La santé publique

est une action collective concertée visant à :

• assainir le milieu ;
• lutter contre les maladies ;
• enseigner les règles d’hygiène personnelle ;
• organiser des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement préventif des maladies ;
• mettre en œuvre des mesures sociales garantissant à chacun un niveau de vie compatible avec le maintien de la santé.

Elle repose donc sur une action organisée de la société pour améliorer la santé globale des populations.

Relation médecine – santé publique

Depuis près de deux siècles, la santé des populations s’est améliorée avant même les grands progrès de la médecine.

On observe :

• augmentation de la taille ;
• augmentation de l’espérance de vie à la naissance ;
• période d’activité sexuelle plus précoce et plus longue ;
• meilleure résistance aux maladies infectieuses.

Cela montre que la santé publique a joué un rôle majeur indépendant de la médecine curative.

Idée essentielle (Sournia, 1982) : la santé publique dépasse largement la médecine de soins.

Éléments d’histoire de la santé publique

Antiquité romaine

Les patriciens ont mis en place des actions de santé publique :

• construction d’égouts ;
• aqueducs sur des centaines de kilomètres ;
• latrines et bains publics.

Objectif : améliorer les conditions de vie et d’hygiène.

Lutte contre la peste

• 1377 (Raguse) : interdiction d’accès aux personnes et marchandises suspectes → forme de quarantaine.
• 1894 : découverte de Yersinia pestis par Alexandre Yersin.
• 1720 (Marseille) : création d’un bureau de santé après la peste → ancêtre du ministère de la Santé.

2019

• Au Nigeria, plus de 46 millions de personnes pratiquent la défécation à l’air libre.
• En 2019, un décret présidentiel vise à supprimer cette pratique d’ici 2025.

Cela montre que :

• l’hygiène reste un enjeu majeur ;
• la santé publique concerne encore des problématiques très actuelles.

Santé publique et contexte d’un pays

La santé publique est liée à l’histoire et à l’économie d’un pays.

Elle dépend des moyens disponibles, notamment en lien avec :

• l’éducation ;
• la défense nationale ;
• l’équipement industriel et économique.

Conclusion : la santé publique évolue selon les priorités et les ressources d’un État.

Le Code de la santé publique (CSP)

La santé publique en France est encadrée par le Code de la santé publique.

Article L1411-1-1 :

• la politique de santé est définie dans le cadre d’une stratégie nationale de santé ;
• elle fixe des priorités pluriannuelles ;
• elle comprend des objectifs : de santé publique ; de protection sociale contre la maladie.

Elle inclut : un volet santé de l’enfant ; un volet défense.

La stratégie nationale de santé

est le cadre global de la politique de santé en France.

Elle est :

• définie par le Gouvernement ;
• fondée sur les analyses du Haut Conseil de la santé publique ;
• basée sur l’état de santé et les déterminants de santé ;
• inscrite dans un cadre économique et financier.

Objectifs :

• renforcer l’efficience du système de santé ;
• assurer l’accès aux soins pour tous ;
• garantir la soutenabilité financière ;
• accompagner la transformation du système de santé.

Les 4 axes de la stratégie nationale de santé

1. Promotion de la santé et prévention tout au long de la vie.
2. Réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.
3. Qualité, sécurité et pertinence des soins.
4. Innovation et place du citoyen dans le système de santé.

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)

est une instance d’expertise.

Missions :

• contribuer à la stratégie nationale de santé ;
• évaluer les politiques de santé ;
• apporter une expertise sur les risques sanitaires ;
• formuler des recommandations ;
• contribuer à la santé de l’enfant.

Il peut être saisi par les ministres et le Parlement.

Santé publique France

Agence nationale d’expertise scientifique.

Missions :

• surveillance sanitaire ;
• prévention ;
• intervention en santé publique.

Statut :

• établissement public administratif ;
• sous tutelle du ministère de la Santé.

Origine :

Fusion de : l’Institut de veille sanitaire (InVS) ; l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) ; l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) ; le groupement d’intérêt public Adalis (addiction, drogue, alcool info service).

Promotion de la santé

Objectif : créer un environnement favorable à la santé tout au long de la vie.

Elle repose sur :

• prévention précoce ;
• adaptation aux populations ;
• prise en compte de l’environnement et de l’individu.

Axes :

• grossesse et 1000 premiers jours ;
• enfants et jeunes ;
• adultes (25–65 ans) ;
• vieillissement et autonomie.

Outils de la santé publique

Plan de santé publique

• ensemble de dispositions ;
• fixe les priorités ;
• hiérarchise les actions.

Programme de santé publique

• ensemble cohérent d’actions ;
• objectifs précis.

Action de santé publique

• élément opérationnel ;
• mise en œuvre concrète.

Plans interministériels (violences faites aux femmes)

• engagement de l’État ;
• protection des victimes ;
• accompagnement et reconstruction.

