une atteinte radiculaire
• Sans AEG
• Neurinome & Méningiome
• IRM indiquée

Rhumatisme inflammatoire

• PR : épargne le rachis dorsolombaire car au niveau cervical : luxation altoido-axoidienne avec risque de CML
• SPA : atteinte cervicale est rare
• CCA

Cervicalgies chronique mécanique

• Arthrose cervicale : cervicarthrose
• Cervicalgies fonctionnelles : diagnostic d’élimination

Cervicarthrose

• Très fréquent après 40 ans
• Douleur au niveau de la nuque irradie au niveau de l’occiput parfois pouvant réaliser une névralgie cervico-brachiale
• Limitation des mobilités, contractures paravertébrales
• Myélopathie cervico-arthrosique
• Signes neurologiques associés
• Syndrome pyramidal, trouble de la sensibilité au niveau des MI
• Fatigabilité à la marche, PM

Syndrome pyramidal : rappels

• ROT vifs diffus et polycinétiques
• Déficit moteur
• Hypertonie spastique
• Babinski : extension lente et majestueuse du gros orteil

Cervicathrose : imagerie

• Radiographie du rachis
• Signes d’arthrose : POGO
• Fréquent
• Discarthrose : pincement discal, ostéocondensation des plateaux vertébraux, géodes, ostéophytose
• Arthrose interapophysaire postérieur ....
• Toute arthrose retrouvé au niveau cervicale n’est pas forcement symptomatique
• MCA : il faut réaliser une IRM

Cervicalgies fonctionnelles

• Diagnostic d’élimination
• Contexte particulier : psychologique stress surmenage dépression
• Importance de la profession du patient
• Notion de traumatisme cervical, “d’un coup du lapin”
• Examens complémentaires sont normaux
• Traitement médicamenteux inefficace
• INTERET DE L’OSTEOPATHIE

Traitement hors ostéopathie

• Spondylodiscite antiobiothérapie prolongée
• Myélome/M+ prise en charge spécialisée par un cancérologue (chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie)
• Fracture ou luxation : traitement orthopédique ou chirugical

Traitement symptomatique

• Repos
• Antalgique : antalgique classe I ou II
• Contention par un collier cervical (ordonnance, remboursement SS)
• Rééducation : kinésithérapie, ostéopathie, rééducation proprioceptive
• Surveillance : retentissement socio-professionnel, douleur (EVA), sommeil

Introduction

• Cancer le plus fréquent chez la femme
• 1 femme / 8 concernée au cours de sa vie
• 1/4 diagnostiqués avant 50 ans
• 1/3 après 70 ans
• Incidence augmente :
• allongement durée de vie
• modifications alimentaires

Physiopathologie

Hyperplasie épithélium glandulaire

→ Carcinome in situ (adénocarcinome canalaire)

→ Transition mésenchymateuse épithéliale

→ Destruction membrane basale

→ Tumeur invasive + métastases :

• ganglions axillaires
• os
• poumon
• foie

Facteurs de risque

Hormonaux (terrain d’hyperoestrogénie)

• Puberté précoce
• Ménopause tardive
• Absence grossesse / grossesse tardive
• Pilule oestro-progestative
• protectrice cancer ovaire
• THS
• Obésité :
• aromatisation androgènes → œstrogènes

ATCD personnels / familiaux

• Interrogatoire famille :
• mère
• sœur
• Gènes :
• BRCA1
• BRCA2
• Recherche génétique longue :
• 3 à 6 mois

Histologique

• Hyperplasie canalaire atypique

Environnementaux

• Niveau socio-économique élevé
• Radiations

Signes cliniques

Dépistage

• Auto-palpation mammaire
• Mammographie :
• opacité dense
• calcifications
• Échographie mammaire :
• femme jeune
• seins denses
• IRM mammaire :
• certains cas

Clinique

Anomalie palpation mammaire

Interdit en ostéopathie

• Auto-palpation :
• localisation
• quadrant
• supérieur / inférieur
• externe / interne
• Tuméfaction mammaire
• Anomalie mamelon :
• rétraction
• écoulement
• sein inflammatoire
• Adhérence :
• tissu cutané
• tissu musculaire (grand pectoral)
• Sein controlatéral ?

Anomalie palpation ganglionnaire

• Ganglion axillaire
• → extension creux axillaire
• → envahissement ganglions mammaires internes (non palpables)

Métastases

• Osseuses
• Pulmonaires
• Hépatiques

Attention

Consultation médicale préalable si :

• Suspicion cancer du sein
• ATCD cancer du sein + douleurs osseuses/autres
• Absence suivi récent

Examens complémentaires

Mammographie

• Dépistage :
• 50 à 69 ans
• jusqu’à 75 ans
• Tous les 2 ans
• 2 incidences
• 2 lectures
• 2 radiologues
• Opacité dense hétérogène spiculée
• Microcalcifications

Classification ACR

• ACR1 = normal
• ACR3 = surveillance
• ACR4-5 = suspicion cancer
• vérification histologique

Échographie mammaire

• Femme jeune
• Sein dense
• Nodule :
• mal limité
• hypoéchogène
• sans renforcement postérieur

Cytoponction / biopsie

• Aiguille fine
• Valeur seulement si cellules tumorales retrouvées
• Exérèse chirurgicale nécessaire
• Confirmation anatomopathologique extemporanée

Bilan d’extension

• Échographie foie
• Radiographie thorax
• Scintigraphie osseuse Tc99m

Hyperfixation osseuse

→ suspicion métastases

Contre-indication manipulation sans avis médical

Facteurs mauvais pronostic

• Métastases
• Envahissement ganglionnaire
• Taille ++
• Grossesse
• < 35 ans
• Absence récepteurs hormonaux
• Grade histologique

