Le secteur sanitaire

Historique de l’organisation hospitalière

• 1662 (Louis XIV) : création des Hôtels-Dieu pour accueillir et isoler les malades infectieux dans chaque cité
• Révolution française : nationalisation des hôpitaux après la confiscation des biens du clergé
• 1796 : municipalisation des hôpitaux
• 1893 : assistance médicale gratuite pour les malades et femmes en couches

Évolutions majeures

• 1941 (loi du 21 décembre) :
• reconnaissance de la mission de soins des hôpitaux
• autonomie des établissements
• création de commissions consultatives médicales
• 1958 (réforme Debré) :
• création des CHU
• statut de praticien hospitalier
• 1970 (loi du 31 décembre) :
• affirmation du service public hospitalier
• 2009 (loi HPST) :
• nouvelle gouvernance hospitalière
• remplacement du conseil d’administration par un conseil de surveillance
• création du directoire
• organisation en pôles d’activité

Types d’établissements de santé

Selon l’activité

• MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) : soins de courte durée
• SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) : soins post-opératoires et rééducation
• USLD : soins de longue durée pour personnes âgées dépendantes avec besoins médicaux importants
• Centres spécialisés :
• psychiatrie
• lutte contre le cancer

Types juridiques d’établissements

Privés commerciaux

• Sociétés commerciales (SA, SAS…)
• Existence d’actionnaires et conseil d’administration

Privés à but non lucratif

• Associations loi 1901
• Fondations, mutuelles
• ESPIC (établissements privés d’intérêt collectif)

Publics

• Personnes morales de droit public
• Missions de service public
• Budget : EPRD
• Financement :
• tarification à l’activité
• financements complémentaires (MIGAC, MERRI…)

Les établissements de santé publics (ES publics) représentent environ 61 % des lits et places en France.

On observe également des disparités régionales dans leur répartition :

• Forte présence des établissements publics dans l’Est de la France, ainsi que dans des départements comme l’Aveyron, l’Ardèche et la Lozère
• À l’inverse, les établissements privés sont davantage concentrés sur l’arc méditerranéen, en région parisienne et en Occitanie

Densité des lits d’hospitalisation

La densité de lits varie fortement selon les territoires :

• Mayotte : 14,5 lits / 10 000 habitants
• Limousin et Auvergne : 95 lits / 10 000 habitants (situation de sur-dotation)

Missions de l’hôpital public (Code de la santé publique – Art. L6111-1)

Missions traditionnelles

• Diagnostic, surveillance et traitement des malades, blessés et femmes enceintes
• Participation aux actions de santé publique
• Enseignement et recherche
• Prise en charge des soins aux détenus (dans certains établissements)

Missions spécifiques

• Sécurité sanitaire et prévention :
• centres anti-poison
• pharmacovigilance

Missions en situations particulières

• Réponse aux situations exceptionnelles (ex : plan blanc)
• Lutte contre les fléaux sociaux (ex : toxicomanie)
• Accès aux soins pour les populations précaires (PASS : Permanence d’accès aux soins de santé)
• Recherche médicale
• Organisation des dons et greffes d’organes

Les professionnels de santé libéraux

Champ des professions de santé (Code de la santé publique)

Les professionnels de santé sont répartis en plusieurs catégories :

• Professions médicales : médecins, sages-femmes, odontologistes
• Professions pharmaceutiques : pharmaciens, préparateurs en pharmacie
• Professions du soin : infirmiers (IDE), aides-soignants (AS)
• Professions médico-techniques : ambulanciers
• Professions de rééducation : kinésithérapeutes, diététiciens, orthoptistes
• Professions de l’appareillage : opticiens, audioprothésistes

Médecins généralistes

• Environ 102 485 médecins généralistes en 2016
• Âge moyen : 51,6 ans
• 44 % de femmes
• 67 % exercent en libéral
• Revenu annuel moyen : 82 000 €
• Stagnation du nombre depuis 1990
• Population médicale vieillissante

Infirmières (IDE)

• 1ère profession de santé en nombre d’effectifs
• Environ 638 200 infirmières
• Exercice majoritairement salarié (17 % en libéral)
• Population majoritairement féminine (87 %)
• Âge moyen : environ 41 ans
• Revenu annuel moyen : 47 700 € (2011)
• Effectifs en augmentation : +4,4 % depuis 2010

Le secteur médico-social

Définition et cadre

Le secteur médico-social regroupe les structures d’accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

Il est encadré par le Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF).