5e plan (2017–2019) :

1. sécurisation des dispositifs ;
2. renforcement de l’action publique ;
3. lutte contre le sexisme.

Politique régionale de santé

La région met en œuvre les priorités nationales via le PRS.

PRS (ex : Nouvelle-Aquitaine 2018–2027) :

• COS : 10 ans ;
• SRS : 5 ans ;
• PRAPS : 5 ans.

Action communautaire pour la santé

Action collective des communautés visant à :

• renforcer la maîtrise des déterminants de santé ;
• améliorer la santé globale.

Définition d’une communauté

Un groupe de personnes :

• vivant souvent dans une zone géographique ;
• partageant culture, valeurs et normes ;
• ayant une identité sociale commune.

Une personne peut appartenir à plusieurs communautés (travail, géographie, loisirs…).

CONCLUSION GÉNÉRALE

La santé publique correspond à une organisation collective et politique de la santé, qui agit sur :

• la prévention ;
• l’environnement ;
• les comportements ;
• les politiques publiques ;
• et les inégalités sociales.

État de santé de la population

dépend de 4 grands champs :

• les caractéristiques individuelles ;
• les milieux de vie ;
• les systèmes ;
• le contexte global.

Il se décline en 3 dimensions :

• Santé globale : perception de la santé globale, bien-être, incapacité, inégalités de santé.
• Santé physique : maladies, traumatismes, morbidité, mortalité.
• Santé mentale et psychosociale : suicide, intégration sociale, adaptation sociale (abus, négligence, violence), développement de l’enfant.

Les caractéristiques individuelles

Elles comprennent 4 catégories :

• Caractéristiques biologiques et génétiques : âge, sexe, origine ethnique, prédispositions biologiques ou génétiques.
• Compétences personnelles et sociales : habiletés physiques, cognitives, affectives et sociales.
• Habitudes de vie et comportements : alimentation, activité physique, consommation de tabac, d’alcool et de drogues, pratiques sexuelles, comportements liés à la sécurité (travail, transports, loisirs).
• Caractéristiques socioéconomiques : scolarité, emploi ou non, type d’emploi, revenus.

Les milieux de vie

• Milieu familial : rôle central dans le développement physique, cognitif, affectif et social des enfants.
• Milieu de garde et milieu scolaire : influence déterminante sur la santé et le développement global.
• Milieu de travail : qualité de l’air, sécurité des équipements, contaminants, bruit, risques psychosociaux.

Les systèmes

• systèmes d’éducation et de services de garde de l’enfance ;
• systèmes de santé et de services sociaux ;
• aménagement du territoire ;
• soutien à l’emploi et à la solidarité sociale ;
• autres systèmes : sécurité publique, gestion de l’eau, santé animale, sécurité alimentaire.

Le contexte global

• contexte politique et législatif ;
• contexte économique ;
• contexte démographique ;
• contexte social et culturel ;
• contexte scientifique et technologique ;
• environnement naturel et écosystèmes.

Déclaration d’Adélaïde (2010)

Elle porte sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques.

Elle vise à engager les décideurs à tous les niveaux :

• local ;
• régional ;
• national ;
• international.

Elle montre que les objectifs sont plus faciles à atteindre si tous les secteurs intègrent la santé et le bien-être.

Elle met en avant un nouveau contrat social visant à :

• promouvoir le développement humain ;
• promouvoir le développement durable ;
• renforcer l’équité ;
• améliorer les résultats sanitaires.

Elle a contribué aux ODD (17 objectifs de développement durable) adoptés par l’ONU en 2015.

Indicateurs de l’OMS

En 2014, l’OMS a créé une liste de 100 indicateurs sanitaires de base.

Objectifs :

• harmoniser les exigences de notification ;
• aligner les besoins mondiaux et nationaux ;
• améliorer l’efficacité des données ;
• renforcer la qualité du suivi avec moins d’indicateurs mais plus pertinents.

Indicateurs et domaines

Chaque indicateur est rattaché à un domaine.

4 grands domaines :

• état de santé ;
• facteurs de risques ;
• couverture par les services ;
• systèmes de santé : prestation des services (qualité des soins) ; financement de la santé ; médicaments essentiels ; personnel de santé ; information sanitaire.

Indicateurs et sous-domaines

Chaque domaine est divisé en sous-domaines.

Domaine : état de santé

Sous-domaine : mortalité par âge et sexe

Indicateurs : espérance de vie à la naissance ; mortalité des adultes 15–60 ans ; mortalité des enfants < 5 ans ; mortalité infantile ; mortalité néonatale.

Indicateurs de l’OCDE

Les indicateurs de l’OCDE sont des outils de mesure et de comparaison internationale permettant d’évaluer :

• l’état de santé des populations ;
• les performances des systèmes de santé des pays membres.