Curage ganglionnaire

• Kinésithérapie MS atteint
• drainage lymphatique
• Éviter TA sur ce bras
• Ne pas dormir sur bras atteint
• Éviter soleil / chaleur

Ostéopathie

• Accord médecin obligatoire
• Pas techniques :
• structurelles
• brusques
• répétitives
• Éviter :
• tabac
• alcool

Introduction

• Motif fréquent de consultation
• Eliminer en premier lieu :
• affection viscérale
• neurologique
• vasculaire
• Origine :
• osseuse
• abarticulaire
• atteinte coxo-fémorale
• Douleur mécanique la plus fréquente :
• coxarthrose
• Urgence douleur inflammatoire :
• coxite septique

Terrain

Général

• Age
• Sexe
• Poids
• Taille
• IMC

Mode de vie

• Profession
• Sport et loisirs
• Football ++
• Ethnie
• FDR
• Animaux

ATCD particuliers

• Arthrose
• Infections
• Rhumatismes inflammatoires
• Chirurgicaux orthopédiques
• Diabète

Autres

• Cancer
• ATCD psychiatrique :
• anxiété
• dépression
• Traitement en cours

Caractériser la douleur

• Aigue ou chronique
• Evolutivité

Siège / irradiation

• Antérieure
• Postérieure
• Latérale
• Diffuse
• Localisée

Horaire

• Mécanique
• Inflammatoire

Intensité

• EN
• EVS
• EVA
• Sensibilité traitements

Facteurs

• Soulageants
• Aggravants

Retentissement fonctionnel

• Se laver
• S’habiller
• Se coiffer
• Faire les courses

Signes associés

• AEG
• Fièvre

Examen des hanches

Général

• Bilatéral
• Comparatif

Inspection

Marche

• Périmètre de marche
• Boiterie d’esquive
• Limitation pas postérieur

Recherche

• Hématome
• Lésions dermatologiques
• Déformations

Attitude antalgique

• Bascule bassin debout
• Rotation
• Flessum hanche couchée

Palpation

Inflammation locale

• Chaleur
• Tuméfaction
• difficilement objectivée (articulation profonde)

Recherche

• Orifices hernaires
• Adénopathies
• Douleur zones insertions ligamentaires/tendineuses
• Flessum
• Appui monopodal
• Attitude antalgique

Salut coxal

• Douleur inguinale :
• élévation + maintien jambe à 30°
• → pathologie coxo-fémorale

Etudes des mobilités

• Active
• Passive
• Position couchée
• Bilatérale
• Comparative

Signes extra articulaires

• Examen articulations sus et sous-jacentes +++
• rachis dorso-lombaire
• genou
• cheville
• Examen neurologique complet
• Examen clinique complet

Signes généraux

• Recherche AEG
• Sueurs nocturnes
• Fièvre

Imagerie

Radiographies standards

• Bassin face debout
• 15° RI
• Faux profil de Lequesne
• étude articulation coxo-fémorale

Scanner

• Étude structures osseuses

IRM

• Étude :
• structures articulaires
• périarticulaires
• osseuses

Scintigraphie

• Diagnostic affections osseuses :
• algodystrophie
• métastases

Biologie

Syndrome inflammatoire biologique

→ oriente :

• pathologie inflammatoire
• pathologie infectieuse

Examens

• NFS
• VS
• CRP

Ponction articulaire

• Analyse liquide de ponction

Arthrite septique

• Hémocultures
• Prélèvement porte d’entrée

Immunologie

• Anti-CCP :
• polyarthrite rhumatoïde
• AAN :
• lupus …

Douleurs non articulaires

• Douleurs viscérales projetées
• Pathologies osseuses loco-régionales
• Algoneurodystrophie de hanche
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Pathologie abarticulaire

Douleurs vicérales projetées

• Hernie inguinale
• Attention si hernie étranglée
• Adénopathie inguinale
• Adénite
• Tumeur de la région pelvienne
• Contexte, imagerie

Lésion osseuse de voisinage

• Tumeur bénigne ou malignes
• Ostéome ostéoïde
• Douleurs nocturnes adulte jeune sensible à l’aspirine
• Métastases osseuses
• Myélome
• Maladie de Paget
• Fractures
• ESF
• Ostéomalacie

Douleur d’origine musculaire

• Si atteinte bilatérale des hanche
• PPR
• Dermatopolymyosite
• Atteinte rhizomélique des ceintures pelviennes

PPR

• Syndrome douloureux inflammatoire
• Douleurs nocturnes et insomniantes
• Bilatérales et symétriques
• Aggravation progressive
• Impotence fonctionnelle et dérouillage matinal
• Ceinture scapulaire +++
• douleur et raideur des épaules du cou
• difficultés à s’habiller et à se coiffer
• Ceinture pelvienne ++
• douleur et raideur des hanches, cuisses, fesses
• difficultés à se lever du lit et à monter un escalier
• Myalgies provoquées sans amyotrophie
• Atteinte périphérique

Algoneurodystrophie de hanche

• Terrain
• Homme de plus de 40 ans
• Rare chez la femme
• 3e trimestre de grossesse ou post-partum
• Traumatisme du membre inférieur
• Terrain anxio-dépressif
• Phase d'installation rapide ou brusque
• Douleur de la hanche
• rapidement progressive et permanente
• parfois nocturnes
• Mobilités actives normales mais limitées par la douleur
• Mobilités passives conservées

Radiographie et algoneurodystrophie

• Initialement normale +++
• Décalcification homogène tête et col fémoral
• respect du cotyle
• Tête fantomatique
• effacement lame corticale sous-chondrale
• Interligne respecté
• Retard radio-clinique ~ 1 mois