Loi du 2 janvier 2002

Elle réorganise l’offre médico-sociale et renforce les droits des personnes accompagnées :

• contrat de séjour
• projet d’accompagnement personnalisé

Prise en charge des personnes âgées

Selon le niveau d’autonomie

• Personnes âgées autonomes : domicile ou résidence autonomie
• SSIAD : soins infirmiers à domicile

Personnes dépendantes

• Accueil en EHPAD (à partir de 60 ans)
• Évaluation de la dépendance par la grille AGGIR :
• GIR 5-6 : autonome
• GIR 3-4 : dépendance modérée
• GIR 1-2 : forte dépendance

APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)

• Aide financière pour compenser la perte d’autonomie
• Dépend du classement AGGIR

Tarification des établissements (ternaire)

• Hébergement : vie quotidienne (repas, linge, administration)
• Dépendance : aide aux actes de la vie quotidienne
• Soins : prise en charge médicale (IDE, médecin coordonnateur, médicaments…)

Prise en charge des personnes en situation de handicap

Loi du 11 février 2005

Définit le handicap comme toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie sociale liée à une altération durable (sensorielle, mentale, cognitive, psychique, polyhandicap ou maladie invalidante).

Structures médico-sociales

Pour les mineurs

• IME : handicap mental
• ITEP : troubles psychiques / comportementaux
• SESSAD : accompagnement à domicile

Pour les adultes

• FAM : accompagnement handicap psychique
• Foyer de vie
• MAS : handicaps lourds (physiques, psychiques, polyhandicap)
• SAMSAH : accompagnement à domicile
• ESAT : travail adapté + accompagnement social

Les enjeux et tendances du système de santé

Enjeu principal de l’offre de soins

Le système de santé doit garantir :

• l’accessibilité géographique des soins
• l’accessibilité financière pour toute la population

Moyens utilisés

• Planification de l’offre de soins par les autorités sanitaires (ARS)
• Réduction des inégalités grâce à l’accès aux complémentaires santé

Développement de la prise en charge ambulatoire et à domicile

Le système de santé évolue vers moins d’hospitalisation complète et plus de soins hors hospitalisation.

Exemples

• 2018 :
• 99 % des séances de radiothérapie en ambulatoire
• 52 % des chimiothérapies en ambulatoire
• Développement de l’hospitalisation à domicile (HAD)

Évolution des lits

• 2003 → 2017 : baisse de 468 000 à 400 000 lits en hospitalisation complète
• Diminution dans presque tous les secteurs (sauf SSR en croissance privée)
• 2003 → 2013 : +13 000 places en hospitalisation partielle
• Effet de la T2A (tarification à l’activité)

Développement des coopérations

Groupements territoriaux

• GHT (Groupements Hospitaliers de Territoire) :
• projet médical commun
• établissements sanitaires obligatoires
• coopération possible avec le médico-social
• objectif : filières de soins de proximité

Autres coopérations

• GCS / GCSMS :
• achats groupés (médicaments, alimentation…)
• réduction des coûts
• Directions communes ou fusions d’établissements
• Mutualisation des fonctions administratives et logistiques

Coordination des parcours de santé

Concerne les situations complexes (médical + social).

Exemple : hospitalisation d’un aidant d’une personne dépendante

Acteurs impliqués

• médecins
• infirmiers
• assistants sociaux
• structures médico-sociales

Objectif

• éviter les ruptures de parcours
• améliorer la coordination entre acteurs

Plateforme Territoriale d’Appui (PTA)

Missions :

• orientation des professionnels
• appui aux parcours complexes
• soutien aux pratiques

Développement de la télémédecine

Facteurs :

• baisse de la démographie médicale dans certains territoires
• progrès technologiques (5G, logiciels de partage)

Objectifs

• limiter les déplacements des patients
• améliorer l’accès aux soins

Enjeux

• confidentialité des données
• sécurité des informations médicales