Histoire de la promotion de la santé

évolue en plusieurs grandes périodes :

• 1800–1877 : période hygiéniste → prise en compte des déterminants environnementaux des maladies.
• 1878–1949 : révolution pasteurienne → déplacement de la santé publique vers la clinique.
• 1950–1977 : éducation pour la santé → transmission de connaissances en santé.
• 1978 : naissance de la nouvelle santé publique avec la promotion de la santé (PROMS) → évolution majeure de la vision de la santé.

Grandes étapes internationales

• 1978 : Alma-Ata
• 1986 : Ottawa
• 1988 : Adélaïde
• 1991 : Sundsvall
• 1997 : Jakarta
• 2000 : Mexico
• 2005 : Bangkok
• 2009 : Nairobi
• 2013 : Helsinki

Rapport Lalonde (1974)

est le premier document important montrant que l’état de santé ne dépend pas uniquement d’un agent pathogène, mais de l’interaction de plusieurs déterminants de santé.

Il identifie 4 déterminants :

• la biologie humaine ;
• l’environnement ;
• les habitudes de vie ;
• l’organisation des soins de santé.

Alma-Ata (1978)

La conférence d’Alma-Ata réaffirme que la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement l’absence de maladie.

Elle affirme que la santé est un droit fondamental de l’être humain et que les inégalités sociales de santé (ISS) sont inacceptables.

Black Report (1980)

montre que la position sociale est fortement liée à l’état de santé.

La position sociale dépend :

• de l’appartenance à certains groupes ;
• de l’accès aux ressources nécessaires pour atteindre ses objectifs.

Il met en évidence un lien fort entre inégalités sociales et santé.

Charte d’Ottawa (1986)

définit la promotion de la santé et propose 5 axes d’action :

• acquisition des aptitudes individuelles ;
• élaboration de politiques publiques saines ;
• réorientation des services de santé ;
• renforcement de l’action communautaire ;
• création de milieux favorables.

Salutogénèse

est un guide pour promouvoir la santé.

Moyens en promotion de la santé (Ottawa)

Ils reprennent les 5 stratégies :

• acquisition des aptitudes individuelles ;
• politiques publiques saines ;
• réorientation des services de santé ;
• action communautaire ;
• milieux favorables.

Empowerment

correspond à la capacité d’un individu à prendre des décisions et exercer un contrôle sur sa vie personnelle.

Aussi appelé :

• capacitation ;
• développement du pouvoir d’agir ;
• autonomisation ;
• responsabilisation ;
• émancipation ;
• pouvoir-faire.

Éducation en santé

signifie « conduire hors, accompagner, guider ».

Elle regroupe les moyens permettant d’aider les personnes à adopter des comportements favorables à la santé.

Elle repose sur des situations d’apprentissage visant à :

• améliorer les connaissances ;
• développer les aptitudes à la vie ;
• favoriser la santé individuelle et collective.

Elle vise aussi à :

• stimuler la motivation ;
• renforcer les qualifications ;
• développer la confiance et l’auto-efficacité ;
• permettre d’agir pour améliorer sa santé.

Santé dans toutes les politiques

La santé relève du ministère de la Santé, mais elle dépend de toutes les politiques publiques.

Elle implique donc tous les ministères.

Le décret de la SNS est signé par 20 ministres (écologie, intérieur, agriculture, éducation nationale, travail, culture, économie, etc.).

Conclusion : la santé est une responsabilité interministérielle et globale.

Prévention

vise à améliorer l’état de santé en :

• évitant l’apparition des maladies ou accidents ;
• évitant leur aggravation ;
• favorisant les comportements réduisant les risques.

Loi de modernisation / Stratégie nationale de santé

La SNS fixe le cadre de la politique de santé avec 4 axes :

• prévention et promotion de la santé tout au long de la vie ;
• lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé ;
• qualité et pertinence des soins ;
• innovation numérique.

Réorientation des services de santé

Elle implique un changement de logique du système de soins :

• les soins techniques sont nécessaires mais insuffisants ;
• prise en compte globale des déterminants de santé ;
• décloisonnement entre curatif et préventif.

Renforcement de l’action communautaire

La santé nécessite une participation active de la communauté :

• fixation des priorités ;
• prise de décision ;
• élaboration des stratégies de planification.

Création de milieux favorables

Elle repose sur :

• la conservation des ressources naturelles ;
• le soutien du milieu physique et social.

Les milieux doivent soutenir les individus dans leurs changements de comportements.

Classification OMS de la prévention

La prévention est organisée selon le stade de la maladie :

• Prévention primordiale : population saine → éliminer les facteurs de risque connus.
• Prévention primaire : population saine → réduire l’incidence des maladies.
• Prévention secondaire : population malade asymptomatique → dépistage + traitement précoce pour réduire la prévalence.
• Prévention tertiaire : population malade symptomatique → limiter l’évolution de la maladie.
• Prévention quaternaire : stade avancé → accompagnement de l’invalidité et de la fin de vie (soins palliatifs), sans objectif d’amélioration de la santé.