Imagerie et algoneurodystrophie

• Scintigraphie osseuse
• hyperfixation précoce tête → col → diaphyse
• parfois cotyle
• pas d’hypofixation centrale (vs ostéonécrose)
• IRM hanche
• œdème médullaire tête fémorale
• hypersignal T2
• T1 + Gado iso-intense

Impotence fonctionnelle à mobilité conservée

• Algoneurodystrophie
• Ostéonécrose tête fémorale
• Fissures tête fémorale
• Fractures non déplacées

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale

• Terrain
• Grossesse
• Traumatisme / barotraumatisme / luxation récents
• Corticothérapie forte dose (0.5 mg.k-1.j-1)
• LED
• Syndrome hyperviscosité
• VIH, pancréatite (rare)
• Maladies de surcharge
• Douleur à horaire mécanique
• Hanche non inflammatoire
• Mobilité conservée
• Examen souvent pauvre

Imagerie

• IRM bassin
• nécrose hypo T1 / T2
• stadification
• Scintigraphie osseuse
• cocarde
• hypofixation centrale + hyperfixation périphérique
• différencie algoneurodystrophie

Pathologies abarticulaires

• Tendinite ou bursite
• Douleur reproduite à la pression tendineuse
• Limitation mobilités actives
• Mobilités passives conservées
• Douleurs mouvements contrariés

Muscles atteints

• Moyen fessier
• Adducteur
• Psoas iliaque
• Ischio-jambiers

Douleurs articulaires de hanche à horaire inflammatoire

• Coxites infectieuses
• Coxites inflammatoires
• Goutte
• CCA
• Arthrose destructrice rapide
• Cas enfants

Horaire mécanique

• Coxarthrose
• Traumatiques
• Coxopathie maladie de Paget
• Coxopathies nerveuses
• Autres synoviales

Arthrite infectieuse

• Douleur vive hanche
• horaire inflammatoire
• nocturne et insomniante
• impotence fonctionnelle totale

Signes généraux

• Fièvre
• Sueurs
• Frissons

Clinique

• Limitation très importante mobilités
• Signes inflammatoires locaux peu marqués
• Toujours rechercher porte d’entrée +++

Biologie

• Syndrome inflammatoire
• HLPNN
• ↑ VS, CRP
• Mise en évidence germe
• hémocultures
• ponction articulaire
• biopsie synoviale
• prélèvement porte d’entrée

Imagerie

• Radiographie
• normale au début
• signes arthrite
• épanchement
• IRM
• épanchement
• œdème sous-chondral

Rhumatisme inflammatoire

• Coxite inaugurale
• SPA (homme jeune)
• arthrite réactionnelle
• rhumatisme psoriasique
• PR rare
• Coxite secondaire
• maladie inflammatoire connue
• Toujours évoquer arthrite septique si fièvre

Arthrite microcristalline

• Goutte
• exceptionnel hanche
• Chondrocalcinose
• liseré calcique coxo-fémoral + symphyse pubienne
• peut évoluer vers coxarthrose destructrice rapide
• Coxarthrose destructrice rapide
• aggravation radiologique rapide
• absence signes généraux
• contrôle 3 mois : pincement + condensation + absence ostéophytes

Pièges chez l’enfant

• Ne pas retarder infection ostéo-articulaire
• Ne pas méconnaître
• tumeur osseuse
• hémopathie
• pathologie neurologique
• Ne pas banaliser rhume de hanche
• Épanchement = arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
• Ostéochondrite possible radio normale
• Synovite aiguë transitoire : RX 6 semaines
• Entorse / tendinite rares

Douleurs mécaniques

Traumatique

• Traumatisme hanche
• Fracture ESF
• Terrain ostéoporotique
• Prise en charge orthopédique

Coxarthrose

Facteurs de risque

• Vieillissement
• Sexe
• homme avant 50 ans
• femme après
• Hérédité
• Obésité
• Traumatismes
• Dysplasies / séquelles arthrite
• Autres : apatite, CaP

Clinique

• Douleur inguinale → cuisse → genou
• Horaire mécanique
• aggravée à la marche
• soulagée repos
• Gêne station assise
• Évolution progressive
• Périmètre de marche ↓
• Raideur
• Dérouillage < 15 min

Examen

• Limitation mobilité hanche
• Flexion longtemps conservée
• Atrophie musculaire
• Boiterie d’esquive

Étiologies

• Primaire
• bilatérale
• 60–70 ans
• femme > homme
• surcharge pondérale
• Secondaire +++
• dysplasie
• traumatique (fracture, luxation)
• infectieuse
• ONATF
• ostéochondrite enfant
• épiphysiolyse

Critères ACR

• 3/4 critères
• âge > 50 ans
• douleurs mécaniques genou
• ostéophytes / pincement
• VS < 20 mm

Imagerie

• Rx bassin face debout (RI 30°)
• Faux profil Lequesne

Signes radiologiques

• Pincement interligne
• Ostéocondensation sous-chondrale
• Géodes
• Ostéophytose
• Déformation articulaire

Conseils patients

• Hygiène de vie
• régime hypocalorique
• vélo
• Économie articulaire
• activité modérée
• canne
• décharge poussées
• À éviter
• charges lourdes
• station debout prolongée

Coxopathies nerveuses

• Rare
• Tabès
• Syringomyélie
• Impotence majeure indolente

Conclusion

• Adulte ou enfant
• Horaire douleur
• Éliminer urgence +++
• Examen bilatéral comparatif
• Douleurs articulaires / non articulaires
• Examen clinique complet

ARTHROSE

Généralités

• Maladie ostéo-articulaire 10% de la population
• Rachis
• Genoux
• Hanches
• Mains
• En premier lieu : cartilage, membrane synoviale, os sous chondral
• Symptomatique : douleur + handicap fonctionnel
• Représente un coût médico-économique très important
• Traitement ostéopathique possible
• Entraîne une sédentarité, majoration du risque cardiovasculaire

Physiopathologie

• Cartilage articulaire avasculaire, composé de chondrocytes
• Chondrocytes : synthétise et dégrade la MEC du cartilage
• MEC : 80% eau, collagène, protéoglycanes
• Rôle biomécanique : absorber les contraintes mécaniques entre 2 surfaces osseuses
• Couche profonde calcifiée reposant sur os sous-chondral
• Couche superficielle tapissée par membrane synoviale
• liquide synovial lubrifiant

Mécanisme

• ARTHROSE : destruction >> synthèse du cartilage
• Stress mécanique, microtraumatismes, facteurs biologiques (inflammation)
• Inflammation → production d’enzymes protéolytiques
• Os sous-chondral :
• ostéocondensation sous-chondrale
• ostéophytes (excroissances osseuses)
• géodes
• Membrane synoviale :
• petite inflammation avec épanchement
• Douleur : atteinte os sous-chondral + membrane synovialeFacteurs de risque

1. Âge

• rare avant 40 ans (sauf sportif haut niveau, RIC chronique)
• fréquent après 60 ans

1. Surpoids / obésité

• genou, rachis, hanche

1. Hérédité

• arthrose digitale

1. Statut hormonal

• femme >> homme (après ménopause)

1. Facteurs biomécaniques

• port de charges lourdes
• troubles axes membres (varus, valgum)
• chirurgie (ménisque, croisés)

Formes

Arthrose primitive

• Arthrose liée au vieillissement
• Arthrose métabolique (obésité / syndrome métabolique)
• Arthrose post-traumatique

Arthrose secondaire

• Rhumatisme inflammatoire
• Malformation articulaire (dysplasie hanche)

COXARTHROSE

Définition

• Arthrose de l’articulation coxo-fémorale
• 40–75 ans : 1 à 5% population
• F >> M
• Dans 50% des cas : anomalie structurale (dysplasie)

Diagnostic

• Douleur +++
• Raideur
• Retentissement fonctionnel :
• marche
• escaliers
• changements position
• habillage
• Douleur :
• pli de l’aine
• face antérieure cuisse (antéro-interne)
• parfois externe (grand trochanter)
• parfois postérieure
• douleur projetée au genou (piège)
• Horaire mécanique :
• pas de réveil nocturne sauf changement position
• dérouillage matinal < 15 min
• Retentissement :
• boiterie d’esquive
• diminution périmètre de marche
• baisse vitesse marche
• difficulté chaussettes / collants / voiture / accroupissement
• Indice algofonctionnel : Lequesne
• Indication PTH

Examen clinique

• Debout :
• attitude vicieuse : flessum / rotation externe
• Marche :
• boiterie d’esquive
• Décubitus :
• douleur + limitation
• Limitation :
• rotation interne + extension
• Amyotrophie :
• psoas, quadriceps
• Examen genou + rachis

Imagerie

• Radiographie bassin + faux profil Lequesne
• POGO :
• pincement
• ostéocondensation sous-chondrale
• géodes
• ostéophytes
• Pas de corrélation radio/douleur

Biologie

• Normale +++
• CRP, VS, NFS normales
• Épanchement :
• liquide mécanique < 1000/mm³
• pas bactéries, pas cristaux

Diagnostic différentiel

• Tendinopathie moyen fessier
• Cruralgie L4
• Fissure ostéoporotique bassin
• Algoneurodystrophie hanche
• Ostéonécrose tête fémorale
• → IRM examen de choix

Pronostic

• Très variable
• Pincement : 0,2 à 0,3 mm/an
• Certaines formes non évolutives

Coxarthrose destructrice rapide

• Pincement >50% en 1 an ou >2 mm/an
• Début brutal, intense, nocturne

65 ans, obésité, traumatisme récent

• Pincement global sans ostéophytes
• Contrôles 3 mois
• Ostéolyse TF
• Si épanchement : microcristallin / inflammatoire

Coxarthrose secondaire (architecture)

1. Dysplasie supéro-externe (la plus fréquente)

• dysplasie toit cotyle + col vertical (coxa valga)

1. Dysplasie interne (protusion acétabulaire)

• 5%, bilatérale, lente

1. Coxa plana

• ostéochondrite enfant
• déformation tête fémorale

1. Coxa retorsa

• épiphysiolyse adolescent obèse

Causes secondaires

• Coxites inflammatoires (SPA, PR, PPR, CCA, arthrite septique, lupus)
• Inégalité membre >3 cm
• Fractures
• Ostéonécrose TF
• Maladie de Paget

Traitement

• Paracétamol 3 g/j
• Palier II (codéine)
• AINS poussées
• Acide hyaluronique
• Kinésithérapie / balnéothérapie
• Économie articulaire :
• vélo / natation
• éviter marche douloureuse
• canne opposée
• éviter station debout

Chirurgie

• PTH si douleur + retentissement fonctionnel
• Complications :
• hématome
• phlébite
• EP
• infection
• luxation
• descellement
• ossification péri-prothétique

GONARTHROSE

Généralités

• Plus fréquente des MI
• 40–75 ans : 2 à 15% population
• Fémoro-patellaire + fémoro-tibiale
• 20% uni / bi / tri-compartimental
• F >> H (après ménopause)

Facteurs favorisants

• Genu varum → compartiment interne
• Genu valgum → externe

Clinique

• Douleur diffuse genou
• Horaire mécanique
• Marche, escaliers, lever
• Pas de réveil nocturne sauf changement position
• Boiterie
• Raideur
• Retentissement fonctionnel (Lequesne)