Dépistage

consiste à identifier une anomalie avec un test fiable et acceptable, afin de permettre un diagnostic et une prise en charge précoce.

Il concerne des personnes à risque de maladies :

• fréquentes et graves ;
• dont l’histoire naturelle est connue.

Types de dépistage :

• Ciblé sur la pathologie : ex. phénylcétonurie à la naissance.
• Généraliste : ex. facteurs de risque cardiovasculaires.
• Obligatoire : ex. dons de sang.
• Systématiquement proposé : ex. VIH pendant la grossesse.

Traumatismes et Accidents de la Vie Courante (AcVC)

représentent un enjeu majeur de santé publique :

• environ 40 000 décès/an en France, dont la moitié liés aux AcVC.

Définition : Traumatismes non intentionnels, hors :

• accidents de la circulation ;
• accidents du travail.

Ils regroupent :

• accidents domestiques ;
• accidents extérieurs ;
• accidents scolaires ;
• accidents de sport ;
• accidents de vacances et loisirs.

Surveillance :

• EPAC (Enquête Permanente sur les Accidents de la Vie Courante).

Violences faites aux femmes

En France, une femme est tuée par son conjoint ou ex-conjoint environ tous les deux jours.

Actions principales : Grenelle 2019.

Prise en charge :

• éducation à la non-violence et égalité ;
• 3919 (sortir du silence) ;
• mise à l’abri des victimes ;
• accueil irréprochable ;
• protection dès le dépôt de plainte ;
• prise en charge médico-sociale ;
• prise en compte des enfants ;
• suivi des auteurs.

IST (Infections Sexuellement Transmissibles)

Prévention basée sur le dépistage + préservatif systématique.

Stratégies :

• marketing social adapté (grand public, jeunes, HSH, migrants) ;
• prévention diversifiée : PrEP ; TPE ; TasP ; dépistage rapide.

Limites classification OMS

• basée sur la maladie et non la santé ;
• difficile de classer certaines actions (ex : ceinture de sécurité) ;
• pensée pour maladies aiguës → peu adaptée aux maladies chroniques.

Nouvelle classification (Gordon & San Marco)

Basée sur la population cible :

• Prévention universelle : tous → ex PNNS.
• Prévention sélective : sujets à risque → vaccins, ceinture.
• Prévention ciblée : personnes malades → ETP.

Supprime la séparation soin/prévention.

Éducation en santé

Éduquer = accompagner / guider.

Objectifs :

• aider à adopter des comportements favorables à la santé ;
• améliorer connaissances ;
• développer aptitudes à la vie ;
• renforcer motivation, confiance, auto-efficacité.

Messages de prévention

À éviter :

• peur ;
• dégoût ;
• autorité/coercition.

À privilégier :

• messages clairs ;
• identité collective ;
• solidarité ;
• normes sociales ;
• empowerment ;
• participation de la population.

Économie comportementale

Les individus ne sont pas totalement rationnels → biais cognitifs.

Le Nudge :

• orienter les choix sans imposer ;
• paternalisme libertaire ;
• liberté conservée mais environnement influencé.

Éducation en santé : valeurs

• autonomie ;
• partage des savoirs ;
• liberté de choix ;
• respect ;
• développement des compétences ;
• accompagnement dans la durée.

Autonomie du patient

Dépend de :

• littératie en santé ;
• empowerment (capacité d’agir) ;
• liberté de choix.

L’autonomie doit être accompagnée, pas imposée.

Moyens de l’éducation en santé

• information + apprentissage (centré sur la personne) ;
• motivation ;
• représentations et sens ;
• modèles de changement ;
• compétences psychosociales ;
• relation éducative soignant/soigné.

Stades de changement (Prochaska)

• pré-contemplation / contemplation ;
• préparation ;
• action ;
• maintien ;
• rechute.

Compétences psychosociales

Capacité à gérer les situations de la vie quotidienne.

Inclut :

• conscience de soi ;
• empathie ;
• gestion du stress ;
• gestion des émotions ;
• pensée créative ;
• pensée critique ;
• communication efficace ;
• relations interpersonnelles ;
• résolution de problèmes ;
• prise de décision.

Maladie chronique

Impact global :

• psychologique (diagnostic, émotions) ;
• professionnel (fatigue, incapacité) ;
• familial (désorganisation) ;
• social (isolement) ;
• économique (stress financier) ;
• quotidien (tâches difficiles).

Relation éducative

Relation soignant/soigné ou éducateur/apprenant.

Permet : accompagnement ; compréhension ; et surtout changement de comportement.