Examen clinique

• Debout + marche :
• déviations axiales
• boiterie / dérobement
• Décubitus :
• flexion
• craquement
• épanchement
• Creux poplité : kyste
• Amyotrophie quadriceps
• Laxité
• Toujours examiner hanche + cheville

Imagerie

• Radiographie genou face + profil
• POGO compartiment

Biologie

• Normale

Diagnostic différentiel

• Coxarthrose
• Gonarthrite
• Tendinopathie
• Lésion méniscale
• IRM si doute

Pronostic

• Évolutivité variable
• Discordance radio/clinique
• Épanchement = mauvais pronostic

Gonarthrose destructrice rapide

• Pincement >50% en 1 an
• Souvent épanchement répété
• Rechercher CCA

Traitement

• Idem coxarthrose
• Obésité : chirurgie bariatrique
• Acide hyaluronique
• Orthèse
• Cure thermale

Chirurgie

• Ostéotomie
• Prothèse de genou

ARTHROSE FÉMORO-PATELLAIRE

Clinique

• Femme >40 ans
• Bilatérale
• Compartiment externe FP
• Douleur face antérieure genou
• Descente escaliers +++
• Station assise prolongée
• Agenouillement

Examen

• Extension contrariée
• Pression rotule
• Palpation rotule
• Rabot
• Zohlen

Imagerie

• Radio axiale F+P
• Disparition interligne + ostéophytes

Traitement

• Kinésithérapie (vaste interne)
• Économie articulaire
• Infiltrations
• Antalgiques

ARTHROSE DIGITALE

• 55 ans
• Femme ++
• Polyarthrose fréquente
• IPD > IPP
• Rhizarthrose TMC

Clinique

• Nodules IPD / IPP
• Déformations
• Douleur base pouce
• TMC
• Amyotrophie thénar

Traitement

• Antalgiques
• AINS (per os / local)
• Orthèses
• Infiltrations
• Auto-exercices
• Chirurgie rare

AUTRES LOCALISATIONS

Épaule

• Omarthrose
• Rupture coiffe
• PR / CCA / PPR
• POGO radio
• Chirurgie si invalidant

Cheville

• Souvent secondaire
• Traumatisme / nécrose / CCA / surcharge (hémochromatose)
• Douleur mécanique
• Traitement conservateur
• Prothèse rare

Douleurs de l’épaule

Introduction

• Motif de consultation fréquent en rhumatologie
• Pathologie abarticulaire
• Éliminer des affections ostéo-articulaires grave ou à traiter rapidement

Interrogatoire

Terrain

• Age Sexe poids taille IMC
• Profession, sport et loisir, ATCD particuliers

Caractériser la douleur

• Aigue ou chronique, évolutivité
• Siège et irradiation : antérieure, postérieur, latérale, diffuse ou localisée
• Horaire : mécanique ou inflammatoire
• Intensity : EN, EVS, EVA, sensibilité aux traitements
• Facteurs soulageant ou aggravant la douleur
• Retentissement fonctionnel au quotidien : se laver, s’habiller, se coiffer, faire les courses
• Signes associés : AEG, fièvre

Examen des épaules

• Bilatéral et comparatif
• Inspection
• Palpation
• Examen des articulations
• Étude des mobilités passives, actives et contre résistance

Inspection

• Torse nu bilatéral et comparatif
• Attitude antalgique des traumatisé du membre supérieur
• Recherche de déformations articulaires
• Recherche d’une amyotrophie (deltoïde, fosse sus et sous épineux, trapèze)
• Examen bilatéral et comparatif

Palpation

• Chaleur locale
• Tuméfaction
• Épanchement
• Palpation musculaire : trophicité
• Étude des reliefs osseux
• Zone d’insertion tendineuse

Mobilités

• 3 articulations :
• scapulo-humérale
• acromio-claviculaire
• costo-claviculaire
• 2 espaces de glissement :
• interscapulo-thoracique
• sous acromio-deltoïdien
• Passives, actives et contre résistance

Étude des mobilités

• Rotation interne
• main dans le dos
• mesure distance C7 – pouce
• ou niveau vertébral atteint
• Rotation externe
• coude au corps (RE1)
• Diminution mobilités passives RE + RI + flexion = capsulite rétractile
• Mobilités passives normales + actives diminuées en flexion = épaule pseudo-paralytique

Mobilités actives / passives / contre résistance

• Flexion, antépulsion, élévation antérieure
• Extension / rétropulsion
• Abduction
• Adduction
• Rotation externe
• Rotation interne

Conflit sous-acromial

• Signe de Neer : conflit supérieur sous-acromial
• Signe de Hawkins : conflit antérieur sous-coracoïdien
• Signe de Yochum : conflit antérieur sous-coracoïdien

Coiffe des rotateurs

• Ensemble de 5 muscles :
• sous-scapulaire
• sus-épineux
• sous-épineux
• petit rond
• grand rond
• Rôle :
• mobilité et statique scapulo-humérale
• rotation interne/externe
• abduction/adduction
• Innervation :
• plexus cervico-brachial (C5)
• sauf petit rond : nerf axillaire C5-C6

Testing de la coiffe

• Manœuvre de Jobe
• Lift-off de Gerber
• Manœuvre de Patte
• Palm-up test de Speed

Examen clinique général

• Constantes : TA, FC, saturation, taille, poids
• Température +++
• Examen rachis cervical + articulations périphériques
• Examen membre supérieur
• Examen neurologique (sensibilité, motricité, ROT)
• Examen cardiaque (pouls, souffle, ECG)

Bilan d’imagerie

• Radiographies
• Échographie
• Scanner
• IRM
• Arthroscanne

Biologie

• Syndrome inflammatoire
• Ponction articulaire
• Éliminer affection projetée :
• troponine
• BHC
• lipase

Douleurs à projection scapulaire

• Angor / infarctus → épaule gauche
• Colique hépatique → épaule droite
• Pancréatite aiguë → épaule gauche
• Pleurésie
• Douleurs pariétales sterno-costo-claviculaire et acromio-claviculaire

Syndrome de Parsonage-Turner

• ATCD infectieux / viral / vaccinal
• Radiculonévrite inflammatoire aiguë
• Douleur très intense, brutale, profonde
• Amyotrophie moignon épaule
• Parésie épaule
• Résistance aux antalgiques
• Traitement : antalgiques + kiné

Atteinte tronculaire

• Nerf sus-scapulaire
• Douleur postérieure épaule
• Réveil à la pression bord postérieur scapula
• Amyotrophie sus + sous-épineux
• EMG parfois nécessaire

Névralgies C5-C6

• Douleur + paresthésies déclenchées par mobilité cervicale
• Déficit moteur et/ou sensitif
• Abolition réflexe bicipital

Lésions osseuses de voisinage

• Ostéome ostéoïde (douleur nocturne, aspirine++)
• Métastases osseuses
• Myélome
• Maladie de Paget
• Fractures
• Ostéomalacie

Atteinte gléno-humérale / coiffe

Tableau aigu avec signes généraux

• Arthrite microcristalline (CCA+++, apatite+++, goutte rare)
• Arthrite septique
• Rhumatismes inflammatoires

Sans signes généraux

• Ostéonécrose tête humérale
• Algoneurodystrophie
• Hémarthrose
• Arthropathies nerveuses (Tabès, Syringomyélie)

Tableau chronique

Mécanique

• Coiffe des rotateurs
• Arthrose
• Maladie de Paget

Inflammatoire

• Rhumatismes inflammatoires
• Arthrite septique (tuberculose, brucellose)
• RAA, sarcoïdose

Atteinte de la coiffe des rotateurs et douleurs abarticulaires

Épaule douloureuse simple

• Atteinte dégénérative tendineuse
• Douleur oriente topographie
• Tendinite :
• sus-épineux +++
• sous-scapulaire
• long biceps

Tendinites

Sus-épineux

• Douleur sous-acromiale externe
• Arc douloureux 60° abduction
• Douleur abduction résistée

Sous-scapulaire

• Douleur sous-coracoïdienne
• Rotation interne douloureuse
• Difficulté élévation antérieure

Sous-épineux

• Douleur postéro-externe
• Rotation externe douloureuse

Long biceps

• Douleur gouttière intertubérositaire
• Douleur flexion supination contre résistance

Tests

• Conflit sous-acromial :
• Neer
• Hawkins
• Yocum
• Coiffe des rotateurs :
• Jobe
• Palm-up test
• Patte
• Gerber

Tests détaillés

Neer

• Élévation passive antérieure
• Douleur entre 60–120°

Hawkins

• Bras 90°, coude 90°
• Rotation interne passive douloureuse

Yocum

• Main sur épaule opposée
• Élévation coude contre résistance
• Douleur reproduite

Conflit sous-acromial

• Neer
• Hawkins
• Yocum

Pathologie de la coiffe des rotateurs

• Jobe
• Palm up test
• Patte
• Gerber

Signe de Jobe

• Le signe de Jobe se recherche bras dans le plan de l’omoplate (30° vers l’avant) à 90° d’abduction, pouce vers le bas, en demandant au patient de résister à une pression descendante de l’examinateur
• Il est positif en cas de diminution de la force
• Test du sus épineux

Palm up test de Speed

• Le palm up test de Speed test le muscle long biceps brachial, fléchisseur du bras
• Douleur du biceps et diminution de la force musculaire lors de l’élévation du bras en antépulsion à 90° coude tendu, paume de la main vers le haut traduit une lésion du long biceps

Lift-off de Gerber

• Le lift off de Gerber teste le muscle subscapulaire, rotateur interne du bras
• Le test est positif si le patient ne peut pas tenir sa main placée dans le dos et décollé par l’examinateur

Manœuvre de Patte

• La manœuvre de Patte test les muscles sous épineux et petit rond, rotateurs externes du bras
• Le test est positif si le patient ne peut résister à la pression en rotation externe coude au corps

Imagerie

Radiographie de l’épaule avec 3 incidences

• Rotation interne
• Rotation externe
• Normal

Profil de Lamy

• Peut-être normale sans exclure le diagnostic ou montrer des calcifications tendineuses, des remaniements osseux, de l’arthrose
• Absence de signes de rupture de la coiffe des rotateurs

Principes du traitement

• Antalgiques, AINS
• Infiltrations de corticoïdes
• Kinésithérapie
• Ponction aspiration de la calcification, lavage de l’articulation
• Traitement chirurgical

Évolution

• Précalcification → Calcification → Résorption → Réparation

Épaule aiguë hyperalgique

Bursite aiguë à microcristaux d’hydroxyapatite

• Poussée inflammatoire autour d’une calcification tendineuse
• Migration dans une bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne
• Douleur intense permanente pulsatiles parfois
• Impotence fonctionnelle totale de l’épaule, absence de mobilisation
• Signes généraux : fièvre, AEG
• Épaule inflammatoire, chaude et douloureuse
• Palpation de la bursite : tuméfaction douloureuse et fluctuante, face antéro-externe de l’épaule

Biologie

• Syndrome inflammatoire biologique : ↑ CRP, VS

Imagerie

• Radiographie de l’épaule :
• Peut être normale
• Migration d’une calcification sous acromiale
• Disparition d’une calcification sous acromiale

Principes du traitement

• Antalgiques, AINS
• Immobilisation de l’articulation, vessie de glace durant 1 semaine
• Infiltrations de corticoïdes
• Ponction aspiration de la calcification, lavage de l’articulation

Évolution

• Favorable en quelques jours

Épaule pseudo-paralytique

• Perforation des tendons de la coiffe des rotateurs
• Douleur modérée due à une rupture dégénérative spontanée ou à un effort minime chez un sujet âgé
• Douleur vive si secondaire à un traumatisme violent chez le sujet jeune
• Abduction active impossible ou limitée avec élévation du moignon de l’épaule
• Abduction passive conservée
• Ressaut perceptible à 45° : contact humérus/acromion
• Amyotrophie deltoïde, fosse sus ou sous épineuses
• Examen neurologique normal : pas d’hypoesthésie par atteinte du circonflexe

Radiographies standard

• Cliché classique + cliché dynamique en abduction contrarié (manœuvre de Leclerc)
• Réduction de l’espace acromio-huméral < 7 mm
• Élévation de la tête humérale
• Signes d’arthrose acromio-huméral

Échographie

• Inutile si radiographie +
• Cliché statique et dynamique : rupture transfixiante

Arthroscanner ou IRM

• Confirme la rupture transfixiante et précise l’étendue
• Appréciation des structures osseuses et musculaires

Principes du traitement

• Antalgiques, AINS
• Kinésithérapie douce progressive et prolongée
• Acromioplastie arthroscopique
• Traitement chirurgical

Évolution

• Fonction de l’importance des lésions
• Risque omarthrose si rupture complète

Épaule gelée

• Capsulite rétractile idiopathique
• Parfois en rapport avec un syndrome algoneurodystrophique du membre supérieur « syndrome épaule-main »
• Phase initiale douloureuse : 2–4 mois
• Douleur diffuse avec irradiation scapulaire permanente, parfois insomniante
• Parfois secondaire à un traumatisme, une chirurgie thoracique, une immobilisation
• Peut survenir dans le cadre d’un diabète, AVC, maladie de Parkinson, IDM

Examen clinique

• Limitation incomplète des mobilités actives et passives notamment sur l’élévation antérieure, la RE et l’abduction

Radiographies de l’épaule

• Normal au début
• Déminéralisation de la tête humérale

Échographie et IRM

• Épaississement capsulaire

Principes du traitement

• Antalgiques, AINS
• Kinésithérapie douce progressive prolongée
• Infiltrations de corticoïdes intra-articulaire
• Arthrodistension : injection intra-articulaire de sérum physiologique + corticoïdes + anesthésique puis rééducation

Évolution

• Favorable mais long
• Phase intermédiaire 4 mois à 1 an : apparition d’une raideur limitant les mobilités
• Phase ultime : disparition de la douleur mais raideur totale épargnant l’articulation scapulo-thoracique
• Durée totale : 12 à 30 mois sans traitement, 3–4 avec traitement

Cas clinique : pathologies de la coiffe des rotateurs

Douleurs articulaires de l’épaule à horaire inflammatoire

Causes douleurs inflammatoires

• Arthrites infectieuses
• urgence médicale
• Rhumatismes articulaires
• secondaire ou inaugurale
• PR ou SPA
• Arthrites microcristallines
• CCA
• hydroxyapatite
• goutte exceptionnelle

Arthrite infectieuse

• Douleur à horaire inflammatoire avec signes généraux
• Vive, nocturne, insomniantes avec impotence fonctionnelle totale
• Limitation des amplitudes articulaires avec chaleur, rougeur, épanchement
• Toujours rechercher une porte d’entrée

Biologie

• Syndrome inflammatoire biologique
• Ponction articulaire, hémoculture, prélèvements multiples

Radiographies

• Normale
• Déminéralisation épiphysaire sous-chondrale, pincement, érosion, géodes sans ostéophytose ou épanchement si important

Chondrocalcinose articulaire

• Terrain : souvent femme âgée
• Territoire :
• genou, poignet, épaule
• rare cheville, MCP
• Arthrose destructrice rapide
• Production excessive de pyrophosphate de calcium
• Ponction articulaire retrouve les cristaux
• Causes :
• primitives le plus souvent
• secondaire hémochromatose ou hyperparathyroïdie
• Traitement :
• AINS + étiologique + chirurgical

Radiographie

• Calcification des cartilages d’encroutement, fibrocartilages
• ligament triangulaire du carpe, ménisques, symphyse pubienne
• pincement articulaire, géodes, ostéophytoses

SPA

• Homme jeune, HLA B27+
• Oligoarthrite asymétrique
• Douleurs rachidiennes inflammatoires
• Enthésopathies (talalgies)
• Doigt ou orteil en saucisse
• Iritis, urétrite, cervicite < 1 mois
• Psoriasis, balanite, entérocolopathie chronique
• Sacro-iléite
• Sensibilité aux AINS

Rhumatisme inflammatoire (PR)

• Sujet âgé possible atteinte de l’épaule inaugurale
• 4 critères ACR sur >6 semaines :
• raideur > 1h
• ≥3 territoires
• atteinte mains/poignet
• symétrie
• nodules
• FR +
• radiologie mains/poignet
• Ac anti-CCP sensibles et spécifiques
• FR non spécifique

Conclusion

• Rechercher une tendinopathie
• Douleur abarticulaire :
• épaule douloureuse simple
• épaule aiguë hyperalgique
• épaule pseudo-paralytique
• épaule bloquée
• Syndrome épaule-main / algoneurodystrophie
• Éliminer arthrite infectieuse
• Sinon rhumatisme inflammatoire ou arthrite microcristalline
• Si FDR CV + épaule gauche : penser IDM → ECG systématique

Anatomie / repères

• T1 et T12
• Cœur
• Thoracique / Poumon
• Abdominal
• Côtes
• Origine cervicale
• Cutané

Pathologies responsables de dorsalgie

• Zona
• Côtes :
• Fractures
• Arthrite costo-dorsale
• Métastases
• Cardiaque :
• IDM postérieur
• Dissection aortique
• Thoracique :
• Pleurésie
• Pneumothorax
• Pneumopathie
• Néoplasie
• M+
• Cervicale :
• C7

Interrogatoire

• Âge, sexe, profession, activités sportives
• ATCD personnels et familiaux :
• Cardiovasculaire
• Néoplasique
• Infectieuses
• Médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, traumatiques
• Contexte psychologique :
• Anxiété
• Dépression
• Stress

HDM (Histoire de la maladie)

• Siège et irradiation
• Intensité
• Mode de début :
• Brutal
• Progressif
• Ancienneté et périodicité
• Facteurs soulageant ou aggravant
• Impulsivité :
• Toux
• Défécation
• Mobilisation / mise en charge

Éléments importants

• Horaire
• Mécanique
• Inflammatoire
• Retentissement fonctionnel :
• Travail
• Sommeil
• S’asseoir
• S’habiller

Examen clinique

Général

• Taille, poids, IMC
• Variation taille :
• Fracture tassement
• Variation poids + AEG :
• Cancer ?
• TA, FC, saturation
• Fièvre ?

Rachis dorsal

• Inspection :
• Cyphose
• Gibbosité
• Disparition courbures
• Hématome
• Vésicules ?
• Palpation :
• Contracture paravertébrale
• Chaleur locale
• Signe de la sonnette
• Percussion :
• Signe de la sonnette
• Mobilités :
• Active / passive
• Rotation
• Antéflexion
• Latéroflexion
• Bassin bloqué
• Ampliation thoracique :
• Inspiration / expiration (cm)

Neurologique

• Sensibilité
• Motricité
• Réflexes
• URGENCE :
• Syndrome de compression médullaire
• Syndrome lésionnel / sous-lésionnel
• Syndrome rachidien

Examen paraclinique

Biologie

• Syndrome inflammatoire :
• CRP ↑
• VS ↑
• NFS :
• HLPNN
• Autres :
• Bilan phosphocalcique
• Troponine
• Bilan hépatique
• EPP
• Selon clinique

Imagerie

• Radiographies systématiques :
• Rachis dorsal F+P
• ± charnière dorso-lombaire
• IRM / scanner selon clinique
• Scintigraphie osseuse

Rappels horaire inflammatoire

• Infection :
• Arthrite septique
• Cancer :
• Métastases osseuses (PPRST)
• Myélome
• Inflammatoire :
• SPA
• (pas PR : dorsales épargnées)
• Cristallin :
• CCA
• Goutte (pas rachis)

Spondylodiscite infectieuse

• URGENCE ++
• Terrain :
• Immunodéprimé
• Alcoolisme
• Diabète
• Raideur rachidienne segmentaire
• Porte d’entrée ++
• Biologie :
• Syndrome inflammatoire
• Hémocultures
• Ponction biopsie vertébrale
• Imagerie :
• Pincement discal
• Érosions
• Condensation
• Abcès vertébral
• IRM urgente

Fracture tassement malin

• ATCD néoplasique (PPRST) ou myélome
• Traumatisme minime → URGENCE
• Risque compression médullaire
• Rx :
• Lytique / condensant
• Géodes
• Atteinte corticale
• IRM / scanner / scintigraphie

Dorsalgie inflammatoire aiguë

• Avis médical indispensable
• ATCD néoplasique ou infectieux → méfiance
• Ne pas manipuler
• Risque compression médullaire

Dorsalgies mécaniques aiguës

• Ostéopathie possible dans certains cas
• Dorsalgo
• Fracture tassement ostéoporotique

Fracture tassement ostéoporotique

• Chute de sa hauteur / effort / toux
• Absence fièvre / AEG
• FDR ostéoporose
• Douleur + saillie épineuse
• Rx :
• Déminéralisation
• Tassement cunéiforme
• Mur postérieur respecté ++
• Ostéodensitométrie :
• T-score < -2,5

Dorsalgie aiguë commune

• Douleur brutale mécanique
• Contracture musculaire
• Points douloureux
• Piège : lombago → pas d’imagerie
• Traitement :
• Repos
• Antalgiques
• AINS
• Myorelaxants
• Kiné / ostéo

Dorsalgies inflammatoires chroniques

• SPA
• Métastases / myélome
• Tumeur intrarachidienne :
• Méningiome
• Neurinome
• Spondylodiscite chronique :
• Tuberculose (Mal de Pott)

SPA

• Homme jeune (26 ans), HLA B27+
• Uvéite, psoriasis, urétrite, entérocolopathie
• Talalgies / enthésopathies
• Sciatalgie inflammatoire
• Oligoarthrite asymétrique
• Sacro-iléite I à IV
• Sensible aux AINS

Dorsalgies mécaniques chroniques

• Discarthrose
• Paget
• Ostéoporose
• Scheuermann
• Ostéomalacie
• Forestier
• Fonctionnelle (diagnostic d’élimination)

Dorsalgie discale

• 50 ans, obèse, port charges
• Douleurs posturales
• RX :
• Pincement discal
• Ostéophytose
• Scoliose / cyphose / dos plat
• Ostéopathie possible

Autres pathologies

Ostéoporose

• Asymptomatique sauf fracture

Paget

• Hypertrophie osseuse
• Douleurs
• Compression radiculaire

Forestier

• Hyperostose vertébrale
• Coulée ostéophytique

Scheuermann

• Adolescent / adulte jeune
• D8-D10
• Cyphose / dos plat
• Douleur à la percussion

Dorsalgies fonctionnelles

• Diagnostic d’élimination
• Examens normaux
• Terrain psychogène
• ATCD anxio-dépressifs
• Évolution rebelle
• Ostéopathie possible